第二章　足踝外科創傷患者的護理與康復

第一節　踝關節骨折患者的護理

【概述】

一、流行病學

踝關節是人體的負重關節之一，踝關節骨折居關節內骨折之首，約占全身骨折的3.9%，據美國國家創傷數據庫資料統計顯示，踝關節骨折占足踝骨折的55.7%。隨著人口老齡化及城鎮交通的發展，踝關節骨折發生率不斷增加。

二、解剖

（一）骨性結構

脛骨遠端關節面穹隆部、內外踝和距骨鞍狀關節面組成踝關節的骨性結構。距骨體頂部與脛骨遠端相關節，距骨體兩側的關節面分別與相應的內外踝構成關節。

（二）韌帶

踝關節的韌帶主要包括下脛腓復合體及內外側副韌帶系統3個部分。

1.下脛腓復合體

主要包括：①下脛腓前韌帶，連接脛骨前結節與外踝；②下脛腓后韌帶，連接脛骨后結節與外踝；③骨間韌帶，連接腓骨和脛骨，向上與小腿骨間膜相延續。

2.外側副韌帶

由距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶組成。距腓前韌帶起于外踝前緣，止于距骨頸。當踝跖屈時，距腓前韌帶是防止距骨向前移位的主要結構。該韌帶最為薄弱，踝內翻損傷時常易傷及。

3.內側副韌帶

又名三角韌帶，分深淺兩層，淺層起自內踝前丘，止于足舟骨、距骨頸、載距突內側緣和距骨后方，深層短而粗，起自內踝丘間溝和后丘，止于距骨的內側面。

三、損傷原因

發生踝關節骨折的原因有間接暴力或直接暴力兩種，多由間接暴力引起。常見的間接暴力多為行走不慎、高處跌落、運動損傷。常見的直接暴力有工地外傷、交通傷。

四、臨床表現

踝關節局部腫脹、皮下可有瘀斑或皮膚顏色異常，壓痛明顯，踝關節背伸跖屈活動受限。不同類型的踝關節骨折臨床表現不一。陳舊性踝關節骨折疼痛、腫脹可不明顯，開放性踝關節骨折有時可見骨折斷端。

五、診斷與治療

（一）診斷

正確診斷需依靠踝關節骨折的X線片，當X線片不能確診且臨床診斷又不能排除時，可行CT檢查，以明確診斷。

（二）治療

治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療：穩定性骨折可以考慮保守治療，如石膏、支具等固定踝關節于中立位6～8周。手術治療：手術適應證包括不穩定的踝關節骨折，保守治療失敗的踝關節骨折，垂直壓縮骨折（Pilon骨折）等。常用的手術方式為切開復位內固定，內固定的選擇包括克氏針張力帶技術，加壓螺釘固定及接骨板螺釘固定。

【圍手術期的護理】

一、術前護理

（一）術前準備

1.心理護理

患者往往因對于手術的恐懼和對術后效果的擔心而在術前產生緊張焦慮情緒，護士應主動與患者交流，了解患者的知識水平、有無經濟負擔、生活習慣、對治療的期望等，針對患者的顧慮，給予詳細的解答和說明，以使患者緩解緊張情緒、調整好狀態，確保術前一日患者有良好的睡眠，必要時可以給予患者鎮靜藥物，以利于次日手術的順利進行。

2.皮膚準備

有研究表明傳統的剃毛備皮更易損傷手術區域皮膚的完整性，使細菌易于侵入定殖。創傷骨科的患者除急診手術外，患者入院后，責任護士即協助并指導患者使用具備去污和殺菌作用的洗浴用品清潔皮膚，術前一日使用脫毛膏為患者清除手術區域的毛發、剪除指甲，涂指甲油的患者，需告知患者及時清除，以免影響術中觀察末梢血運及血氧飽和度的監測。

3.飲食準備

術前一日常規飲食，在保證手術安全的基礎上，手術當天臺次較晚的患者，遵醫囑晨間可進食少量清流質飲食。

4.支具準備

遵醫囑給予患者相應型號的支具并協助患者佩戴，告知患者佩戴的目的和方法，支具內墊毛巾保護皮膚并定時檢查，避免發生醫療器械相關性壓力性損傷。

（二）健康教育

向患者做好入院宣教和術前準備，關心、安慰患者，使患者了解和認識病情，消除不良情緒。指導患者患肢抬高，觀察患肢腫脹、血運、皮溫、感覺及運動情況，告知患者抬高患肢的重要性。指導患者患處冰敷，告知患者冰敷的作用及注意事項。告知患者正確佩戴支具的方法，告知患者術后正確、規律功能鍛煉的重要性，取得患者的配合。

二、術后護理

（一）病情觀察

麻醉作用消失后，觀察患者足趾的感覺、運動、皮溫、血運情況，支具固定部位感覺、皮膚顏色是否正常；觀察傷口有無滲血、發紅、腫脹等情況，觀察引流管的位置、引流液的顏色、性狀、量，如出現異常情況及時告知醫師。

（二）體位護理

患者返回病房后立即佩戴支具保護踝關節，患肢下墊軟枕，抬高患肢高于心臟15cm，促進下肢血液循環，減輕疼痛腫脹。

（三）疼痛護理

按照止疼藥三階梯給藥原則，給予患者藥物鎮痛治療，注意觀察患者用藥后的效果和不良反應。遵醫囑給予患者局部冰敷止疼，冰敷時冰囊與皮膚貼合處墊毛巾以防凍傷。另外，可采取放松療法、指導患者轉移注意力等來減輕患者的疼痛感受。

（四）飲食護理

術后給予患者高蛋白、高維生素、粗纖維飲食，指導患者多飲水，增強抵抗力，促進傷口愈合，保持大便通暢。

（五）心理護理

術后定時巡視病房，關心、鼓勵患者，耐心解釋患者的疑問，使患者了解和認識病情，消除不良情緒，積極配合治療。

（六）并發癥的護理

1.傷口感染

踝關節局部軟組織較薄，手術中常有多個切口，術后往往腫脹明顯，傷口感染的風險較大。因此，術后合理應用抗生素預防感染。密切觀察傷口敷料情況，如敷料滲血或被污染，通知醫師及時更換。指導患者均衡膳食結構，增加營養，促進傷口愈合。定時檢測生命體征，如有異常，及時報告醫師。

2.內固定失敗

踝關節骨折中內踝骨折內固定失敗的情況較常見，主要包括骨折不愈合和骨折畸形愈合。最主要的原因是患者術后過早負重。因此，患者術后應遵醫囑嚴格佩戴支具保護踝關節，根據患者的手術及愈合情況給予個性化康復指導。出院后應指導患者按時傷口換藥，傷口敷料滲血、污染時及時更換，不可自行換藥或拆除敷料。定時復查、有異常及時就診。

3.關節僵硬

踝關節骨折術后關節僵硬常見于踝關節背伸功能障礙，術后指導患者進行踝關節的功能鍛煉，如術后一段時間仍不能進行積極主動的屈伸活動，應輔以正確的物理治療，如采用外固定器進行漸進的關節屈伸活動。

4.下肢深靜脈血栓的預防

①體位：臥床時抬高患肢，高于心臟平面。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及足趾、髖、膝關節的主動活動，向心性按摩下肢，以促進下肢血液循環；②遵醫囑預防性應用抗凝藥物；密切觀察患肢皮溫、顏色、肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況，重視患者的主訴，發現異常立即報告醫師進行處理；③清淡易消化、富含纖維素飲食，多飲水，保持排便通暢，避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。

5.創傷性關節炎

踝關節骨折發生創傷性關節炎的影響因素主要包括原始損傷的嚴重程度、骨折復位的質量、患者的年齡等。對癥治療方法包括減少活動，給予抗感染、關節腔內注射藥物、穿矯正鞋或佩戴外支架。保守治療無效，考慮踝關節融合或人工踝關節置換術。骨折不愈合、畸形愈合也會導致創傷性關節炎，術后規范、正確的康復鍛煉是關鍵。此外，傷口的異常情況也會影響患者康復鍛煉的進行，應嚴密觀察傷口情況、做好傷口換藥及觀察的出院宣教。

【功能鍛煉與康復】

術后盡早開始正確的功能鍛煉是踝關節功能恢復的關鍵，但過早負重鍛煉對踝關節功能恢復無明顯促進作用并且容易造成手術的失敗，負重鍛煉應在骨折獲得初步的愈合后進行，由部分負重鍛煉逐漸過渡到完全負重。

一、第一階段（術后 0～2周）

（一）目的

早期開始肌力及未受損關節的活動度練習，促進血液循環，減輕疼痛及腫脹，防止下肢靜脈血栓，防治關節僵硬、粘連。

（二）方法

1.股四頭肌及腘繩肌的等長收縮訓練

手術當日麻醉消失后即可進行股四頭肌及腘繩肌的等長收縮訓練。首先指導患者將股四頭肌繃緊9s，然后再放松1s，反復訓練20min為1次訓練，5～8次/d。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。

2.抬腿訓練

術后1d進行患肢直抬腿練習、側抬腿練習及后抬腿練習，每次保持 10s，10 次 /組，4～6 組 /d。

3.足趾關節活動度訓練

3d左右疼痛減輕后開始進行足趾的主動功能鍛煉，用力、緩慢、盡可能地活動足趾關節至最大范圍，但不可引起踝關節的活動，5min/組，5～8 次 /d。

4.膝關節伸展訓練

15min/次，1～2 次 /d。

二、第二階段（術后 2～8周）

（一）目的

踝關節活動度練習，防治關節僵硬、粘連。

（二）方法

1.踝關節主動屈伸活動度練習

主動、緩慢、最大限度地進行踝關節的屈伸練習，10min/次，2次/d，確保練習在無痛或微痛條件下進行，使踝關節活動度在6～8周內恢復到健側水平。

2.踝關節內外翻活動度練習

根據骨折類型，在3～4周時逐漸開始進行踝關節內外翻活動度練習，主動、緩慢進行踝關節的內外翻練習，逐漸增加內外翻角度，10min/次，2次/d，確保練習在無痛或微痛條件下進行。

三、第三階段（術后 8～12周）

（一）目的

強化關節活動度訓練及肌力訓練，逐步改善步態。

（二）方法

1.踝關節負重練習

包括前、后、側向跨步練習。患腿向前跨出，再向前轉移重心，進行前向跨步練習，同理進行后、側向跨步練習，3組/d、30次/組。

2.勾腿練習

包括立位勾腿練習和臥位勾腿練習，此動作主要進行大腿的后側腘繩肌群的練習。每次保持10～15s，4～6組/d，10次/組。立位勾腿練習：患者站立位，患肢抬起完成屈膝的動作，即向后勾小腿，勾小腿的同時大腿必須保持和地面垂直。不加負重，靠小腿自身的重力作為負重練習；也可以在踝關節處綁沙袋或者是懸吊重物作為負重來練習（圖2-1）。臥位勾腿練習：患者俯臥位，健側腿伸直放松，患肢做屈膝動作，即向后勾小腿。不加負重，靠小腿自身的重力作為負重練習；也可以在踝關節處用皮筋之類的彈性拉力帶作為負重練習（圖2-2）。此訓練可增強踝關節周圍肌力。

四、第四階段（術后12周）

（一）目的

繼續強化關節活動度訓練及肌力訓練，改善關節穩定性，逐步恢復日常生活活動能力。

（二）方法

1.靜蹲練習

雙足分開與肩同寬，雙膝逐漸向前伸，身體呈下蹲姿勢，小腿長軸與地面垂直。3～4次/d，每次以耐受極限為宜，此訓練可強化下肢的功能。

2.臺階前向下練習

面向平地，背向臺階，站立于一層臺階上，患肢單腿站立，健肢向前伸出，患腿緩慢下蹲至健腿足跟著地，再緩慢蹬直至完全伸直，練習時上體不晃動。20次/組，組間間隔30s，2～4組連續練習，2～3組/d。

3.下蹲練習

上身挺直，下蹲時足跟不離開地面，盡可能使臀部接觸足跟。3～5min/次，1～2 次 /d。

參考文獻

［1］NAOHIRO S，MATTHEW L D，DANIEL C J.Epidemiology of foot and ankle fracture in the United States：an analysis of the National Trauma Data Bank（2007 to 2011）［J］.J Foot Ankle Surg，2014，53（5）：606-608.

［2］于長隆 .骨科康復學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：628-629.

［3］王正義 .足踝外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：163-165.

［4］姜保國，王滿宜 .關節周圍骨折［M］.北京：人民衛生出版社，2012：408-427.

［5］YOUNGER A S，MACLEAN S，DANIELS T R，et al.Initial hospital-related cost comparison of total ankle replacement and ankle fusion with hip and knee joint replacement［J］.Foot Ankle Int，2015，36（3）：253-257.

［6］DANIELS T R，YOUNGER A S，PENNER M，et al.Intermediate-term results of total ankle replacement and ankle arthrodesis：a COFAS multicenter study［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96（2）：135-142.

［7］AZAR F M，BEATY J H，CANALE S T.坎貝爾骨科手術學［M］.唐佩福，王巖，盧世碧，等譯 .北京：北京大學醫學出版社，2018：2559-2560.

［8］LEFEBVRE A，SALIOU P，LUCET J C，et al.Preoperative hair removal and surgicalsite infections：network meta analysis of randomized controlled trials［J］.J Hosp Infect，2015，91（2）：100-108.

［9］MORRISON T N，CHEN A F，TANEJA M，et al.Single vs Repeat Surgical Skin Preparations for Reducing Surgical Site Infection After Total Joint Arthroplasty：A Prospective，Randomized，Double-Blinded Study［J］.J Arthroplasty，2016，31（6）：1289-1294.