第四章 骨傷疾病的治療方法
一、骨折脫位的治療方法
（一）骨折的處理方法
1.祛除病因
包括避免再次外力打擊，病理性骨折的原發病治療等。
2.復位
包括手法復位和手術切開復位，以手法復位為主。復位時間越早操作越容易，效果也越好。如果骨折時間較長，周圍組織腫脹、攣縮、軟組織嵌入骨折斷端，可能給手法復位造成一定困難。對于關節內骨折、經手法復位失敗者、手法難以復位者、手法復位失敗者或陳舊性骨折位置不良，可行手術切開復位。
3.固定
復位后將關節固定于穩定位置4～6周，使損傷的關節囊、韌帶、肌肉等軟組織得以修復。固定的時間根據個體的情況而定，時間太長易發生關節僵硬，太短則骨折斷端不能達到很好的連接，容易形成再移位。另外，股骨頸骨折，脛腓骨中下段骨折等骨折愈合速度較慢的固定時間應適當延長。脛骨平臺骨折等松質骨、關節內骨折愈合較快的應早解除固定，但是下地負重時間應適當地延長。許老在這一階段并非一味強調固定，更為強調的是功能的恢復，許老認為不必過分強求解剖復位，應將無痛的關節功能放在治療的首位，而骨折愈合情況在最次位。如肱骨外髁頸骨折運用甩肩療法為其動靜結合思想的體現，通過微動逐步糾正殘余錯位，同時可以松解粘連的作用。另一方面，許老也非常重視骨折的愈合問題，強調對骨折愈合起促進作用的間斷縱壓作用，如脛骨骨折通過使用足跟敲擊地面刺激斷端及間斷縱壓作用。
4.功能鍛煉
在固定期間要經常進行關節周圍肌肉的伸縮活動，鄰近肢體及其他關節的主動活動。固定解除后，逐步進行患處鄰近關節的主動功能鍛煉，切忌粗暴的主動、被動活動，也可配合使用理療、按摩等手段，促進關節功能早日恢復。
（二）脫位的治療方法
1.祛除病因
包括避免再次外力打擊，病理性骨折的原發病治療等。
2.復位
（1）手法復位：
關節脫位以手法復位為主。復位的原則是將脫位的關節端按原來脫出的途徑原路返回。具體方法參照《中醫骨傷科學》上的復位方法，對于受傷機制的詢問、還原受傷時體位至關重要。復位成功的標志：①被動活動恢復正常；②骨性標志復原；③X線片顯示已復位。
（2）手術復位
適應證：①手法復位失敗者；②伴有關節內骨折；③軟組織嵌入；④陳舊性脫位。
3.固定
關節脫位均伴有關節囊、韌帶、肌肉等損傷。其修復需要時間，故復位后應將關節固定在穩定的位置，一般2～3周，陳舊性脫位者固定時間適當延長。如果固定時間過短，軟組織損傷尚未修復，易致習慣性脫位，應以注意，對于習慣性脫位患者，明確了病因后方可制定手術方式。
4.功能鍛煉
固定期間應加強功能鍛煉，包括鄰近關節、肌肉的被動運動，以利增加局部血液循環、消腫、避免肌肉萎縮、骨質疏松及關節僵硬。固定去除后，要加強脫位關節周圍肌肉的肌力鍛煉，切忌粗暴，以免發生骨化性肌炎甚至再脫位。許老對于關節功能的恢復更為強調，常在患者損傷早期固定時，就使用中藥外敷通過活血化瘀減少纖維化粘連組織。解除固定后，又使用中藥外用熏洗，松解關節及周圍粘連組織，幫助關節加大活動度。
二、骨傷雜癥的治療方法
骨傷雜癥即筋傷范疇（常見的有頸椎病；腰椎間盤突出癥；膝關節骨性關節炎；股骨頭壞死；強直性脊柱炎；肩周炎；跟痛癥；肱骨外上髁炎；橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；腕管綜合征等）。
（一）祛除病因
包括引起筋傷的慢性勞損，職業所決定的不良姿勢等。
（二）局部處理
中藥外敷，直達病所。
（三）手法
按摩、理筋手法的運用（多為放松的手法：掌揉、一指禪）促進氣血流通，通則不痛。達到緩解疼痛改善功能的效果。
（四）中藥湯劑內服
許老常在傳統經方的基礎上隨癥加減：
頸椎病：
桂枝加葛根湯，隨癥加減其他中藥辨證論治。
腰椎間盤突出癥：
六味地黃湯，隨癥加減其他中藥辨證論治。
膝關節骨性關節炎：
加味陽和湯，隨癥加減其他中藥辨證論治。
強直性脊柱炎：
尪痹湯，隨癥加減其他中藥辨證論治。
跟痛癥：
八味地黃丸，隨癥加減其他中藥辨證論治。
（五）單味中藥
引經藥物的使用：
中醫學對于引經藥的使用早有記載。許老結合自身的臨床經驗使用如下：上肢用桂枝；下肢用牛膝；頭部用白芷；腰部用杜仲。
毒性藥物的使用：
如強直性脊柱炎等一些病程較長，還有一些疼痛癥狀較重的情況。川烏、草烏、雷公藤、細辛的使用能起到很好的緩解疼痛作用，還能起到祛除病邪的作用。但對于毒性藥物的使用，其單劑劑量不應超過3g，另外煎服方法上，煎煮應先下，文火煎煮1小時以上，對于長期服用（指15劑以上）的患者，注意肝腎功能的監測。
三、骨科患者疼痛的治療方法
疼痛是絕大多數骨科疾病的共有特征，又是許多骨科疾病的首發癥狀。它受心理狀態和其他因素的制約，直接影響著疾病的發生、發展和轉歸。如何有效地止痛，減輕患者的痛苦，減輕其對機體的有害影響，做好骨科患者疼痛的治療是十分重要的。
在對疼痛患者的治療時，要注意疼痛的原因、性質、部位、節律性和強度。觀察患者疼痛時的反應，疼痛發作的伴隨癥狀，疼痛的影響，患者對疼痛的態度，患者自己如何處理疼痛及處理的結果、疼痛的影響。而在治療時首先應查找疼痛的主要原因，然后采取有效的治療手段，主要應用以下幾方面：
（一）心理治療
指導患者采取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態。患者保持精神愉快、情緒穩定、思想輕松，可提高疼痛的閾值，增加對疼痛的耐受力。
（二）對癥治療
1.藥物鎮痛
對疼痛較劇烈或應用其他護理手段不能緩解疼痛者予以鎮痛藥物止痛。非阿片制劑常用阿司匹林、雙氯芬酸鈉（扶他林）、塞來昔布（西樂葆）、利多卡因、卡馬西平。阿片制劑：常用的有嗎啡、哌替啶（杜冷丁）、噴他佐辛（鎮痛新）、芬太尼。
2.預防性用藥
以往人們普遍認為止痛藥易成癮，強調“忍耐疼痛”，患者常常備受疼痛折磨，隨著對疼痛問題研究的深入，逐漸接受了預防性用藥的觀點。預防用藥所需劑量較疼痛劇烈時用藥量小得多，鎮痛效果好，能起到事半功倍的效果，且24h總用量一般比疼痛時再用藥的藥量小。
3.傳統中藥
許老認為中醫藥在疼痛治療中，也有自己的特色。例如許老常以定痛活血湯治療骨折、脫位、筋傷等損傷中期，瘀血腫痛之癥，或筋骨初接，瘀血未散而肢體疼痛較劇者。許老常以失笑散隨癥加減，取方中五靈脂、蒲黃相須合用，有活血祛瘀，通利血脈的作用，而達到止痛的目的，用以治療股骨頭缺血性壞死以及諸瘀為痛劇烈者。許老常以三味方治療第三腰椎橫突綜合征。此方具有活血祛瘀、消腫、止痛之功，使橫突部位炎癥腫脹盡快吸收消散，使局部炎癥更易于緩解或消散，從而使癥狀得到迅速改善。
總之，正確認識疼痛，掌握骨科領域各種原因所致疼痛的特點，對于骨科患者的治療十分重要。
四、壓瘡的預防及治療方法
壓瘡（pressuresore）又名褥瘡，系身體局部長期受壓使血液循環受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發生水皰、潰瘍或壞疽，是骨傷常見的并發癥之一。中醫認為壓瘡多因氣血虛弱，氣滯血瘀所引起，久病臥床，受壓部位氣血瘀滯，血脈不通，經絡阻隔，氣血虧損，毒邪內侵，肌肉筋骨失養則潰腐成瘡。
（一）壓瘡的預防
壓瘡的預防關鍵在于消除其發生的原因。因此，要求做到“六勤一好”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養好。交班時要嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施的執行情況。
1.保持床單的整潔，避免潮濕刺激，患者衣服、床位、床鋪應保持柔軟平整、無皺折，床單應清潔、干燥、無渣屑；被服污染要及時更換。
2.避免局部組織長期受壓，應鼓勵和協助臥床患者經常更換體位，一般每2h翻身1次，最長不超過4h，必要時每小時翻身1次。
3.促進局部血液循環，對易發生壓瘡的患者，要經常檢查受壓皮膚的情況，用溫水擦浴并行局部按摩或紅外照射。若發現受壓部位皮膚發紅，翻身后蘸少許50%乙醇或潤滑劑，傾倒于手掌中少許，用手掌大、小魚際肌緊貼受壓皮膚，進行向心性按摩，力量由輕到重，由重到輕，每次10～15min。也可以用電動按摩器按摩。對酒精過敏者，用熱毛巾敷后涂潤滑劑按摩。
4.增加營養的攝入，給予高蛋白、高維生素、易消化及富含鋅元素的食物，多吃蔬菜、水果，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食者可用鼻飼法或靜脈外營養。
5.患者入院后，用0.5%碘酊局部涂抹易發生壓瘡的部位，如臂部、髂部、骶尾部、耳郭、枕骨結節、肩胛部及足跟等處，每次翻身后用消毒棉簽蘸取0.5%碘酊，對受壓骨突出部位由中心向外涂抹，待干后，再涂一次。
6.心理護理，由于患者長期受疾病的折磨，常出現緊張、焦慮、恐懼、煩躁情緒，加上缺乏對壓瘡的認識，患者對翻身時帶來的疼痛和不適難以忍受。
7.中藥湯劑的預防，壓瘡患者多為久臥引發，許老認為“久臥傷氣”，許老常以四君子湯為基礎，隨癥加減治療，可加用一些活血通絡之藥。
（二）壓瘡的治療
治療壓瘡應該及早開始，原則是解除患處壓迫，促進局部血液循環，加強創面處理。一度壓瘡應定時按摩、變換體位，局部酒精涂擦或紅外線照射，若炎癥顯著，可用0.5%新霉素溶液濕敷。二度壓瘡可外涂抗生素軟膏后覆以無菌紗布。三度壓瘡應進行清創處理，潰瘍小者可外用0.5%硝酸銀濕敷，以祛除感染。同時可外用促進肉芽組織形成的藥物。潰瘍大而清潔者可采用分層皮片移植，或覆以全層皮瓣。對壞疽性潰瘍應祛除壞死組織，充分引流后再做上述處理。對于創面膿液宜經常培養并做藥敏試驗，從而指導選擇敏感抗生素外用。若無全身感染跡象，一般不需系統使用抗生素，此外對于重癥患者應加強支持療法。
1.中醫療法
治法：
益氣通絡，養血潤膚。
方藥：
許老自擬方。
黃芪15g 黨參15g 白芍10g 雞血藤15g
當歸10g 川芎5g 紅花10g 丹參15g
伸筋草15g 銀花15g 連翹15g 陳皮10g
若肉腐潰膿，可加白芷、桔梗，拔毒排膿；若肉腐不脫，可加炒山甲、炒皂刺。
中成藥：
八珍丸、人參養榮丸。
如伴有感染的患者其病機多為氣血不足，熱毒內蘊。方用八珍湯合五味消毒飲加減。
2.局部治療
局部治療以外用為主，劑型可為散劑、膏劑、油劑。也可用中藥的熏洗等。外用劑型可適當地加大藥物的劑量。許老對于患者局部紅腫者，以金黃膏合散瘀膏薄敷。潰爛初期，創面表淺者，外用消炎生肌散。形成創面者，應以生肌玉紅膏外用。
（梅 歐）