第一章　神經(jīng)外科發(fā)展簡(jiǎn)史

第一節(jié)　古代神經(jīng)外科發(fā)展簡(jiǎn)史

神經(jīng)外科是一門最年輕的醫(yī)學(xué)學(xué)科之一，其真正發(fā)展的歷史也就一百多年。但是，神經(jīng)外科的標(biāo)志性手術(shù)——顱骨環(huán)鉆術(shù)卻出現(xiàn)在Neolithic時(shí)期（新石器時(shí)代，以使用磨制石器為標(biāo)志的人類物質(zhì)文化發(fā)展階段，距今5000～10000年）。根據(jù)歷史時(shí)間推算，古代神經(jīng)外科發(fā)展經(jīng)歷了史前新石器時(shí)代（公元前5000—前3000）、古埃及時(shí)代（公元前3000—前500）、古希臘時(shí)代（公元前500—公元500）、中世紀(jì)時(shí)代（公元500—公元1500）四個(gè)時(shí)期。

一、史前新石器時(shí)代

由于在新石器時(shí)代沒有文獻(xiàn)記載，顱骨鉆孔手術(shù)的目的仍不清楚。在這個(gè)時(shí)期，地球上尚無人類社會(huì)，僅有散在分布的人類部落，還談不上醫(yī)學(xué)，可能只是出于對(duì)神靈的崇拜、迷信。因此，對(duì)這種顱骨鉆孔的意義，最古老的傳說可能是一種宗教儀式：即為了靈魂超脫！傳說，史前部落的人認(rèn)為顱骨限制了人類大腦與神靈的交流，為尋求與神靈溝通的途徑，在顱骨上開鑿打孔。這種顱骨鉆孔術(shù)被認(rèn)為是最古老的神經(jīng)外科手術(shù)，目前在非洲的某些部落仍然存在。

現(xiàn)有考古學(xué)證據(jù)表明，顱骨環(huán)鉆術(shù)作為人類歷史上第一個(gè)神經(jīng)外科手術(shù)，最早可以追溯到公元前10000年。早在10000多年前人類就能進(jìn)行顱骨環(huán)鉆術(shù)實(shí)在是一個(gè)奇跡！但更讓人驚奇的是手術(shù)后居然有很多受術(shù)者能夠存活。現(xiàn)已證實(shí)鉆孔的顱骨有骨緣愈合和不能移動(dòng)的顱骨片，說明當(dāng)時(shí)受術(shù)者手術(shù)后存活。Julio（胡里奧）對(duì)400個(gè)秘魯出土的實(shí)施過環(huán)鉆術(shù)的顱骨研究發(fā)現(xiàn)，250個(gè)顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據(jù)，超過50%的受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。在活人頭上進(jìn)行顱骨環(huán)鉆術(shù)操作或許是一種治療手段，推測(cè)可能是由于受術(shù)者發(fā)生頭痛或精神變化等已達(dá)到難以忍受的程度，才不得不采用這種治療方法。

中國(guó)大汶口文化遺址也考古發(fā)現(xiàn)了5000年前的顱骨鉆孔化石。在法國(guó)考古發(fā)現(xiàn)新石器時(shí)代的個(gè)別顱骨上有生前鉆孔的佐證，即在顱孔周圍出現(xiàn)骨質(zhì)增生。此后，在墨西哥、玻利維亞、赤道非洲、英國(guó)、德國(guó)、瑞士、瑞典均有散在考古發(fā)現(xiàn)類似情況，特別是在秘魯發(fā)現(xiàn)了印卡文化時(shí)期的大量鉆孔頭顱。印卡人改進(jìn)了顱骨鉆孔的技術(shù)，采用一種稱為“Tumi”的青銅刀或一種黑曜巖石片，將顱骨逐步刮薄。有些顱骨上可見到圓形鉆孔，有些則似乎有用鉆頭鉆的。印卡人所做的開顱術(shù)，似乎用于顱腦外傷、精神障礙、頭痛、癲癇或用于驅(qū)魔等。最早發(fā)現(xiàn)的環(huán)鉆顱骨標(biāo)本是在美國(guó)秘魯人海岸南部的墓穴里，考古專家認(rèn)為該環(huán)鉆的顱骨標(biāo)本是大約公元前500年以前的顱骨。從墓穴發(fā)現(xiàn)的工具推斷，環(huán)鉆以木制的把手固定黑曜巖，形似三角刀。黑曜巖制成長(zhǎng)片狀，末端呈尖形，可能是迅速旋轉(zhuǎn)把柄鉆孔用的，所鉆之孔形成一個(gè)環(huán)形，用來切割中間大骨片。在Walker（沃克）主編的《神經(jīng)外科的歷史》一書的序言中提到，曾搜集到巴爾干半島、印度、北非、太平洋島嶼上有過一些治療性顱骨鉆孔的佐證，而且鉆孔技術(shù)日益改進(jìn)。

二、古埃及時(shí)代

古埃及文明進(jìn)步的標(biāo)志之一就是醫(yī)學(xué)，古埃及的醫(yī)學(xué)并不是像原始部落的巫師混合著魔法、植物治療及邪惡的宗教信仰。

古埃及時(shí)期的Imhotep（伊姆霍特普，公元前2600）是埃及第三王朝的宰相，據(jù)說是他設(shè)計(jì)建造了Djoser（左塞爾）的階梯式金字塔，同時(shí)，他也設(shè)計(jì)了祭祀用的禮儀，他還開創(chuàng)了將死者內(nèi)臟掏出后再制作木乃伊的先河。他是祭祀、作家、醫(yī)生、天文家及建筑家。因此，他被稱為埃及醫(yī)圣。

木乃伊的制作，除了心臟以外，其他器官都會(huì)被取出，大腦是從鼻孔拿出來的，是用一種黑曜石做成的鉤子和錐子作為工具，先從尸體的鼻孔插入錐子，一直插到大腦并將它搗碎，再拿鉤子鉤出來。Imhotep的經(jīng)鼻取腦的技術(shù)即是現(xiàn)代經(jīng)鼻蝶手術(shù)的雛形。

有著4000年歷史的書寫在紙草上的古埃及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)——Edwin Smith Papyrus（《愛德文·史密斯卷軸》）是迄今為止人類史上第一部醫(yī)學(xué)著作，也是人類保存時(shí)間最長(zhǎng)的醫(yī)書。這部最古老的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)寫在莎草紙上，約抄寫于公元前1700年，是一位不知名的古埃及醫(yī)生的作品。這部古醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載了公元前3000年的48例頭、頸、脊柱損傷病例。文獻(xiàn)中不僅史上第一次提到“腦”這個(gè)器官，而且還提及腦膜、脊髓及腦脊液等，并記載了降低顱內(nèi)壓的開顱手術(shù)，還講述了最古老的治愈腦外傷的辦法。這也是最古老的神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。

這部古文獻(xiàn)中還記載著在患者的傷口表面，涂上由蜂蜜和柳樹皮（蜂蜜是一種天然的殺菌材料，柳樹皮含阿司匹林）調(diào)和在一起的混合物，可以加快傷口的愈合過程。還記載著古埃及人將一些腐敗的面包屑涂在傷口上也可使傷口快速愈合，后來的抗生素青霉素似乎就是在這個(gè)原理上得以發(fā)明的。

制作木乃伊的整個(gè)過程也讓古埃及人對(duì)大腦解剖有了初步認(rèn)識(shí)。這部醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中清楚地記載著如果傷及一側(cè)大腦，那么與之相對(duì)的那一側(cè)身體將會(huì)出現(xiàn)癱瘓，還建議醫(yī)生可以將手指伸入受傷的人的頭部以感受頭骨的破壞程度和大腦的受損程度。

三、古希臘時(shí)代

Hippocrates（希波克拉底，公元前460—前377）（圖1-1-1）生活在古希臘文明最輝煌的時(shí)期，對(duì)包括環(huán)鉆術(shù)在內(nèi)的人類醫(yī)學(xué)起到了革命性推動(dòng)作用，被西方譽(yù)為“醫(yī)學(xué)之父”，是西方醫(yī)學(xué)的奠基人。

古希臘醫(yī)學(xué)受到宗教迷信的禁錮，巫師們只會(huì)用念咒文、施魔法、進(jìn)行祈禱的辦法為人治病。Hippocrates是第一個(gè)將醫(yī)學(xué)和神學(xué)、巫術(shù)區(qū)分開的人，他一生中寫下了大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，后人將他的這些文獻(xiàn)收集整理成為一部醫(yī)學(xué)巨著——《Hippocrates文集》，其中《希波克拉底誓言》（Hippocratic Oath）是當(dāng)時(shí)希波克拉底警誡人類的古希臘職業(yè)道德的圣典，迄今仍是現(xiàn)代醫(yī)生的必修課。

Hippocrates對(duì)人類神經(jīng)外科發(fā)展的貢獻(xiàn)是他于公元前400年前后寫成的《頭外傷》一書，書中第一次將頭外傷分為6類，即線形骨折、顱骨挫傷、凹陷性骨折、凹痕骨折、遠(yuǎn)處骨折和顱縫處損傷。書中詳細(xì)描述了頭顱損傷和裂縫等病例，提出了施行手術(shù)的方法。他提倡對(duì)頭外傷使用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療，用環(huán)鉆術(shù)處理顱縫處骨折時(shí)要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，并認(rèn)為顱縫處損傷預(yù)后較差。

Hippocrates時(shí)代的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械主要有4種——普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質(zhì)的活動(dòng)度，骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個(gè)時(shí)代環(huán)鉆術(shù)與新石器時(shí)代末期相比，手術(shù)技術(shù)已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。Hippocrates還提倡鉆孔時(shí)要不時(shí)地用水降溫。

Hippocrates對(duì)神經(jīng)外科頭外傷的認(rèn)識(shí)從顱骨深入到了硬腦膜和腦組織，并認(rèn)為硬腦膜是保護(hù)大腦的重要組織屏障。他不僅最早應(yīng)用環(huán)鉆術(shù)治療顱腦外傷，而且對(duì)癲癇、先天性脊髓畸形伴肺結(jié)核脊髓減壓的效果、減輕脊柱脫位的方法、持續(xù)性和暫時(shí)性面癱、復(fù)合性頭痛、視力障礙、嘔吐、坐骨神經(jīng)痛、失語、瞳孔不等大和昏迷等也進(jìn)行了論述。Hippocrates提出了“癲癇”這個(gè)病名，并指出是大腦出了問題，并不是什么“神”病，他的癲癇病因被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是正確的，癲癇這個(gè)病名，也一直沿用至今。他還發(fā)現(xiàn)人在40～60歲最容易發(fā)生腦卒中，這也與現(xiàn)在的觀點(diǎn)一致。

他還仔細(xì)觀察了不同腦功能失調(diào)伴隨的不同體征，如失語、昏迷、呼吸不規(guī)則和心律失常、摸索動(dòng)作、瞳孔不等大、眼肌麻痹等。他認(rèn)識(shí)到頭的一側(cè)受打擊伴隨對(duì)側(cè)肢體的抽動(dòng)或癱瘓，認(rèn)識(shí)到頭外傷引起硬腦膜裂傷的患者預(yù)后差。他的這些觀察曾作為一種理論，指導(dǎo)外科醫(yī)生工作長(zhǎng)達(dá)2000多年。

克拉迪亞斯·蓋倫（Claudius Galen，129—199）（圖1-1-2）是希臘人，出生在古羅馬鼎盛時(shí)代的安東尼王朝。

這位著名古羅馬的希臘醫(yī)生是人類醫(yī)學(xué)史上的另一個(gè)里程碑式人物，是古羅馬時(shí)期最著名、最有影響的醫(yī)學(xué)家，他被認(rèn)為是僅次于Hippocrates的第二個(gè)醫(yī)學(xué)權(quán)威。他一生撰寫了超過500部醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。他不僅是一名著名的醫(yī)學(xué)家，也是著名的解剖學(xué)家。他首次描述了胼胝體、腦室、中腦導(dǎo)水管、穹窿、頂蓋、松果體、垂體和腦神經(jīng)，還發(fā)現(xiàn)了周圍神經(jīng)與脊髓的關(guān)系、神經(jīng)和肌肉活動(dòng)的關(guān)系及部分腦神經(jīng)的功能。他不僅對(duì)大腦、腦神經(jīng)、脊髓、腦積水和顱腦外傷進(jìn)行了研究，還對(duì)大腦的血管系統(tǒng)進(jìn)行了詳細(xì)闡述。因此，大腦大靜脈以他的名字命名為Galen靜脈。

四、中世紀(jì)時(shí)代

在中世紀(jì)歐亞大陸的幾次大規(guī)模戰(zhàn)爭(zhēng)中，頭部外傷及其高死亡率促進(jìn)了神經(jīng)外科的發(fā)展。

Paul（保羅，625—690）（圖1-1-3）是古羅馬拜占庭時(shí)代的醫(yī)生，是希波克拉底的信徒。他最早研究小兒神經(jīng)內(nèi)科并創(chuàng)立了脊髓神經(jīng)外科。

他寫了7卷519章“醫(yī)學(xué)大百科全書”，包羅了當(dāng)時(shí)所有的古希臘醫(yī)學(xué)知識(shí)，該書流傳數(shù)百年，直接影響了后來西醫(yī)的發(fā)展。因此，他被譽(yù)為“早期醫(yī)書之父”。他不僅繼承了古希臘的醫(yī)學(xué)，同時(shí)也接觸和學(xué)習(xí)了當(dāng)時(shí)已經(jīng)很發(fā)達(dá)的阿拉伯醫(yī)學(xué)，搭起古希臘醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化入阿拉伯醫(yī)學(xué)的橋梁。他把Hippocrates和Galen的古希臘醫(yī)學(xué)引入更現(xiàn)代的阿拉伯醫(yī)學(xué)，對(duì)后來的現(xiàn)代西醫(yī)的前身——阿拉伯醫(yī)學(xué)影響很大。

他不僅撰寫專著對(duì)顱腦外傷及鉆孔術(shù)進(jìn)行描述，而且還研制出鉆孔及脊髓手術(shù)工具。他對(duì)神經(jīng)外科貢獻(xiàn)很多，包括周圍神經(jīng)損傷、腦外傷、脊髓損傷和腦積水。Paul創(chuàng)立了椎板切除術(shù)（脊髓減壓手術(shù)）首次治療脊髓損傷。所以，人們稱Paul是“脊髓手術(shù)之父”。

Rogerius（羅杰，1140—1195）（圖1-1-4）是意大利醫(yī)生，著有《外科的實(shí)施》著作，為現(xiàn)代外科手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

他讓患者咳嗽或憋氣（Valsava動(dòng)作）來檢測(cè)是否有外傷性腦脊液鼻漏，他還應(yīng)用鉆顱來治療癲癇患者。

被稱為外科之父的法國(guó)醫(yī)生Guyde Chauliac（蓋·肖力克，1300—1368）（圖1-1-5）根據(jù)受傷的部位和嚴(yán)重程度最早將顱腦外傷分為顱傷和腦傷。

古代神經(jīng)外科時(shí)期，由于科學(xué)理論不足與科學(xué)技術(shù)發(fā)展緩慢，因此，這一時(shí)期還算不上真正的神經(jīng)外科。

（劉玉光）