一、鈣的代謝與尿路結石

（一）高鈣血癥

與慢性高鈣血癥相關的甲狀旁腺功能亢進和結節病等疾病可導致腎結石。

1.原發性甲狀旁腺功能亢進

10%～20%的原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）患者會形成結石，而PHPT患者約占鈣結石形成者的5%。檢測血清鈣水平有助于對這部分患者進行診斷。PHPT患者中，血清鈣水平通常只是適度升高，升高水平一般為10～11.5mg/dL，通常伴有低血磷以及血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平升高。必要時，可對患者進行重復測量以確認診斷。在進行手術的患者中，85%的患者會發現甲狀旁腺有單個腺瘤，其余患者可發現有多個腺體增生。不到1%的患者會發生甲狀旁腺癌，并且很少會導致結石。如果切除所有受累腺體，手術后多數患者血清鈣可恢復正常，并且尿鈣水平顯著下降，但有少數患者相關指標可能仍高于正常水平。

高鈣血癥是PTH直接增加骨轉換和增強腎臟對鈣的重吸收作用的結果，并通過激活維生素D間接增加腸道對鈣的吸收。所有這些作用使得鈣進入細胞外液中的量增加，從而導致腎臟中鈣的過濾負荷增加。PTH刺激遠端小管中對鈣的重吸收增加，但在腎單位的其他部位，特別是在后升支中，由于高鈣血癥激活鈣敏感受體，鈣的重吸收會受到抑制。高鈣尿癥導致PHPT患者尿液中的草酸鈣（calcium oxalate，CaO_x）和磷酸鈣（calcium phosphate，CaP）均過飽和，盡管大多數結石主要成分是CaO_x，但CaP結石的發生率也會增加。

2.結節病

很多肉芽腫性疾病，包括類肉瘤病、結核、組織胞漿菌病，可以引起高血鈣和高尿鈣。部分患者即使采用正常飲食，仍可出現血鈣和尿鈣的升高，還可同時合并高草酸尿癥和高尿酸尿癥。

3.乳堿化綜合征

又稱乳堿綜合征，潰瘍病時大量飲用牛奶及服用堿性藥，引起堿性尿和高血鈣，鈣鹽沉積在腎集合管內，可繼發腎結石。本病常合并堿中毒，停藥或減少飲奶后，癥狀減輕。

4.皮質醇增多

內生性或外源性的腎上腺皮質激素增多，可引起骨骼脫鈣，出現高血鈣和高尿鈣。

5.甲狀腺功能亢進

5%～10%的患者可發生骨骼脫鈣，形成高血鈣，但腎鈣化和腎結石并不常見。

（二）特發性高鈣尿癥

尿鈣排泄增加是成人和兒童腎結石最常見的代謝異常；30%～60%的成人結石患者存在高鈣尿癥，兒童結石患者中這一比例與成人相近，甚至更高。在兒童中，其也可能表現為孤立性血尿。特發性高鈣尿癥（idiopathic hypercalciumuria，IH）一詞適用于患者血清鈣正常，但由于其他原因（包括維生素D過量、腎小管酸中毒、肉芽腫性疾病、類固醇過度使用、甲狀腺功能亢進等）導致鈣排泄增加的情況。一項對9名IH和結石患者的研究顯示，IH可能具有家族性特征，在患者的44名一級親屬中有19人被發現存在高鈣尿癥。該性狀可能是多基因控制的，其中導致表型的基因可能因人而異。

IH涉及腸道、腎臟和骨骼對鈣的異常處理。IH患者的血清1，25-（OH）₂-D₃水平通常升高，腸道鈣吸收增加。他們的腎臟重吸收濾過鈣的能力下降，如果限制鈣攝入飲食，可能會排出超過吸收量的鈣，從而導致骨骼中鈣的流失。因此，研究經常顯示，IH患者骨密度降低，骨折風險增加，尤其是椎骨密度降低明顯。IH患者腎臟對磷酸鹽的重吸收也可能減少，因此他們的血清磷酸鹽水平通常略低于正常值。

飲食習慣也會影響尿鈣排泄。高鈉飲食和高糖飲食都會增加尿鈣的排泄。高蛋白質飲食也有類似的作用，這可能是因為蛋白質攝入產生酸負荷的影響。另一方面，與較低的鈣攝入量相比，較高的膳食鈣攝入量（800～1 200mg/d）具有抑制結石形成的作用，而鈣補充劑可能會增加結石的風險，尤其是在與飲食時間間隔較長的情況下。最近的一項隨機對照試驗比較了低鈣飲食與低鈉、低動物蛋白但含有1 200mg/d鈣的飲食，對預防男性患者含鈣結石復發的作用。低鈉、低蛋白、正常鈣飲食人群的尿中鈣和草酸排泄量顯著減少，CaO_x過飽和；而低鈣飲食的人群沒有看到明顯變化。保持對應飲食5年后，低鈉、低蛋白、正常鈣飲食的患者與低鈣飲食的患者相比，結石復發率顯著降低。然而，堅持這樣的飲食習慣可能十分困難。