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三、診斷與鑒別診斷

1.臨床診斷

失眠的四個(gè)主要診斷工具分別是:國(guó)際睡眠障礙分類(ICSD)、《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-5)、《國(guó)際疾病分類》(ICD)和《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD)[21]。不同的地區(qū)和學(xué)會(huì)制定的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)略有不同。

根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-5),失眠的診斷要點(diǎn)為:盡管有充足的睡眠機(jī)會(huì),仍以對(duì)睡眠數(shù)量和/或睡眠質(zhì)量不滿為主訴,伴有以下一種或多種癥狀:①入睡困難;②睡眠維持困難,即頻繁覺醒或覺醒后難以入睡;③早醒且難以再入睡。這些癥狀不僅在臨床上給患者帶來(lái)困擾,而且在一定程度上導(dǎo)致了患者在社交、職業(yè)、教育、學(xué)術(shù)、行為及其他方面的功能性損害。慢性失眠通常指的是這些癥狀每周至少發(fā)作三次,且持續(xù)三個(gè)月以上。癥狀持續(xù)至少一個(gè)月且少于三個(gè)月稱為間歇性失眠,癥狀持續(xù)三個(gè)月以上稱為持續(xù)性失眠,一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作兩次以上稱為復(fù)發(fā)性失眠。診斷標(biāo)準(zhǔn)還包括:失眠不能用另一種睡眠-覺醒障礙來(lái)解釋,也不僅出現(xiàn)在另一種睡眠-覺醒障礙的病程中(例如:發(fā)作性睡病,呼吸相關(guān)性睡眠障礙,晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙,睡眠異態(tài));失眠不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)(例如:嗜酒或?yàn)E用藥物);共存的精神障礙和軀體癥狀不能充分解釋失眠的主訴。

《國(guó)際疾病分類(第3版)》(ICD-3)與DSM-V具有相似的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果在有充足的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境情況下,仍有入睡困難或睡眠維持困難,且出現(xiàn)日間功能的損害,每周至少發(fā)作三次,持續(xù)三個(gè)月以上,診斷為慢性失眠。如果失眠持續(xù)不到三個(gè)月,則歸類為短期失眠障礙。ICD-3將慢性失眠和共病性失眠合并歸為“慢性失眠障礙”。

《國(guó)際疾病分類(第10版)》(ICD-10)中失眠癥(非器質(zhì)性失眠癥)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,失眠是一種以難以入睡和/或睡眠維持困難的綜合征,且不伴有其他睡眠障礙,并排除其他精神障礙、機(jī)體疾病、濫用物質(zhì)所造成的失眠[21]。診斷標(biāo)準(zhǔn)還包括日夜專注于失眠,過度擔(dān)心失眠的后果?!吨袊?guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第 3版)》(CCMD-3)[21]與 ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。

除了臨床診斷工具之外,失眠的診斷與鑒別診斷還可使用睡眠日記、多導(dǎo)睡眠儀和體動(dòng)記錄儀。

2.鑒別診斷

失眠應(yīng)區(qū)別于因年齡、應(yīng)激事件或睡眠機(jī)會(huì)不足造成的生理性睡眠改變。如果沒有明確的突發(fā)應(yīng)激性因素,應(yīng)考慮和嗜睡癥、發(fā)作性睡病、呼吸相關(guān)的睡眠障礙(例如:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)、晝夜節(jié)律性睡眠障礙、快速眼動(dòng)(REM)睡眠行為障礙、非快速動(dòng)眼(NREM)睡眠覺醒障礙、噩夢(mèng)、不寧腿綜合征、睡眠異態(tài)(例如:睡眠期間行為異常)、物質(zhì)濫用和藥物導(dǎo)致的睡眠障礙進(jìn)行鑒別診斷。

失眠與精神障礙或機(jī)體疾病共存的情況十分常見,增加了其鑒別診斷的難度。失眠可由共存的疾病誘發(fā)或加重,例如夜間的疼痛與失眠的關(guān)系[22,23]。

晝夜節(jié)律性睡眠障礙的幾種亞型可出現(xiàn)失眠的癥狀,包括睡眠時(shí)相延遲型、不規(guī)則睡眠-覺醒型、輪班工作型和時(shí)差變化型[24]。睡眠時(shí)相延遲常見于青少年和青壯年,尤其是夜間將自己暴露于強(qiáng)光的人群(例如:使用電子設(shè)備、看電視);而嚴(yán)重的晝夜節(jié)律性睡眠障礙更多見于老年人[29]。先天失明的人因不具有正常的晝夜節(jié)律,可出現(xiàn)失眠的癥狀[25]

如果睡眠不佳與肥胖或打鼾史有關(guān),那么它有可能是由呼吸相關(guān)的睡眠障礙導(dǎo)致的(例如:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)。服藥的患者可能由于藥物本身的興奮或鎮(zhèn)靜作用導(dǎo)致異常的睡眠,而物質(zhì)濫用(例如:藥物濫用或嗜酒)也會(huì)導(dǎo)致同樣的后果。若出現(xiàn)噩夢(mèng)、夜驚或夢(mèng)游,則可診斷為睡眠異態(tài)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)可將失眠進(jìn)一步分為入睡困難型和睡眠維持困難型。失眠的分類診斷非常重要,因?yàn)椴煌愋偷幕颊邔?duì)治療的反應(yīng)可能不同,而且不同的治療方式針對(duì)不同方面的問題[26]。常規(guī)病史采集和睡眠日記有助于甄別不同類型的失眠;多導(dǎo)睡眠儀的使用可評(píng)估睡眠的結(jié)構(gòu),并有利于鑒別其他類型的睡眠障礙。

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