第二節(jié)　兒科急診的特點(diǎn)

兒科急診起病急、變化快、病死率高，搶救及時(shí)、處理得當(dāng)可將重癥患兒從死亡的邊緣搶救過來，反之錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)，可造成難以挽回的后果，或遺有終身后遺癥。我國(guó)兒科急診的特點(diǎn)：

一、兒科急診工作量大

兒科是醫(yī)院中最繁忙的一個(gè)科室。2016年全國(guó)統(tǒng)計(jì)兒科急診例數(shù)達(dá)4.7億人次。在一般綜合醫(yī)院中，兒科急診數(shù)常占全院急診總量的1/3，在兒科專科醫(yī)院中也占門診量的1/3左右。如湖南省兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)2010—2018年，每年門診量約為110萬人次，兒科急診總量37萬多，約占32.55%，急診工作量相當(dāng)大。面對(duì)如此繁重的急診任務(wù)，醫(yī)師既要及時(shí)有效的完成診治工作、提高搶救效果，又要使患者及家屬滿意，就必須具備一些基本的條件，如必要的急救場(chǎng)所、完善的設(shè)備條件、足夠的專業(yè)人員、熟練的技術(shù)能力、有序的工作流程、良好的服務(wù)態(tài)度等。據(jù)2015年對(duì)全國(guó)15省市的27家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為兒科專科醫(yī)院對(duì)上述條件基本達(dá)到，有的醫(yī)院還在追趕世界先進(jìn)水平。但在一般綜合醫(yī)院就有較大差距，不同醫(yī)院間發(fā)展不平衡的現(xiàn)象較為突出。

兒科急診量雖大，但真需要急救的病例并不多，僅占24%，另有需潛在觀察的急救病例占25%。其余約一半的病例都是非急診普通患者，他們?yōu)榱俗约簳r(shí)間上的方便，常利用休息時(shí)間、晚上、節(jié)假日期間咨詢一些非急診的問題，也混雜到急診行列中，使急診科人員過度集中，候診時(shí)間延長(zhǎng)，影響危重癥患者的搶救。急診突出一個(gè)“急”字，貫徹“急診急治”的原則。當(dāng)患者一進(jìn)入急診室，急診分診臺(tái)就應(yīng)根據(jù)病情的危重程度，分成若干檔次，按序就診，以利危重患者及時(shí)得到救治。湖南省兒童醫(yī)院的分診標(biāo)準(zhǔn)是將就診患者分為5級(jí)，1級(jí)病例：醫(yī)師、護(hù)士立即接診搶救；2級(jí)病例：護(hù)士立即接診，醫(yī)師15分鐘內(nèi)接診；3級(jí)病例：護(hù)士?jī)?yōu)先安排，醫(yī)師30分鐘內(nèi)接診；4～5級(jí)病例：按掛號(hào)順序就診。

二、兒科急診的高峰期

兒科急診的高峰期與疾病的流行、發(fā)病的季節(jié)有關(guān)，與不同的時(shí)間段也有關(guān)系。如一年中，夏季與冬季即最熱與最冷的季節(jié)是兒童急診的高峰期，但我國(guó)幅員遼闊，各地地理環(huán)境不同，溫度差異很大，因此急診高峰期也不完全一樣。如長(zhǎng)沙天氣炎熱，寒冬較短，每年12月份至次年1月份為最高峰期及6、7月份為次高峰期。每周高峰期，為周六、周日、周一。在一天中，一般規(guī)律與門診高峰期一致，上午8～12時(shí)最多，但下午5～6時(shí)，晚上9～12時(shí)急診室最繁忙。在此時(shí)間正常的門診已經(jīng)停診，只有急診開放，且值班人員相對(duì)較少，在單位時(shí)間內(nèi)形成了人少事多的繁忙局面，醫(yī)護(hù)人員感到緊張勞累，家屬心情也焦急煩躁，在這樣的環(huán)境中，工作越緊張勞累，越要求冷靜沉著，態(tài)度和藹，爭(zhēng)取家屬及患兒的理解、體諒、配合，共同創(chuàng)造和諧的氛圍，集中力量為患兒的搶救多想辦法。

三、兒科醫(yī)師缺乏

兒科醫(yī)師不足是長(zhǎng)期存在的問題，兒科急診專業(yè)醫(yī)師缺乏，是更為突出的問題。有的醫(yī)院雖設(shè)有急診科，但缺兒科急診醫(yī)師值班，結(jié)果在急診科就診的患兒，有70%是經(jīng)非兒科專業(yè)醫(yī)師接診的。加速兒科醫(yī)師培養(yǎng)，是解決當(dāng)前兒科醫(yī)師缺員的迫切問題。急診醫(yī)學(xué)是跨學(xué)科的學(xué)科，要求兒科急診醫(yī)師能夠掌握多學(xué)科知識(shí)，并接受初級(jí)、高級(jí)心肺復(fù)蘇，及初級(jí)、高級(jí)創(chuàng)傷學(xué)培訓(xùn)，以滿足兒科急診的需要，并為兒科急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

四、兒科急診的年齡特點(diǎn)

從新生兒到18歲，都包括在兒科急診范圍內(nèi)。其中1歲內(nèi)嬰兒急診發(fā)生率約占30%，3歲內(nèi)包括嬰兒共占70%。此年齡組的特點(diǎn)是機(jī)體正處在迅速生長(zhǎng)發(fā)育階段，各器官生理功能尚不完善，機(jī)體免疫功能低下，一旦有不良刺激，易引起全身反應(yīng)和器官功能不全。因此，此年齡段不僅危重癥發(fā)生率高，病死率也高，搶救此類患兒時(shí)，應(yīng)注意其解剖生理特點(diǎn)。另外起病時(shí)年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型，常僅有發(fā)熱或精神淡漠、不肯吮奶等，并全身檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，或呼吸困難癥狀突出，但又非呼吸系統(tǒng)疾病者。因此對(duì)接診嬰幼兒應(yīng)密切觀察，仔細(xì)檢查，以防誤診漏診，耽誤搶救。

五、兒科急診危重癥的特點(diǎn)

當(dāng)暴發(fā)流行病或自然災(zāi)害時(shí)，多數(shù)患者所表現(xiàn)的癥狀體征幾乎是同一類型的，雖有輕重差別，但診斷基本是一致的。一般情況下年齡越小，感染性疾病越多見，如嬰兒期以感染性肺炎為主。目前統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，有的根據(jù)氣溫條件按季節(jié)分：在長(zhǎng)沙地區(qū)秋冬季以呼吸道感染為主，包括流感、腺病毒感染，細(xì)菌感染等，夏秋冬急性胃腸炎、急性腸炎等。按系統(tǒng)分：則依次為呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。廣州兒童醫(yī)院是根據(jù)病情危重程度分為：

第一類：主要包括心搏呼吸驟停、嚴(yán)重呼吸窘迫、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、意外事故、過敏休克、癲癇持續(xù)狀態(tài)、抽搐、昏迷、體溫 ＞ 40℃以上，或體溫不升 ＜ 36℃。

第二類：急性腹痛、意識(shí)改變、高熱39.5～40℃，中等面積燒燙傷、多發(fā)性骨折和裂傷、哮喘、中毒、水電解質(zhì)失衡（超過體重10%）、早產(chǎn)兒、新生兒疾病（非生命危急狀態(tài)者）。

第三類：發(fā)熱38～39℃、皮疹、中等腹瀉、小面積燒傷、燙傷、輕度外傷、嘔吐、膀胱刺激癥狀。

六、兒科急診死亡分析

有關(guān)兒科急診病例，病死率的統(tǒng)計(jì)為2.1%～12.8%，差異很大。可能與收治病例的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，病危程度不一致，以及自動(dòng)出院死亡是否計(jì)入有關(guān)。復(fù)旦大學(xué)張錚錚等統(tǒng)計(jì)10年間的病例總病死率為8.5%。按年齡計(jì)：嬰兒占死亡數(shù)中的44.7%、幼兒占26.0%、學(xué)齡前兒童16.0%、青春期11.3%，顯示年齡越小，病死率越高。按疾病的種類統(tǒng)計(jì)：依次為重癥肺炎、惡性腫瘤、膿毒癥、意外傷害、重癥腦炎等。小兒以感染性疾病為主，年齡越小感染性疾病越多見。重癥肺炎是嬰兒致死的主要疾病。所有死亡病例中，有54.6%心肺復(fù)蘇失敗。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院對(duì)死亡病例分析的結(jié)果，認(rèn)為離就診地距離越遠(yuǎn)的病死率越高，反之距離越近的，病死率越低，說明病死率的高低與轉(zhuǎn)運(yùn)距離長(zhǎng)短有關(guān)，距離遠(yuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，延誤了搶救時(shí)機(jī)，病死率相應(yīng)增高。心肺復(fù)蘇失敗、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延誤，這些多與院前急救措施是否恰當(dāng)有關(guān)，是危重病例死亡的重要原因。應(yīng)加強(qiáng)這一環(huán)節(jié)的措施，提高其搶救水平，積極降低危重病例病死率。

七、建立兒科急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

小兒解剖生理特點(diǎn)與成人不同，在危重病急救的范圍內(nèi)小兒病例最多，病死率也最高，但適用于成人的EMSS系統(tǒng)并不都適合小兒的需要，因此建立新的兒科急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，逐漸受到人們的關(guān)注。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)兒科急診設(shè)施投入，掌握小兒的解剖生理特點(diǎn)，結(jié)合小兒急診的臨床需要，采取相應(yīng)的綜合搶救措施，以提高搶救成功率，保障小兒健康成長(zhǎng)。

（趙祥文）