第一節　中性粒細胞結果異常

正常人外周血白細胞總數為（3.5~9.5）×109/L，成人白細胞超過10.0×109/L為白細胞增多，中性粒細胞超過7.0×109/L，為中性粒細胞增多，臨床上以粒細胞增多最為常見。粒細胞起源于骨髓造血干細胞，在骨髓多種造血生長因子的調控下，經歷原始粒細胞、早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞、桿狀核粒細胞和分葉核粒細胞階段而發育成熟，并釋放到外周血液。根據細胞動力學的原理，目前將粒細胞分化、發育和成熟劃分為干細胞池、分裂池、成熟池、貯存池、循環池和邊緣池。中性晚幼粒細胞階段開始，細胞失去有絲分裂能力，進入骨髓貯存池，貯存池的桿狀核及分葉核粒細胞僅有1/20釋放入外周血液，保存下來的細胞可以不斷補充損耗及應急需要。釋放入血液的粒細胞只有約50%運行于血液循環，構成循環池，另50%則附著于血管內壁而形成邊緣池，臨床上普遍應用的白細胞計數，實際上是循環池的粒細胞數量。正常情況下，邊緣池及循環池之間保持著動態平衡，任何生理性或病理性因素，都可以打破這種平衡，反映在白細胞計數，則是計數值的大幅度波動。

多種因素可以引起中性粒細胞增多，如感染、物理和情緒刺激、炎癥及組織壞死、腫瘤、代謝和內分泌紊亂、中毒和變態過敏反應、急性失血和溶血、血液病、其他如手術術后等，因此，確定中性粒細胞增多后，可依據相關實驗室檢查尋找原因。

成人白細胞低于4.0×109/L稱白細胞減少（leukopenia），中性粒細胞絕對值成人低于2.0×109/L，兒童低于1.5×109/L者稱為中性粒細胞減少（neutropenia），是一組由各種原因引起的白細胞持續低于參考值的綜合征。如果外周血白細胞低于2.0×109/L，中性粒細胞絕對值嚴重減少，低于0.5×109/L或消失，稱粒細胞缺乏（agranulocytosis）。當有嚴重的中性粒細胞減少時，會發生反復感染征象：如咽喉、口腔的感染，口腔潰瘍、敗血癥等。粒細胞缺乏易發生嚴重感染，起病急驟，畏寒高熱，乏力不適，肺、泌尿系、口咽部和皮膚是最常見感染部位。

一、實驗室檢查路徑

實驗室分析路徑見圖2-3和圖2-4。

二、相關實驗

相關實驗主要包括：血細胞分析、血細胞形態觀察及白細胞分類計數、中性粒細胞堿性磷酸酶、骨髓涂片檢查、基因檢測、流式細胞免疫分型和遺傳學染色體檢查等。根據具體病例和診斷需求，選擇或逐步進行。

1.血細胞分析

包括多項參數數據，由血細胞分析儀得到，與白細胞相關的參數主要有白細胞計數，白細胞五項分類計數，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞。分類計數一般有百分率和絕對值兩種表示。

2.血涂片形態觀察及分類計數

外周血液經涂片制備、染色后，由于不同細胞其不同成分對酸性和堿性染料結合的程度不一，呈現出各自特有的形態特點。除了白細胞的形態觀察，還需觀察紅細胞、血小板形態。

對白細胞的形態觀察，主要是觀察細胞毒性變化、棒狀小體、核象變化、核異常、是否出現原始幼稚細胞等。異常形態包括：毒性變化（大小不均、中毒顆粒、空泡形態、杜勒小體、退行性變）；棒狀小體是指白細胞胞質內出現的紫紅色細桿狀物質，1個或數個，長1~6μm；核象標志著中性粒細胞從新生細胞至衰老細胞的發育階段；核異常指是否出現巨多分葉、巨桿狀、雙核和環桿狀核等。

對紅細胞形態觀察，主要是觀察紅細胞的大小、形狀、色素量、內含物特征等。異常形態包括：大小不一（小紅細胞、大紅細胞、巨紅細胞）；血紅蛋白量改變（正色素、低色素、高色素、多色性、著色不一）；形狀改變（球形、橢圓形、卵圓形、靶形、口形、淚滴形、棘形、鐮形、緡錢狀等）；異常結構［嗜堿性點彩、豪焦小體、帕彭海姆小體（又稱含鐵小體）、卡波環等］。

對血小板的形態觀察，主要有血小板的大小、形狀、分布、顆粒、聚集狀態等。異常形態包括小血小板、大血小板、巨大血小板、畸形血小板（逗點形、畸形等）、聚集狀血小板等。

血細胞在涂片上的分布并非完全均勻，通常情況是單核細胞和多分葉粒細胞易分布在涂片的側面和邊緣；體積較大的原始細胞、腫瘤細胞易分布在涂片尾部；聚集的PLT易分布在側緣或尾部區域。

3.細胞化學染色

以細胞形態學為基礎，結合運用化學反應原理對血細胞內的各種化學物質進行定性、定位、半定量分析的方法。與粒細胞增高有關的實驗有中性粒細胞堿性磷酸酶染色。

4.骨髓細胞形態檢查

包括骨髓病理活檢和骨髓涂片細胞形態檢查。骨髓活檢主要依賴組織病理學技術完成檢測，是判斷骨髓增生程度的最佳方法。骨髓涂片細胞形態檢查，是將經瑞氏染色的骨髓片置顯微鏡下觀察，如果取材良好，其骨髓顆粒的增生程度接近骨髓活檢。判斷增生程度分為5級：增生極度活躍（有核細胞顯著增多）；增生明顯活躍（有核細胞量增多）；增生活躍（有核細胞中等量）；增生減低（有核細胞減少）；增生極度減低（有核細胞顯著減少）。根據細胞發育特點和形態特征，在顯微鏡下識別并分類有核細胞，得到各系細胞比例，計算粒紅比值，并觀察細胞形態是否有異常。

5.遺傳學檢查

采用常規染色體核型分析及熒光原位雜交（FISH）技術檢測克隆性染色體異常。骨髓標本在含小牛血清的培養液中于37℃培養一定時間后，加入秋水仙素“阻留”中期細胞，經染色后觀察染色體的數目、結構和形態。

6.基因檢測

基因存在于染色體上，其基本結構是DNA的雙螺旋結構，是涉及某種蛋白質或酶的遺傳上的基本功能單位。通過快速、敏感的PCR技術對融合基因進行定性或定量檢測，通過DNA測序技術檢測特定基因突變。

7.細胞免疫分型

以流式細胞儀（flow cytometry，FCM）為工具，在單細胞水平上對大量細胞進行高速、靈敏、準確、多參數的定量分析。流式細胞儀運用光散射和熒光之基本原理觀察各種細胞群和/或異常細胞群的分布特點，并專門分析每群細胞，包括細胞膜、細胞內各種抗原、受體、酶等成分的表達水平，從而判斷其細胞系列、分化程度等。外周血或骨髓的流式細胞免疫表型分析是判斷血細胞克隆性增生及分化程度的有效輔助診斷方法。

三、結果判斷與分析

（一）首選實驗

1.血細胞分析

白細胞計數可以確定白細胞是否增高或減低，增高或減低的程度。根據血細胞分析儀檢測過程對計數和形態學異常等的報警信息，結合實驗室制定的相應復檢規則，對篩查出的重點標本進行顯微鏡細胞形態學觀察和分類計數。

白細胞計數可以確定白細胞是否增高或減低、增高或減低的程度，以及細胞類型構成狀況。在某些情況下，儀器除了顯示白細胞分類計數結果，還會提供發現幼稚粒細胞或原始細胞等信息的報警。根據這些對細胞計數或形態學異常的報警信息，實驗室可制定相應的復檢規則，對血細胞形態學觀察及分類計數進行驗證和審核。經復檢規則篩查出來的標本，需進行嚴格的顯微鏡鏡檢觀察和分類計數。由于白細胞數的生理性變化和波動較大，提倡多次血象檢查反復確定。同時除白細胞結果外，還要注意紅細胞、血小板的數量及各項血細胞參數是否有異常改變。強調重視進行血涂片鏡檢的白細胞分類計數和對白細胞及其他血細胞的形態變化觀察。

2.白細胞形態觀察

通過觀察中性粒細胞的形態，直接了解白細胞形態變化。大小不均是指細胞體積大小相差懸殊，常見于病程較長的化膿性感染。中毒顆粒是指中性粒細胞胞質中出現比正常顆粒粗大、大小不等、分布不均的紫黑色顆粒。含中毒顆粒的中性粒細胞越多，表示感染、中毒情況越嚴重?？张菔羌毎l生脂肪變性或顆粒丟失的結果，常見于嚴重感染、敗血癥等。杜勒（Dohle）小體是指在中性粒細胞胞質邊緣呈圓形、梨形或云霧狀的藍色斑塊，常見于嚴重感染。退行性變是指細胞發生胞體腫大、結構模糊、邊緣不清、核固縮、核溶解現象，常見于衰老或病變細胞。多分葉是指中性粒細胞核分5~9葉或更多，巨多分葉是指細胞體積巨大且分葉數量增多，常與細胞核發育異常相關，多見于巨幼細胞貧血、使用抗代謝藥物和惡性血液疾病。Pelger-Huet畸形是指成熟中性粒細胞胞核呈桿狀、腎形、眼鏡形、啞鈴形等，常表示核分葉能力減低，見于家族性粒細胞異常，也可繼發于嚴重感染的核分葉能力減退。Auer小體是指白細胞胞質內出現的紅色細桿狀物質，可1條、多條或成捆存在，主要見于急性髓系白血病。

（二）次選實驗

1.細胞化學染色

中性粒細胞堿性磷酸酶（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）主要存在于中性成熟粒細胞（包括中性桿狀核和分葉核粒細胞）中，不同疾病其NAP活性有變化。標本選用上，一般使用骨髓涂片，但如果白細胞總數高，也可選用外周血涂片。參考范圍為：陽性率 < 40%，積分值30~130分。NAP積分增加，常見于細菌性感染、類白血病反應、再生障礙性貧血、某些增殖性疾病等。NAP積分減低，主要見于慢性粒細胞白血病（CML）慢性期、陣發性睡眠性血紅蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征等。因此，NAP對區分類白血病反應和CML非常重要。

2.骨髓細胞形態檢查

通過觀察骨髓涂片，了解包括粒細胞、紅細胞、巨核細胞、淋巴細胞、漿細胞、單核細胞系統的增生程度，了解各階段細胞比例及細胞形態，了解有無原始細胞增高或異常細胞出現。

3.染色體檢查

中性粒細胞增多無特征性遺傳學異常，當出現Ph’染色體時，應首先考慮慢性粒細胞白血病。

4.基因檢查

中性粒細胞增多無特征性基因異常，當出現BCR-ABL1融合基因陽性時，或JAK2、CARL、MPL等基因突變時，應首先考慮骨髓增殖性腫瘤。

5.細胞免疫分型

常用的粒系發育相關抗體有：CD11b、CD13、CD15、CD16、CD33等，區分細胞發育階段和成熟度，以此鑒別骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增殖性腫瘤（MPN）等。

（三）中性粒細胞增多或減少的臨床意義與評價

1.中性粒細胞增多

源于血液系統的中性粒細胞增多，最多見于慢性粒細胞白血病（CML），其他有骨髓增生性腫瘤（MPN）、中性粒細胞白血病和鐮狀細胞性貧血等，詳見第三章血液系統惡性腫瘤相關章節。繼發性因素包括感染、炎癥、吸煙、身心壓力、無脾和藥物等，常見的藥物包括皮質類固醇、鋰和外源性生長因子，如粒細胞集落刺激因子。某些重度中性粒細胞增多（通常伴有輕度貧血）可能與粒細胞集落刺激因子分泌和腫瘤（例如支氣管癌）有關，但較罕見。中性粒細胞增多疾病與評價，見表2-1。

2.中性粒細胞減少

中性粒細胞減少依據減少程度可分為輕度（中性粒細胞絕對值1~2.0×109/L）、中度［中性粒細胞絕對值（0.5~1.0）×109/L］和重度（中性粒細胞絕對值 < 0.5×109/L）。對于中性粒細胞減少病例，首先應收集詳細的病史資料，全面查體，對以往實驗室檢驗結果進行動態分析，找出線索再逐步明確診斷。重點關注中性粒細胞減少的程度、發病的急性程度和有無伴隨癥狀。一般情況下，無癥狀患者可表現為輕度中性粒細胞減少，其他各系正常，而中度、重度粒細胞減少會增加感染風險，并提示可能存在潛在的病理改變。特殊病例除外，如慢性特發性中性粒細胞減少患者，其外周血中性粒細胞接近為零，但并沒有癥狀或感染風險增加。

急性程度有助于判斷因中性粒細胞減少帶來的風險。對于急性發作的中性粒細胞減少，了解近期發生的感染和近期服用藥物是判斷粒細胞減少原因的重要線索。如果是藥物因素所致，應立即停藥，可立即換用同屬但化學結構不同的藥物。某些疾病，如先天性粒細胞減少癥、慢性特發性中性粒細胞減少、感染（特別是肝炎、HIV感染及自身免疫性疾?。?，可引起慢性粒細胞減少。

造血系統腫瘤也可發生急性或者慢性粒細胞減少，同時常伴有其他系血細胞的減少、淋巴結腫大、發熱、器官腫大或無癥狀體重減輕的癥狀，詳見第三章血液系統惡性腫瘤相關章節。

中性粒細胞減少疾病與評價，見表2-2。