第二章 神經系統

第一節 腦先天發育畸形

一、胼胝體發育不良

【臨床病史】

孕婦，28歲，妊娠25+1周。

【產前檢查】

B超：胎兒雙側側腦室增寬、形態改變，考慮胼胝體缺失。

【影像解析】

胼胝體是隨著原始終末板的形成而始于胎兒生命的第5周，終末板增厚形成連合板；神經膠質細胞聯合形成橋狀結構，并引導胼胝體纖維跨過大腦縱裂到達對側大腦半球。在妊娠17周時成熟，2歲到達成人形態，形成順序為膝部、體部、壓部及嘴部。當出現原發性胚胎發育異常時，終板發育失敗，致胼胝體完全缺如；當胼胝體發育過程中受損或發育紊亂，胼胝體表現為部分缺如或細小。嘴部、壓部最常受累。胼胝體發育不良（agenesis of the corpus callosum，ACC）在普通人群中的發病率<1%，在發育性殘疾人群（developmentally disabled population）的發病率為 2%～3%［1］。引起胼胝體發育不良的病因非常多，包括染色體異常、遺傳綜合征、感染、血管源性病變、先天性代謝缺陷等原因，但仍有一半以上的病例找不到明確病因。ACC可單獨存在（30%），但常與其他畸形和遺傳學綜合征合并存在（50%～70%）［2］。常見伴發畸形有：神經元移行障礙、大腦縱裂囊腫和脂肪瘤（胼胝體脂肪瘤）、Chiari畸形、Dandy-Walker畸形、前腦無裂畸形和橄欖-腦橋-小腦萎縮［3，4］。在孕早期，第 11～14 周的早期超聲檢查就可以提示胼胝體發育不良的存在，比如矢狀面上大腦前動脈分支在胼胝體的正常解剖結構之后向后彎曲。然而，一般要到中孕期進行胎兒MRI檢查明確。MRI是顯示胎兒胼胝體發育不良的最佳方式，具有很高的診斷特異性和敏感性。胼胝體發育不良MRI表現直接征象：胎兒MRI能在軸位、冠狀位及矢狀位上清晰顯示胼胝體各部分形態，當出現胼胝體部分或完全缺失時即可診斷（圖2-1）。間接征象：①　第三腦室擴張、向上移位，部分與大腦縱裂池相通或與大腦縱裂池伴發的囊腫相通；②　雙側側腦室間距增寬，在橫軸位上呈平行排列，雙側額角變小而直立，呈“牛角征”；雙側側腦室體、后部局部增寬呈“淚滴”狀；③　透明隔缺如；④　正中矢狀位顯示腦回呈“日光放射”狀改變；⑤　大腦前動脈在胼胝體周圍走行異常；⑥　穹隆發育不良、海馬發育不良［5，6］。MRI也可以用來確認其他一些超聲可能無法發現的、但可影響遠期預后的細微腦部異常［7］。產前一旦診斷ACC，則應該關注胎兒的染色體核型，因為ACC與染色體異常相關。部分可建議終止妊娠。孤立的ACC無須外科治療；一些新生兒針對腦室擴張可能需要處理。

【鑒別診斷】

胼胝體發育不良需要注意與其他腦室擴張的病變相鑒別。

高質量的MR圖像能清晰顯示胼胝體情況，一般不難鑒別兩者。另外，伴發的脂肪瘤要注意與出血鑒別。胼胝體發育不良的預后差異很大，主要取決于伴發的腦部畸形和綜合征的嚴重程度，如Aicardi綜合征。

二、視隔發育不良

【臨床病史】

孕婦，31歲，妊娠26周。

【產前檢查】

B超：胎兒雙側側腦室前角融合，透明隔顯示不清。

【影像解析】

視隔發育不良（septo-optic dysplasia，SOD），也稱為 De morsier綜合征，是一種腦中線結構發育畸形。表現為完全或部分透明隔缺如和視神經發育不全，其中2/3合并有下丘腦垂體功能異常。發病率 1/50 000，無明顯性別差異［7］。妊娠期糖尿病、藥物和酒精濫用及巨細胞病毒感染等均為其危險因素。另外，孕婦年齡較小，特別是未成年母親生出的嬰兒發生SOD的概率較高［8］。常見的危險因素是孕期巨細胞病毒感染、毒品和酗酒、妊娠糖尿病以及孕期接受的一些藥物治療如奎尼丁、抗癲癇藥等［9］。本病散發為主，罕見有常染色體隱性遺傳或家族性病例報道。透明隔也由終板結構發育而來，以胼胝體前上部以及穹隆的后下部為界。妊娠4～6周是透明隔膜與大腦聯合發生的關鍵時期，同時這一時期也是視神經囊泡和視網膜神經節細胞發生的關鍵時期，此時胚胎損傷，可造成SOD和視神經發育不良。另外，當出現漏斗部的損傷，引起垂體缺血性損傷的時候還會發生垂體病變，如神經垂體異位［10，11］。MRI是 SOD檢查的較好方式。表現為側腦室在中線處融合，呈方形或蝙蝠翼樣外觀，胼胝體通常存在（圖2-2）。視神經和視交叉由于受胎兒MRI層厚等掃描因素影響，很難直接顯示、測量發育不良的異常改變。但是對于視神經嚴重發育不良的患者，可觀察到第三腦室前隱窩球樣擴張。合并有下丘腦垂體功能異常的病例，胎兒期MRI可能表現出垂體異常，如垂體柄阻斷綜合征。50%的病例可以合并腦裂畸形，其次是灰質異位，少數可并發胼胝體發育不良/缺失、菱腦融合畸形、中腦導水管狹窄等［12，13］。SOD 胎兒的預后與內分泌和神經功能障礙的程度密切相關。僅僅表現為透明隔缺如的病例是少見的，因此需要密切隨訪神經內分泌相關功能，部分SOD胎兒可能需要終止懷孕。大部分病例為散發，一般對下一胎不產生影響。

三、前腦無裂畸形

【臨床病史】

孕婦，22歲，妊娠25+2周。

【產前檢查】

B超：胎兒雙側側腦室前角融合，透明隔顯示不清，前腦融合，考慮全前腦可能。

【影像解析】

前腦無裂畸形（holoprosencephaly，HPE）是胚胎期前腦在向雙側大腦半球分化過程受阻后形成的一種腦部畸形。這種畸形可以是輕微的，也可以是致死性的。大多數診斷為HPE的患兒，畸形都非常嚴重，嬰兒多在出生前死亡。除了腦部改變外，HPE還會引起面部發育畸形，可能會影響眼睛、鼻子和上唇等器官和功能。HPE是人類最常見的中樞神經系統缺陷，發生率為1/250。但是，由于只有3%的HPE胎兒能存活到分娩，發病率降至1/20 000～1/10 000［14］。此病女性多見。一般認為此病與遺傳、環境等多因素有關，部分研究提示母親患有糖尿病、酗酒與此病有關［15］。在妊娠第6周開始，前腦的間腦部分向兩側分化出端腦，如此時受到基因或環境等因素的影響引起分化停滯，從而導致雙側大腦半球部分或完全融合。DeMeyer將本病分成無腦葉型、半腦葉型和腦葉型。在三種典型形式中，無腦葉型是最常見的類型，發生率在40%～75%，其次是半腦葉型［16］。常見相關中線結構異常包括下丘腦、基底核、背側丘腦融合，未分離的深部灰質結構、胼胝體缺如或發育不良、透明隔缺如以及嗅球和視覺通路的缺如或發育不良［17］。孕10周經腹或經陰道超聲就可以確診嚴重的HPE，需要進行腦部冠狀位和軸位觀察以明確大腦半球、丘腦是否融合以及半球間裂是否缺乏等情況。面部異常可能有助于HPE的診斷，三維/四維超聲成像對于進一步描述這些異常非常有幫助，并且有助于家長對異常的理解。然而超聲對于HPE的產前診斷檢出率偏倚較大，為22%～71%，對操作者依賴度較高［18］。目前，MRI仍然是確診HPE的最佳手段。無腦葉型HPE是雙側大腦半球完全分離失敗的結果，影像上可以顯示以下改變：①　雙側大腦半球融合，中線結構缺失，如胼胝體、第三腦室、嗅束、嗅球、穹隆、半球間裂及大腦鐮（圖2-3）；②　丘腦通常融合，且雙側側腦室融合成一個腦室；③　大腦前、大腦中動脈走行異常，常常被頸內和基底動脈的異常分支替代；④　新出現的背側囊腫；⑤　顏面部結構異常。面部畸形最常見于無腦葉型HPE，而最嚴重的是單眼畸形，還包括雙眼間距過短和唇腭裂等；⑥　前腦無裂畸形，尤其是無腦葉型，由于胎兒吞咽功能受損，羊水過多的發生率很高［19］。

半腦葉型HPE為包括丘腦在內的大腦前部結構的融合，但大腦半球后部和后部側腦室分離。影像上通常有以下改變：①　融合的單一腦室，但是存在部分發育的側腦室枕角和顳角，透明隔仍缺如；②　前部缺如的大腦鐮和半球間裂，部分或完全融合的丘腦；③　嗅球及嗅束缺如；④　海馬及胼胝體發育不良；⑤　背側囊腫可能存在，但體積明顯較無腦葉型小；⑥　可能存在輕微的面部畸形和唇-腭裂。

腦葉型HP是前腦無裂畸形改變最輕的一種類型，雙側大腦半球前部分離更趨完善。在影像上有以下改變：①　透明隔缺如導致雙側側腦室額角融合，并與第三腦室直接相通；②　丘腦完全分開或僅少部分融合，穹隆前部部分融合；③　胼胝體正常或發育不全；④　大腦前動脈可正常走行于初步形成的雙側大腦半球間裂；也可表現為位置前移，直接位于額骨內板下方；⑤　大腦鐮已形成。從胚胎發育的角度看，前腦無裂畸形從無腦葉型到腦葉型是一個連續的畸形變化過程，因此部分處于交界狀態的病例在界定具體是哪一種類型時會有一定困難。另外值得一提的是，部分專家認為視隔發育不良是比腦葉型HPE更輕的一種前腦無裂畸形［20］。HPE除了本身的改變外，往往還會并發其他畸形。51%～55%的HPE存在多發的先天性缺陷。它通常與中樞神經系統、心臟、骨骼和胃腸道的異常有關。在中樞神經系統中，HPE與神經管缺陷和后顱窩畸形相關，如并發菱腦畸形。據文獻報告，24%的HPE病例可存在泌尿生殖系統畸形，8%存在脊柱側彎，5%存在椎體異常，4%存在肢體畸形，4%存在大動脈轉位。HPE胎兒在頭3個月的自然流產率高達40%。合并面部嚴重畸形的病例1年以上存活率僅為2%。HPE預后主要與其類型明顯相關。無腦葉型常造成流產、死產，或生后不超過1歲即死亡。半腦葉型生后常表現為頭小、精神呆滯、腦癱等。腦葉型和視隔發育不良可活至成年，常表現出各種精神運動癥狀如運動遲緩、智力低下、癲癇發作等。其他還包括視力障礙、視盤發育不良、下丘腦垂體功能障礙、侏儒等。生前診斷為嚴重的HPE時應選擇終止妊娠；而生后的HPE無根治辦法，主要為對癥治療。

（湖北省婦幼保健院　謝輝　蘭為順）

四、神經元移行障礙

1.光滑腦（巨腦回畸形與無腦回畸形）

【臨床病史】

孕婦 1，40歲，孕 2產1，超聲孕周約28周（圖2-4）。

【產前檢查】

B超：左側腦室輕度增寬；心腔內見強光斑。

【臨床病史】

孕婦 2，33歲，孕 1產0，妊娠38.5周。

【產前檢查】

B超：雙側腦室增寬，透明隔顯示不清。

【影像解析】

胎兒時期腦溝、腦回的發育有其特定的時間規律。一般認為，孕23～25周時，大腦表面部分溝回均已開始發育，孕32～33周，出現第二、三級腦溝，此時胎兒腦溝回已基本發育完全。神經元移行異常是在腦發育過程中，由于各種因素使成神經細胞從胚胎生發基質向大腦表面移行過程中受阻，導致的先天性腦發育畸形。近來研究發現特定的遺傳基因突變是此病的重要原因，位于17p13.3染色體上的LISI基因的突變是導致人類光滑腦最常見的原因［21］。巨腦回畸形（pachygyria）可視為較輕的無腦回畸形，MRI表現為腦回粗大、稀疏，腦溝變淺。許多病例同時存在無腦回-巨腦回畸形，常見頂枕葉無腦回畸形，額顳葉巨腦回畸形，兩者都有皮質增厚，白質減少，灰白質交界消失，可合并腦干發育不良、灰質異位及胼胝體發育不良等。無腦回畸形（agyria）是神經元移行障礙之中最嚴重的一種。無腦回-巨腦回畸形，在組織結構上顯示為典型的4層皮質結構，即分子層、外細胞層、細胞疏松層和內細胞層，以枕葉皮質最為明顯，取代了正常腦皮質的6層結構；臨床上早期常表現為智力低下，肌張力低下，癲癇。光滑腦與癲癇發作關系密切，是頑固性癲癇的重要原因之一。Fong KW等人提出無腦回畸形最常見的超聲表現是腦室擴張。Sonigo等人在20例神經元異常病例中發現MRI可診斷80%的光滑腦［22］。目前胎兒MRI已被證實為產前診斷神經元移行疾病的最有效檢查方式。無腦回畸形表現為腦表面平坦光滑，缺少腦溝，MRI表現為皮質增厚，白質變薄，側裂垂直，常伴其他畸形。

【鑒別診斷】

胎兒巨腦回畸形需要與胎兒腦發育落后鑒別。后者是與妊娠周數有關的腦發育未完全成熟；一般不伴有皮質增厚及白質變薄，出生后隨著月齡增長可逐步達到正常。多微小腦回畸形的MRI表現與巨腦回畸形也有類似，都是皮質增厚，但多微小腦回比巨腦回畸形皮質稍薄，腦溝淺，下方有白質發育不良。無腦回-巨腦回畸形之間，只是嚴重程度不同，可以同時發生；巨腦回畸形可視為較輕型的無腦回畸形。

2.多小腦回畸形

【臨床病史】

孕婦，29歲，孕1產0，臨床孕周約30周。

【產前檢查】

B超：雙側腦室增寬。

【影像解析】

多小腦回畸形（polymicrogyria，PMG）是神經元移行異常的一種常見類型，主要由于妊娠5個月時皮質分子層分離障礙所致，大體病理改變以腦回增多，腦溝變淺，皮質增厚為其特點，又稱為多小腦回畸形，臨床上患者常有癲癇、不同程度的精神、運動及智力障礙。Leventer等人根據在MRI圖像上病變在大腦的分布，將PMG分為5型，外側裂周圍型，彌漫型，合并側腦室周圍結節狀灰質異位型，額葉型，矢狀竇旁頂枕葉型；其中以外側裂周圍型最多見［23］。腦皮質表面有多處細小淺凹，其下面的腦白質減少，皮質輕度增厚、表面不規則，見圖2-5，相鄰腦外間隙增寬，灰白質交界不規則。

【鑒別診斷】

多小腦回畸形的MRI表現與巨腦回畸形類似，都可有皮質增厚，腦溝淺，但多小腦回畸形皮質細小不規則，皮質下方伴發白質發育不良、膠質增生；多小腦回畸形相對局限，以外側裂周圍及頂枕葉好發。

3.腦裂畸形

【臨床病史】

孕婦，25歲，孕1產0，臨床孕周24周。

【產前檢查】

B超：左側腦室增寬，右側腦室不規則擴張，右側顳葉片狀無回聲與右側側腦室相通（圖2-6A）。

【影像解析】

腦裂畸形是胎兒大腦的裂畸形，特點是以灰質為側壁的線樣裂隙從側腦室表面橫貫大腦半球直達腦表面［24］。MRI表現為大腦半球表面單側或雙側的裂隙，從大腦表面延伸到室管膜下區。腦裂畸形是腦實質內的異常裂隙，裂隙一端通向腦室，另一端通向蛛網膜下腔，裂隙兩側壁均為異位灰質（圖2-6）。根據融合程度可分為閉唇型和開唇型。裂隙兩端腦室邊緣及腦表面的改變也是腦裂畸形一種影像特征，開唇型腦裂畸形，在腦室外側壁呈一局限性突起，并與裂隙相連；閉唇型除見突起外，約半數表現為突向腦室腔的異位灰質塊。

【鑒別診斷】

需與腦穿通畸形相鑒別；腦裂畸形，為神經元移行障礙引起腦溝形成障礙；一般橫貫大腦半球，形成的裂隙內側襯以灰質成分是其特點。后者是一種腦部破壞性疾病，多數發生于晚孕期胎兒宮內腦損傷后所致，形成的裂隙或缺損區內襯是神經膠質或白質而不是異位灰質。

4.灰質異位

【臨床病史】

孕婦，24歲，孕1產0，臨床孕周24周。

【產前檢查】

超聲：示右側腦室增寬。

【影像解析】

灰質異位是神經元移行障礙中最常見的一種，起因是神經元無法從室管膜層正常移行或移行不完全，并在異位區出現神經元結節。灰質異位可單獨發生，也可合并其他中樞神經系統畸形。灰質異位的MRI表現為結節狀或片狀灰質信號出現在異常區域，如皮質下、白質內、室管膜下，也可為彌漫性，見圖2-7。最嚴重的一種片狀灰質異位，也稱“雙皮質”，在矢狀位圖像上可見到貫穿半球的皮質下帶狀異位灰質信號，與皮質之間有一薄層白質相隔［25］。灰質異位也可伴有無腦回畸形、巨腦回畸形、腦室擴大和白質內局限性長T2信號等。

【鑒別診斷】

室管膜下結節狀灰質異位，需注意與結節性硬化相鑒別。前者是正常的灰質成分異位至室管膜下，后者是室管膜下形成的斑痣性錯構瘤。皮質下局灶型灰質異位較多見，要與局限性皮質發育不良鑒別。皮質下帶狀型，也稱“雙皮質”，是一種少見的嚴重的彌漫性灰質異位，表現為在大腦皮質下方白質內一邊緣光滑的弧線形灰質帶，形成雙皮質狀改變［26］；注意與平滑腦的白質內異常改變鑒別。

（湖北省婦幼保健院　余旭東）

五、結節性硬化

【臨床病史】

孕婦1，25歲，孕24周；產前超聲提示心臟橫紋肌瘤。

【臨床病史】

孕婦2，26歲，孕31周；超聲提示心臟橫紋肌瘤。

【影像解析】

結節性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）是一種常染色體顯性遺傳性神經皮膚綜合征，可累及皮膚、腦、腎、肝、心臟、肺、視網膜、骨骼等多個器官［27］。腦室壁室管膜下結節，表現為多發、大小不等結節突向腦室內，是TSC最重要表現，多見于側腦室體部及側腦室三角區；有時出現T2WI低信號、T1WI稍高信號的腦皮質結節，腦白質內異常信號，室管膜下巨細胞星形細胞瘤發生于孟氏孔附近，見圖2-8。產前MRI檢查的室管膜下結節的大小，隨著孕周不同其大小可以有變化。

【鑒別診斷】

胎兒結節性硬化腦部的MRI表現，需與室管膜下灰質異位鑒別。結節性硬化在腦室壁發生的結節，是一種錯構瘤結節，而室管膜下灰質異位，是由于正常灰質結構異位到室管膜下。室管膜下結節尤其需注意與正常生發基質鑒別。生發基質可逐步退化至消失，妊娠24～28周，生發基質只殘存在尾狀核頭及部分側腦室體旁區域，呈線條狀；而室管膜下結節不會退化消失，呈結節狀。

六、腦室擴張

【臨床病史】

孕 婦，30歲，臨 床孕周　18周。

【產前檢查】

超聲：胎兒雙側腦室擴張。

【影像解析】

胎兒腦室增寬，是指顱內腦室增大，是描述多種因素導致的腦部病理學改變的術語。腦室增寬是胎兒顱內異常的首發信號。當胎兒腦室寬度超過10mm認為是異常的，通常指軸位上側腦室后角測量值大于10mm［28］，見圖2-9。大約40%腦室擴張伴有CNS或CNS外的畸形，約12%病例伴有染色體異常。疾病原因有中腦導水管狹窄、宮內感染、胼胝體發育不全、顱內出血、顱內腫瘤等等。

【鑒別診斷】

胎兒腦室擴張，需要鑒別的疾病有，胼胝體發育不良，無腦畸形，腦穿通畸形，前腦無裂畸形等等。無腦畸形只有殘存的腦皮質，腦皮質被充滿液體的囊包替代。腦穿通畸形的大腦實質包含有一個或多個液腔。大腦鐮缺如即丘腦融合可以用于區別前腦無裂及其他導致腦積水的疾病。

七、Dandy-Walker畸形

【臨床病史】

孕婦，37歲，孕24.3周，孕3產2，其中第2孩小腦蚓部發育不良。

【產前檢查】

超聲：胎兒小腦蚓部缺失，呈鑰匙孔征，小腦延髓池與第四腦室相通。

【影像解析】

Dandy-Walker畸形是一種少見的后顱窩先天畸形。Dandy-Walker畸形發生于胚胎發育的第6～7周，發生機制不明。Dandy-Walker畸形有兩個重要特征：小腦蚓部發育不良或完全缺失，第四腦室囊狀擴張且與擴大的后顱窩相通（見圖2-10）。小腦天幕上抬，小腦半球大小形態基本正常［29］。Dandy-Walker畸形變異型，一般指小腦蚓部的各類發育不良，但不伴有后顱窩的擴大；小腦半球大小接近正常。

【鑒別診斷】

Dandy-Walker畸形，需與Blake囊腫、枕大池蛛網膜囊腫鑒別。Blake囊腫雖與四腦室相通，但不伴有小腦蚓部缺如或發育不良。枕大池蛛網膜囊腫可壓迫小腦半球，但是與四腦室不相通，小腦蚓部結構可見。