第二章　臨證思想

一、從痰瘀辨治骨關(guān)節(jié)筋肉疾病

許老認(rèn)為，骨與關(guān)節(jié)疾病就是骨骼筋肉組織疾病，而這些組織均需氣血滋養(yǎng)，氣血源于水谷之精微，一旦氣血津液生成、運(yùn)輸、轉(zhuǎn)化出了問題，痰瘀隨即產(chǎn)生。痰和瘀既是病理，又是病因。痰瘀積聚搏結(jié)筋肉和骨則為腫為痛，甚或畸形，且“百病多為痰作祟”，痰瘀聚積過久又可化毒化火，毒火則可腐肉噬骨，因此痰瘀作疾變證最多，臨證許多骨病臨床表現(xiàn)符合痰瘀病機(jī)特點(diǎn)，從痰瘀辨治骨關(guān)節(jié)筋肉疾病，尤其是某些疑難骨病可獲意外之佳效，如髕骨軟化癥、骨性關(guān)節(jié)炎、肋軟骨炎、骨腫瘤等。

二、骨傷創(chuàng)傷“治血重治水”學(xué)說的形成與發(fā)展

明代薛己《正體類要·序》中曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”據(jù)此，氣血說一直為指導(dǎo)骨創(chuàng)傷辨證施治的重要理論基礎(chǔ)，行氣活血和活血祛瘀則成為骨傷臨床常用治療法。然而，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中我們可以觀察到，嚴(yán)重創(chuàng)傷腫脹患者局部除了有腫脹疼痛瘀斑或肢端紫黯等瘀血癥狀外，常伴有皮膚清亮、張力性水皰、按之凹陷等水泛肌膚之癥，如果是傷及胸腹或腰椎的患者則常有胸悶氣閉，二便不通等血水互結(jié)胸腹之癥，此時(shí)一味采用行氣活血治療，有時(shí)難獲療效而貽誤病情。針對(duì)這一現(xiàn)象，許老認(rèn)為這是對(duì)創(chuàng)傷病機(jī)認(rèn)識(shí)不夠全面所致。究其原因，許老將損傷腫脹病機(jī)歸結(jié)為二：一為脈絡(luò)傷損津血溢出脈外形成血腫，二為傷后氣血流通受阻，氣機(jī)障礙，運(yùn)化失職，水濕停聚局部而形成水腫。要解決這一問題，認(rèn)為不僅要治氣治血，更重視治水，故而明確提出“治血重治水”這一治療創(chuàng)傷的全新學(xué)術(shù)觀。

“治血重治水”治療創(chuàng)傷腫脹不僅有臨床上的支持，而且也有中醫(yī)理論基礎(chǔ)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”“肝受血而能視，足受血而能步”“津液和調(diào)，變化而赤為血”“以溫肌肉，充皮膚，為其津”等論述，這些論述闡明了津液和血在生理上的同源性和可轉(zhuǎn)化性。正是由于津血這一特殊的生理關(guān)系，使得其病理產(chǎn)物水腫和瘀血在臨床上常常結(jié)伴同現(xiàn)，形如孿生。如骨折必伴絡(luò)破，絡(luò)破必致瘀血，瘀血積留臟腑必礙氣機(jī)，導(dǎo)致腹氣不通、水液代謝障礙等，而出現(xiàn)胸悶腹脹、二便不通諸癥，瘀血郁積骨內(nèi)肌間，津液不得充潤(rùn)肌膚則滯留肌膚形成水腫。這一病理完全印證了張仲景在《金匱要略》中歸結(jié)的“血不利則為水”的論說。

中醫(yī)理論闡述了津血生理關(guān)系及瘀血水腫病理關(guān)系，西醫(yī)病理學(xué)證實(shí)了損傷腫脹是受傷局部組織器官微血管或血管破裂痙攣，血液外滲及無菌炎性滲出和組織水腫共同形成的。一般來說，如果損傷局部出血和滲出液過多，水腫過甚，可造成局部組織間壓力增高，加劇血管壓迫，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙加重，代謝產(chǎn)物瘀積，這些狀況反過來又進(jìn)一步刺激炎性滲出，加重水腫，在病理上形成惡性循環(huán)。許老認(rèn)為創(chuàng)傷腫脹主要病理是“血水同源，血水同病，互為因果”，盡管創(chuàng)傷腫脹既有瘀血水腫，也有氣行郁滯，但因血水有形氣無形，有形之邪治當(dāng)速去，驅(qū)有形則利無形，形動(dòng)則氣流。故宜“治血重治水”。

“治血重治水”既是許老對(duì)創(chuàng)傷的一大學(xué)術(shù)治療觀，也是施治的一大特點(diǎn)。臨證并不是簡(jiǎn)單地將活血祛瘀方加幾味利水藥，而是根據(jù)創(chuàng)傷腫脹或血腫所在部位和病程長(zhǎng)短不同，辨證分析，抓住病機(jī)，靈活選擇側(cè)重不同的具體治療方法。一般來說，損傷初期腫脹的主要病機(jī)是絡(luò)破血溢，血水泛阻肌膚或臟腑，其要點(diǎn)在血水泛出，瘀積停留臟腑組織，出血和郁積共存，治宜涼通，即涼血止血扼其源（出血），通利活血清其體（瘀血和積水）；損傷中晚期腫脹的主要病機(jī)則是血水積滯，壅阻絡(luò)道，要點(diǎn)在積滯，治宜溫通，即通陽(yáng)利水導(dǎo)其滯，活血逐瘀散其積，其中損傷晚期腫脹常兼有氣虛和寒濕，在溫陽(yáng)利水通滯的同時(shí)兼顧健脾益氣或散寒除濕。

三、骨傷正骨“治骨重筋肉”學(xué)說的形成與發(fā)展

“筋骨并重”是中醫(yī)治療骨折的一貫原則，這一原則得到了大家的認(rèn)同。但對(duì)這一治療的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)卻不盡相同，理解不一。許老認(rèn)為：對(duì)這一臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶的認(rèn)識(shí)不可簡(jiǎn)單地停留在治筋護(hù)骨、治骨護(hù)筋，筋骨同病同治以及補(bǔ)腎益肝并用等淺表意義上，而應(yīng)對(duì)其深層次內(nèi)涵進(jìn)行探索和發(fā)展。在長(zhǎng)期的臨床工作中，許老特別重視筋肉自身的伸張收縮運(yùn)動(dòng)對(duì)骨折損傷形成的治療性效應(yīng)，并取得了較為滿意的臨床療效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”“諸筋者，皆屬于節(jié)”“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”，這些闡述說明了骨、筋、肉三者生理所屬和相互功能關(guān)系，許老將其簡(jiǎn)單地歸納為“骨骼位于內(nèi)，張筋附肉為干，宜靜；筋肉附于外，束骨運(yùn)關(guān)節(jié)為形，宜動(dòng)”，骨靜肉動(dòng)有利于骨折愈合。靜是相對(duì)的，動(dòng)是絕對(duì)的，恢復(fù)損傷肢體的筋骨的生理協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)才是骨折治療追求的最終目的。但當(dāng)肢體遭受損傷時(shí)，輕則傷筋動(dòng)肉，重則過筋中骨，骨斷必伴筋傷肉損。在中醫(yī)主要有“筋翻”“筋裂”“筋斷”“肉破”等，對(duì)這些骨折的合并損傷，中西醫(yī)都給予了重視，但采取的治療措施卻不相同。

“治骨重筋肉”可反映許老在治療骨傷疾病中外治法的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。盡管“治骨重筋肉”應(yīng)包含內(nèi)外治兩方面的內(nèi)容，但許老臨證研究的側(cè)重點(diǎn)卻放在外治方面，包括正骨手法、固定和練功、外用藥物等各個(gè)環(huán)節(jié)，充分利用“筋束骨，肉養(yǎng)骨”的生理功能，通過筋肉收縮運(yùn)動(dòng)，在動(dòng)態(tài)中正骨，促進(jìn)骨愈合和恢復(fù)肢體功能。其主要表現(xiàn)在以下幾方面：

（一）正骨“扶骨捋筋”“扶骨撫肉”

新鮮骨折一般早期均有出血和水腫。為防止加劇局部出血和導(dǎo)致骨折再度移位。一般不主張進(jìn)行推拿按摩，但許老根據(jù)骨折伴有“筋歪”“筋曲”“筋翻”“肉破”，及局部滲血水腫等中西醫(yī)病理改變，針對(duì)性地總結(jié)了一套經(jīng)驗(yàn)手法，即通過“扶骨捋筋，扶骨撫肉”，撥正筋位，撫正損肉，穩(wěn)定骨位，疏通經(jīng)脈，散瘀消腫。這一手法主要用于小腿和前臂中下段以下的骨折，由于這些部位肌腱，韌帶較多，肌肉相對(duì)較少，一方面骨折后易導(dǎo)致肌腱、韌帶錯(cuò)位，或痙攣扭曲等，另一方面有利于操作。該手法操作分三步：首先，一手握住骨折局部或由助手幫助握住，保持骨折的穩(wěn)定，另一手用拇指指腹沿骨干縱軸、肌腱或韌帶循行方向由骨折近端向遠(yuǎn)端理按，理順筋脈；其次，對(duì)骨折局部腫脹最明顯處進(jìn)行由輕到重，逐步發(fā)力的點(diǎn)壓，閉阻破絡(luò)以止血，時(shí)間一般為1～3min，緊接著對(duì)手足部的一些穴位進(jìn)行一指禪點(diǎn)壓，手部有合谷、勞宮、中渚等穴，足部有太沖、中封、足臨泣、涌泉等穴，用以激活經(jīng)氣；最后，用拇指和其余四指指腹由肢體末端掌背或內(nèi)外兩側(cè)向骨折近端捏持撫推，促進(jìn)血液回流，加速水腫代謝產(chǎn)物的吸收。上述手法可使骨折局部疼痛和腫脹消除快，骨折愈合和功能恢復(fù)早。

病例：

章某，男，53歲，因右腕部跌傷腫痛，不能活動(dòng)1小時(shí)而就診。經(jīng)拍片提示為右手科利斯骨折（Collesfracture），癥見右手腕部餐叉樣畸形，經(jīng)予“扶骨捋筋、扶骨撫肉”手法，并給予整復(fù)夾板固定，內(nèi)服活血行氣利水中藥。次日復(fù)診，腫痛明顯減輕，解除夾板再施上述手法后重新固定。以后3日左右復(fù)診一次并重復(fù)上述手法。20日后，骨折已達(dá)臨床愈合，解除夾板，右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)無疼痛。

按語(yǔ)：

成年人骨折一般需要4～6周方能達(dá)到臨床愈合，但由于采用了“扶骨捋筋，扶骨撫肉”手法，既撥正了筋位，抑制了骨折局部出血，又能激活經(jīng)氣，加速瘀血消散，故而腫痛消退快，最終達(dá)到在20日左右獲得臨床愈合的佳效。

（二）注重熏洗法對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

許老臨床時(shí)，十分重視熏洗療法對(duì)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的影響，并認(rèn)為其可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使粘連的肌肉、肌腱、韌帶得到松解，從而達(dá)到溫通關(guān)節(jié)，滑利關(guān)節(jié)的作用，主要用于骨折脫位后期肢體腫脹和關(guān)節(jié)僵硬的治療。許老認(rèn)為，骨折脫位后期肢體腫脹和關(guān)節(jié)僵硬主要是瘀血停滯，經(jīng)脈不通，筋骨失養(yǎng)所致，此時(shí)最易合并寒濕之邪侵入，正所謂“血得熱則行，得寒則凝”。《靈樞·本臟》說：“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”故血脈濡養(yǎng)將直接影響筋骨強(qiáng)盛，關(guān)節(jié)靈活。為此，許老治療以溫通行血，舒筋通絡(luò)為主，并認(rèn)為外用熏洗藥較內(nèi)服用藥作用更直接。臨床許老常用蘇木煎加減熏洗患部，對(duì)關(guān)節(jié)滑利起到了較為重要的作用。處方：蘇木30g、血藤 30g、陳艾葉 15g、伸筋藤 15g、透骨草 15g、川續(xù)斷 30g、海桐枝 15g、五加皮15g。上肢加羌活15g、下肢加獨(dú)活15g。每日1劑，每日2～3次。該療法雖是傳統(tǒng)療法，但西醫(yī)學(xué)研究表明，溫?zé)岽碳た梢鹌つw和局部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，旺盛新陳代謝，從而改善組織的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)增強(qiáng)皮膚對(duì)藥物的吸收作用，從而起到了物理效應(yīng)和藥物效應(yīng)雙重療效，增強(qiáng)了治療效果。

四、骨傷微動(dòng)逐步復(fù)位法的形成與發(fā)展

微動(dòng)逐步復(fù)位是在外固定狀態(tài)下，通過肌肉收縮或外界間斷施力使骨折或脫位局部得到逐漸復(fù)位，但都將其放置于骨折整復(fù)的次要位置上，而主要用于矯正殘余移位。許老倡導(dǎo)用微動(dòng)逐步復(fù)位法治療損傷嚴(yán)重的骨干粉碎性骨折和關(guān)節(jié)部位骨折，其根本是追求骨折復(fù)位、愈合和功能恢復(fù)三位一體同步進(jìn)行。這一整復(fù)觀念的更新促使許老在固定方法、功能和鍛煉方式和時(shí)間等方面進(jìn)行深入研究和創(chuàng)新，現(xiàn)介紹一種具有代表性的方法：三步復(fù)位法治療肱骨粉碎性骨折。

三步復(fù)位法治療肱骨干粉碎性骨折是許老總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)療法。該法將手法、牽引和壓墊夾板對(duì)骨折的約束力融為一體，取得了非常滿意的效果。尤其是該法中推崇在碎骨處采用大壓墊，既可通過肌肉收縮對(duì)移位骨塊進(jìn)行擠壓復(fù)位，又可防止壓墊對(duì)傷損局部肌肉皮膚造成壓瘡。具體操作如下：第一步大體復(fù)位，矯正骨折重疊、旋轉(zhuǎn)及成角移位。在對(duì)抗?fàn)恳拢g(shù)者用雙手掌根前后內(nèi)外四周端擠，達(dá)到骨折大體復(fù)位的目的。第二步整復(fù)骨折大骨塊，在第一次復(fù)位后3～5日?qǐng)?zhí)行，根據(jù)X線片，針對(duì)移位情況，在對(duì)抗?fàn)恳拢g(shù)者用雙手拇、示、中指前后或左右向中線擠壓，矯正大骨折塊的側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位。第三步捏合碎小骨塊，縮小骨間隙，在第二步整復(fù)后3～5日，根據(jù)拍片情況，在輕度牽引下，術(shù)者用雙手拇、示指捏擠對(duì)合尚不夠緊湊的碎小骨塊。并用合骨法由四周向中線對(duì)擠以縮小骨間隙。在執(zhí)行上述三個(gè)步驟同時(shí)注意下面三個(gè)問題：其一，根據(jù)病情對(duì)骨折采用2～4塊壓墊放置，對(duì)大骨折碎片放置大壓墊，一般為3cm×5cm大小，以防止位置誤差引起骨折撬起和預(yù)防壓瘡產(chǎn)生。其二，每次整復(fù)后即可做握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)和擺肩運(yùn)動(dòng)，逐漸加力和擴(kuò)大活動(dòng)范圍。其三，視患者肌肉強(qiáng)弱，在第1～2步整復(fù)后，在前臂近端酌情放置1～1.5kg沙袋，在縱軸力線上牽引，對(duì)抗肌肉的收縮力，以利于維持骨折端的對(duì)位對(duì)線。整個(gè)治療融手法、固定和功能鍛煉為一體，充分體現(xiàn)了許老“治骨重筋肉”的主導(dǎo)思想，尤其是對(duì)粉碎性骨折局部主張使用大壓墊，既減少了局部壓強(qiáng)，保護(hù)了局部傷損的軟組織，亦有利于肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮對(duì)骨折主碎塊的“肌泵擠壓”復(fù)位效應(yīng)。因此，許老已將大壓墊使用技術(shù)延伸運(yùn)用到股骨干、脛骨等部位粉碎性骨折的治療中，并取得良好的臨床療效。

病例：

邵某，男，28歲，車禍傷及左臂致使左肱骨干中下段粉碎性骨折5小時(shí)，他院手法整復(fù)不效而于1999年4月22日就醫(yī)。X線片提示左肱骨下段骨折處有3塊骨折碎片，大者約為0.2cm×0.7cm×0.5cm，左上臂明顯腫脹，采用三步復(fù)位法治療，骨折局部放置大壓墊，前臂上段放置1.5kg沙袋；內(nèi)服活血利水，行氣止痛中藥5日。4月30日復(fù)查，上臂腫痛基本消退，骨折大體復(fù)位，對(duì)線良好。給予局部擠壓捏合后重新夾板固定。5月28日拍片復(fù)查，骨折對(duì)線良好，局部已有骨痂生長(zhǎng)，解除固定，進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月后功能恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：

本例骨折因遭受暴力強(qiáng)大，故呈粉碎性骨折，且肢體腫脹明顯，骨折不穩(wěn)定而軟組織損傷大，難以一次性完全復(fù)位，采用三步整復(fù)，利用手法整復(fù)和肌肉收縮運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，使骨折局部得到微動(dòng)的應(yīng)力刺激，以促進(jìn)骨折愈合，最終獲得復(fù)位好，骨折愈合快的佳效。

五、骨傷縱向間斷應(yīng)力刺激倡導(dǎo)與發(fā)展

四肢骨干骨折的遲緩愈合或不愈合臨床屢見不鮮，往往由于受傷時(shí)強(qiáng)大暴力破壞了骨質(zhì)及其周圍的組織或手術(shù)后骨膜破壞嚴(yán)重；或固定不可靠等因素造成。臨床以肱骨干、股骨干、脛骨中下段、尺骨等發(fā)生較為常見。醫(yī)家在加速骨折愈合方面做了大量的工作和研究，成為骨科臨床研究的主要課題。人們大多從內(nèi)服、外敷藥上下功夫，甚至有的設(shè)計(jì)生產(chǎn)的骨折愈合儀大多也只局限在理療范疇內(nèi)。即通過熱敷、中藥離子導(dǎo)入以及雙極靜電驅(qū)動(dòng)等原理來加速骨折愈合，而真正地發(fā)揮骨折斷端的潛能來加速骨折愈合的研究者不多。許老在近十年來，將生物力學(xué)的知識(shí)運(yùn)用于骨科領(lǐng)域，從調(diào)整骨骼的靜力平衡和內(nèi)在結(jié)構(gòu)上入手，發(fā)揮骨骼自身的修復(fù)和生長(zhǎng)能力，在外用固定的情況下，給予縱向間斷叩擊法來刺激骨骼生長(zhǎng)，并自研間斷加壓治療儀，簡(jiǎn)稱骨愈儀，從而實(shí)現(xiàn)了從生物力學(xué)上促進(jìn)骨折愈合的理論和實(shí)踐的質(zhì)的飛躍。臨床上用此法治愈了不少患者。這是在“動(dòng)靜結(jié)合”的氛圍下進(jìn)行的一種切實(shí)有效的方法，該法利用彩超觀察了解到采用骨愈儀治療的骨不連患者開始骨折端周圍無血運(yùn)或血運(yùn)很差，無血管生長(zhǎng)，經(jīng)治療看到有血管長(zhǎng)入，血運(yùn)改善，骨痂形成，尤以內(nèi)骨痂的生長(zhǎng)為多，這一點(diǎn)較X線為早。許老認(rèn)為之所以有效，其理論依據(jù)為生物力學(xué)研究表明，骨折恢復(fù)正常功能的速度和質(zhì)量與斷端所受應(yīng)力水平有關(guān)。斷端生理應(yīng)力既可促進(jìn)局部血液循環(huán)，激發(fā)骨折斷端新生骨細(xì)胞活力，又可縮短新生骨細(xì)胞的爬行距離，尤其是間斷性生理應(yīng)力更為明顯。這一方法是利用先進(jìn)的科學(xué)成果和方法進(jìn)行的一種前無古人的探索，且理論和實(shí)踐均證明了其先進(jìn)性、實(shí)用性、科學(xué)性，值得大力推廣。

（梅　歐）