第12節　腹部腫瘤化療

一、腹部惡性腫瘤的主要特點

1.發病率高

以1993—1994年兩年天津市對惡性腫瘤流行現狀的統計資料分析來看，男性惡性腫瘤列于前6位的是肺癌、胃癌、肝癌、結腸癌、食管癌和直腸癌，女性列于前6位的是肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、結腸癌和直腸癌。

2.死亡率高

人體的幾種很常見的癌癥均發生在腹腔，包括胃癌、肝癌、胰腺癌和結直腸癌。這幾種癌癥在癌癥死因中占第1至第6位。

3.病理類型主要為腺癌

如胃癌、胰腺癌、結直腸癌均為腺癌。腺癌細胞大多增殖緩慢，對放療、化療不夠敏感。

4.轉移途徑

腹部惡性腫瘤除了循淋巴道、血行轉移之外，常見有沿管腔上下、左右蔓延，由黏膜、肌層到漿膜層的浸潤，以及種植性轉移等多種途徑。

5.治療特點

腹部惡性腫瘤均以手術治療為主，但因早期診斷困難，手術切除率低，預后很差。晚期和術后復發、轉移的患者則以化療為主。化療效果一般較差，目前水平均為姑息性。近年來廣泛采用5-FU的生化調節增效方案和一些有獨特作用機制的新藥，療效有所改善。本文主要概括介紹腹部惡性腫瘤化療的一般情況及進展。

二、腹部腫瘤的化療

（一）概況

腫瘤內科治療是在腫瘤治療中逐漸發展起來的較新學科，但其發展很快。20世紀后期，由于基礎理論研究進展較快，加上新技術的應用，使腫瘤的診斷和治療水平有了長足進步，推動了腫瘤各種治療手段迅速發展。由于各科治療的進步、治療方法的改進，適應證擴大，療效均有大幅度提高，綜合治療研究和應用已成為當前腫瘤治療的主要方向。近年來腫瘤內科治療迅速發展，包括以下方面。

1.新抗癌藥不斷涌現，藥理研究不斷深入，合理、聯合用藥提高了化療效果。

2.多途徑、多種方法的研究和應用，如腔內化療，包括胸、腹腔穿刺注藥和留置導管注藥等。

3.改進用藥方法，增加腫瘤組織內藥物濃度，提高化療的療效，如介入性化療（導管化療栓塞）等。

4.生化調節劑的應用使抗癌藥增效，如CF可使5-FU增效。

5.減少多藥耐藥性的產生，以提高難治性腫瘤的治療，采用互不交叉耐藥方案的交替應用。

6.減少化療的不良反應，如提高止吐治療的效果、減少化療后的骨髓抑制等。

7.給予綜合治療，以提高腫瘤的整體治療水平。

（二）藥物

目前臨床上治療腫瘤有效的化療藥物，按藥理學分類可分為6類。

1.烷化劑

包括氮芥（HN2）、環磷酰胺（CTX）、異環磷酰胺（IFO）、美法侖（MEL）、卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、司莫司汀（Me-CCNU）等。

2.抗代謝藥

包括甲氨蝶呤（MTX）、6-巰基嘌呤（6-MP）、氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、優福定（UFT）、卡莫氟（HCFU）、氟尿苷（5-DFUR）、阿糖胞苷（ara-C）、雙氟胞苷（gemcitabine）、六甲嘧胺（HMM）等。

3.抗生素

包括放線菌素D（ACTD）、絲裂霉素（MMC）、博來霉素（BLM）、平陽霉素（PYM）、柔紅霉素（DNR）、多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）、吡柔比星（THP）、米托蒽醌（MIT）等。

4.植物藥

長春新堿（VCR）、長春堿（VLB）、長春地辛（VDS）、長春瑞濱（NVB）、依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）、秋水仙酰胺（COLM）、羥喜樹堿（HCPT）、伊立替康（CPT-11）、托泊替康（TPT）、紫杉醇（taxol）、多西他賽（taxotere）等。

5.激素及內分泌藥物

包括潑尼松（PDN）、地塞米松（DXM）、氫化可的松（hydrocortisone）、丙酸睪酮（testosterone propionate）、己烯雌酚（diethylstilbestrol）、甲羥孕酮（MPA）、甲地孕酮（MA）、他莫昔芬（TAM）等。

6.雜類

丙卡巴肼（PCB）、達卡巴嗪（DTIC）、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、草酸鉑（L-OHP）等。

（三）化療藥物的合理應用

1.細胞增殖動力學

近年來對于腫瘤細胞增殖動力學的知識，結合對各種藥物作用機制的認識，為制定安全、有效的化療方案提供了理論基礎。抗癌藥按細胞增殖動力學分為兩類：一類是周期非特異性藥物（cell cycle nonspecific agents，CCNSA），如烷化劑、抗腫瘤抗生素及金屬藥等對整個增殖周期中的細胞均有殺滅作用；而另一類是周期特異性藥物（cell cycle specific agents，CCSA），如抗代謝藥主要作用于S期，植物藥主要作用于M期等（表1-3，表1-4）。

CCNSA對腫瘤細胞的作用較強而快，能迅速殺滅癌細胞；CCSA一般作用較弱而慢，需要一定時間才能發揮作用。CCNSA的劑量-反應曲線接近直線，在體內能夠耐受的毒性限度內，其殺傷能力隨劑量而提高，在濃度和時間的關系中濃度是主要因素；而CCSA則不然，其劑量-反應曲線是一條漸進線，即在小劑量時類似于直線，達到一定劑量不再升高而出現平坡。相對來說，在影響療效的因素中，時間是主要的。因此，為了發揮化療藥物的最大效用，CCNSA應靜脈或動脈內一次推注；而CCSA則以緩慢滴注、肌內注射或口服為宜。

細胞增殖動力學對腫瘤的治療具有重要指導意義，為制定合理的治療方案提供了理論基礎，而且在治療策略方面也有較大的更新。當機體內腫瘤細胞數量最少時，化療的效果最好。化療的效果與腫瘤細胞的數量成反比，因一定劑量的有效藥物殺滅一定比例（而非一定數量）的腫瘤細胞。因此，在腫瘤細胞數量較低的條件下盡早開始化療，并綜合應用手術、放療等治療措施降低腫瘤數量，常可為化療的成功提供條件。

2.聯合化療

聯合化療方案中一般都包括兩類以上作用機制不同的藥物，而且常常應用細胞周期非特異性藥物與作用于不同時相的細胞周期特異性藥物配合。選藥時也要盡可能使各藥的毒性不相重復，以提高正常組織的耐受性。藥物數量一般主張以3～4種為好。

在化療藥物的應用上，序貫應用比較合理。有效的細胞周期非特異性藥物常可使G₀期細胞進入增殖周期，為細胞周期特異性藥物創造發揮作用的條件。細胞周期特異性藥物在殺滅處于對此藥敏感時相的腫瘤細胞的同時，能夠延緩腫瘤細胞在細胞周期的進程，阻止細胞從某一時相進入下一時相，導致細胞暫時性蓄積。此種阻滯一旦解除，細胞將同步進入細胞周期的下一時相，此時如給予對這一時相具有殺傷作用的藥物，將能明顯增效。例如長春新堿能使細胞阻滯在M期，此種阻滯作用于用藥后6～8小時達最高峰，因此如在應用長春新堿后6～8小時給予環磷酰胺等可明顯增效。

3.劑量強度和給藥途徑

劑量強度（dose intensity，DI）的概念是由于發現某些腫瘤的療效與化療在單位時間內的劑量相關。一般DI的定義是：每周藥物按體表面積每平方米的劑量，而不計較給藥途徑。相對劑量強度（RDI）是和標準劑量之比。

劑量強度的基礎是劑量-反應曲線為線性關系。這樣，劑量愈高，療效也愈大。不言而喻，這必須是對藥物敏感的腫瘤。動物腫瘤一般均較敏感，這種線性關系很明顯。在臨床上，這種線性關系只見于對化療比較敏感的淋巴瘤、睪丸腫瘤、乳腺癌和小細胞肺癌等。這也是臨床上應用高劑量化療的基礎。目前造血干細胞移植、預防性造血因子的應用獲得成功，也充分說明劑量強度在提高腫瘤化療效果上的重要意義。

對于已在臨床上廣泛應用的常用藥物和新藥，給藥途徑和方法的研究正在開展，從而提高局部藥物濃度、生物利用度和療效。介入治療可提高肝癌、腎癌的療效；依托泊苷（VP-16）、5-FU也已顯示可能改善臨床療效，如5-FU衍生物治療大腸癌等。

4.給藥個體化

多年來由于患者的機體狀況不同、腫瘤的不均一性，個別對待是臨床治療的基本原則之一。化療的劑量主要靠醫師的經驗，參考患者的腫瘤負荷、骨髓和肝腎功能決定。最近已有人根據藥物代謝曲線的曲線下面積（AUC）具體計算患者的合適劑量，從而達到最大耐受量（MTD），取得最大療效，并避免不可耐受的毒性。

5.克服耐藥

筆者多年來的經驗表明，腫瘤的不同時期，特別是既往有無治療對療效有明顯影響。經過不同情況藥物治療的患者、腫瘤負荷大小不同的患者與耐藥的產生有一定的關系，如治療后復發的患者容易產生耐藥，因此治療的難度有一定差異。選擇有利的治療時機，也是取得良好療效的關鍵之一。多藥耐藥（MDR）現象、多藥耐藥基因及P糖蛋白的發現和廣泛研究正在促使人們尋找克服耐藥的各種途徑。實驗研究已發現很多可以改善耐藥的藥物，但臨床上取得成功的還不多。新作用機制的藥物在一定程度上對復發的乳腺癌、卵巢癌、大腸癌等均有效，如紫杉類、新的芳香化酶抑制劑、拓撲異構酶Ⅰ抑制劑等。

（四）化療的適應證和禁忌證

對患者首先要有一個系統了解，包括年齡、體質狀況、既往重要病史，心、肝、腎功能狀況，目前的一般狀況，既往抗腫瘤治療情況，如手術情況、放療日期、照射部位和劑量，尤其對既往化療情況需作詳細了解，如化療中各療程的起止日期，每周期所用藥物、劑量、用法和周期數，以及藥物的不良反應，特別是造血功能狀況。另外，要了解腫瘤情況，包括腫瘤病理性質和分化程度、原發腫瘤部位、腫瘤侵犯的范圍及臨床分期。此外，對可能選擇的藥物對該腫瘤的敏感性、需要的有效劑量、給藥途徑、用法及療程等有一個總體安排。

1.適應證

（1）對化療敏感的全身性惡性腫瘤，如白血病、惡性淋巴瘤等患者為化療的首選對象。

（2）已無手術和放療指征的播散性晚期腫瘤或術后、放療后復發轉移患者。

（3）對化療效果較差的腫瘤，可采用特殊給藥途徑或特殊的給藥方法，以便獲得較好療效，如原發性肝癌采用肝動脈給藥等。

（4）癌性胸、腹腔和心包腔積液，采用腔內給藥或雙路化療的方法。

（5）腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、顱內壓增高等患者，先作化療，減輕癥狀，再進一步采用其他治療。

（6）有化療、生物治療指征的綜合治療患者，手術前后需輔助化療。

2.禁忌證

（1）白細胞總數低于40×109/L或血小板計數低于80×109/L者。

（2）肝、腎功能異常者。

（3）心臟病心功能障礙者。

（4）一般狀況衰竭者。

（5）有嚴重感染的患者。

（6）精神病而不能配合治療者。

（7）食管、胃腸道有穿孔傾向的患者。

（8）妊娠婦女，可先做人工流產或引產。

（9）過敏體質患者應慎用，對所用抗癌藥過敏者忌用。

（五）抗癌藥的不良反應

由于腫瘤細胞與正常細胞間缺少根本性的代謝差異，因此所有的抗癌藥都不能完全避免對正常組織的損害。抗癌藥的不良反應可分為各種抗癌藥共有的不良反應、部分抗癌藥特有的不良反應兩大類。前者主要包括骨髓抑制、胃腸道反應、脫發、局部刺激及過敏反應等；后者主要包括神經系統反應、呼吸系統反應、心臟反應、肝臟反應、泌尿系統反應及皮膚反應等。除此兩類不良反應外，還有一些后期出現的不良反應，如不育、第二原發腫瘤等，主要見于長期生存的患者。

三、腹部腫瘤化療的進展

腹部腫瘤化療的發展，治療水平的提高直接影響其總體療效，有效的化療藥物與方案可為術前、術后以及區域化療借鑒與運用，有助于提高腹部腫瘤化學治療水平。近10年來腹部腫瘤全身化療有效率明顯提高，以胃癌為例，Preusser報道單藥可達到15%以上，兩藥聯合為30%以上，三藥聯合為40%以上。

（一）生化調節劑使5-FU增效

生化調節（biochemical modulation）是使用一種藥物作用于抗癌藥的代謝過程，使其療效增強。如CF（醛氫葉酸，亞葉酸鈣，leucovorin）本身無細胞毒作用，為生化調節劑，在腫瘤細胞內與5-FU活化物脫氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶結成三聯復合物，從而增強阻止尿苷酸向胸苷酸的轉化，最終影響DNA合成。CF采用200mg/m2，先于5-FU靜脈滴注，以后5-FU 375～500mg/m2靜脈滴注，增大CF劑量不一定更提高療效，不良反應增加。

（二）5-FU持續輸注治療腹部腫瘤的效果

由于5-FU屬于細胞周期特異性藥物，只作用于細胞周期的S期（DNA合成期），與癌細胞接觸時間短，抗癌效果差，采用持續輸注就解決了這一問題。持續輸注5-FU的總劑量強度提高，對胸苷酸合成酶抑制時間延長，增加對DNA合成障礙，按每單位時間內5-FU輸入的濃度計算不比分次滴注高，不良反應不會加重。例如FP（5-FU、DDP）、ECF（EPI、DDP、5-FU）等方案。在這些方案中，5-FU可用1 000mg/m2連續灌注120小時（5天）。

（三）鉑類抗癌藥在腹部腫瘤化療中的作用

順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）是臨床常用的鉑類抗癌藥，第三代鉑類藥奧沙利鉑（L-OHP、草酸鉑）是很受關注的新藥。鉑類藥是金屬絡合物，作用的靶點是DNA，鉑原子在DNA中形成鏈內交聯、鏈間交聯及DNA蛋白質交聯，使DNA損傷，破壞DNA復制，造成細胞毒作用而使細胞死亡。鉑類抗癌藥為細胞周期非特異性藥物。Sasaki總結了1994—1999年7篇報道，治療晚期胃癌89例，應用低劑量DDP 3～10mg/m2，5-FU 200～500mg/m2，第1～5天，有效率為49.0%。低劑量DDP與5-FU聯合取得與高劑量DDP相同療效的理論基礎，認為低劑量DDP作為5-FU的生化調節劑使其增效，并且低劑量DDP不良反應輕，不必水化，腎損害少，可不用或少用止吐劑，值得臨床進一步研究。

（四）蒽環類藥

這一類藥主要有多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）及吡柔比星（THP）。在聯合化療方案中含蒽環類者，僅次于5-FU及DDP，如1980年Macdonald報道FAM（5-FU、ADM、MMC）治療62例晚期胃癌有效率為62%，以后有不少改變給藥劑量、次數、頻度的報道，有效率均在30%左右（26%～34%）。1993年以來胃癌專業委員會內科學組驗證FAM方案結果相同，該方案已成為國內治療胃癌最常用的化療方案之一。

（五）治療腹部腫瘤的幾種新的抗癌藥

1.奧沙利鉑（oxaliplatin）

奧沙利鉑是繼DDP和CBP之后開發出來的第三代鉑類抗癌藥。L-OHP和DDP、CBP抗腫瘤活性譜和耐藥機制不完全相同，不存在交叉耐藥，且與5-FU有明顯的協同作用。L-OHP和DDP的藥代動力學特點不同，毒性反應有所不同，對腎毒性很少，主要是神經毒性和消化道反應。近年來，De Gramont和Levi研究小組已主持了多組奧沙利鉑與5-FU和FA聯合方案治療晚期大腸癌的Ⅱ期臨床試驗，總有效率為25%～58%。國內外臨床腫瘤學專家普遍認為，奧沙利鉑是治療大腸癌最有希望和不可多得的一種有效新藥。

2.伊立替康（CPT-11）

又稱開普拓，作為喜樹堿的一種水溶性半合成衍生物，是拓撲異構酶Ⅰ的特異性抑制劑。在體內活化成SN-38，活性為喜樹堿的10倍。作為一線治療大腸癌的有效率為15%～32%，用作二線治療時療效為17%～27%。CPT-11主要不良反應是延遲性腹瀉與中性粒細胞數量減少。

3.卡培他濱（希羅達）

是一種口服的新型氟尿嘧啶類藥——氟尿嘧啶氨基甲酸酯。第一，卡培他濱可模擬持續輸注5-FU抗腫瘤作用，口服方便，避免留置血管導管或泵的需要。第二，卡培他濱是一種在腫瘤組織中被選擇性活化的分子，在腫瘤部位選擇性活化，使得5-FU濃度高于正常組織，抗腫瘤活性增加的同時耐受性也增加。

4.葉酸類胸苷酸合成酶（TMPS）抑制劑

5-FU進入體內后必須經過活化，轉化成FdUMP后才能抑制TMPS。此類藥與5-FU不同，它們進入體內后直接抑制TMPS，在體內不易分解，不需代謝活化。此類藥包括raltitrexed（tomudex，ZD1694）、nolatrexed（thymitag，AG-337）、LY231514（MTA）和ZD9331四種。其中raltitrexed 3mg/m2、每3周1次，對結直腸癌有效率為25.3%，主要不良反應為腹瀉、白細胞數量減少。

5.吉西他濱（gemcitabine）

是細胞周期特異性抗代謝類藥物，主要作用于DNA合成期的腫瘤細胞。吉西他濱（dFdC）在細胞內經過核苷激酶的作用，轉化成具有活性的二磷酸（dFdCDP）及三磷酸核苷（dFdCTP）。吉西他濱的細胞毒作用就是由于dFdCDP抑制核苷酸還原酶的活性，致使合成DNA所必需的三磷酸脫氧核苷產生受抑制，特別是dCTP。其次dFdCTP與dCTP競爭摻入至DNA鏈中，引起掩蔽鏈終止，DNA斷裂，細胞凋亡。對126例初治胰腺癌病例應用吉西他濱與5-FU隨機比較發現，無論臨床受益率（吉西他濱23.8% vs. 5-FU 4.8%）、中位生存期（5.7個月 vs.4.2個月）到疾病進展的中位時間（2.1個月 vs. 0.9個月）、1年生存率（18% vs. 2%），均以吉西他濱為優。目前正在進一步探索吉西他濱與5-FU、吉西他濱與DDP或CPT-11聯合應用的效果。

6.紫杉醇類藥物

最近幾年已有紫杉醇類藥物治療胃腸癌的報道，常用的有紫杉醇（paciltaxel，taxol）與多西他賽（docetaxel，taxotere），作用的靶點是微管，其作用機制是促進微管蛋白聚合和阻止微管解聚，從而抑制癌細胞的有絲分裂和增殖。taxol與taxotere單藥治療胃癌的有效率在20%以上。1999年Lokich報道taxol+CDDP+VP-16治療胃癌，療效突出。但不良反應較重，Ⅲ度以上貧血和白細胞數量減少可達100%，應慎重應用。2001年沈波報道taxol+DDP+5-FU方案治療晚期食管癌及胃癌，有效率分別為65.0%和73.7%。

四、胃癌的化療

胃癌是消化道常見癌癥中對化療較為敏感的腫瘤。抗癌藥治療胃癌的進展包括生物調節劑使5-FU增效，用5-FU持續滴注的方法增加療效，鉑類抗癌藥在胃癌化療中的作用受到重視等。近幾年來開發的新藥眾多，治療胃癌的藥物有L-OHP、HCPT、CPT-11、taxol、taxotere、xeloda及S-1等。S-1是類似UFT的口服新藥，國外報道（1999）治療晚期胃癌129例，有效率為46.5%，WHO Ⅲ～Ⅳ度不良反應低于10%。胃癌專業委員會內科學組于1997年設計LV/5-FU+DDP+HCPT方案，初步報道有效率為33.3%，WHO Ⅲ～Ⅳ度不良反應低于10%。CPT-11臨床報道，Kohne（1998）治療18例，有效率為22.2%，WHO Ⅲ～Ⅳ度腹瀉與白細胞減少達33.3%。Tadaoka（1999）報道CPT-11+MMC治療10例，有效率為20.0%。

目前國內臨床治療的胃癌患者大部分均屬進展期，早期胃癌患者不到50%，進展期胃癌療效并不理想。國內資料，進展期胃癌的5年生存率僅15%左右。國外資料也僅有5%～40%。改善進展期胃癌的治療方法和手段，已成為改善和提高整個胃癌生存現狀的重要部分。自20世紀80年代起，介入放射學涉足胃癌的治療領域以來，為改善進展期胃癌的生存現狀以及介入放射學本身的發展都做出了很大的貢獻。

（一）介入治療胃癌的方法

1.動脈灌注化療（intra-arterial chemotherapy，IAC；transcatheter arterial infusion，TAI）

經股動脈穿刺送入導管，依據病變的不同部位，分別選擇至胃左動脈（賁門、胃體小彎側）、胃右動脈（胃體小彎側胃竇）、胃網膜右動脈（胃竇），經動脈注入化療藥物。化療方案多采用FCM（5-FU+CDDP+MMC）、FAM（5-FU+ADM+MMC）、FAMTX（5-FU+ADM+MTX）或EAP（Vp-16+ADM+DDP），近來也有用EPI、THP、羥喜樹堿等。

2.胃動脈栓塞術（gastric arterial embolization，GAE）

一般先行動脈化療，然后將栓塞劑（多為超液化碘油）同化療藥物混合均勻，在電視監視下緩慢經動脈注入。同時，可聯合吸收性明膠海綿細條栓塞動脈主干。

3.連續長期動脈內化學治療灌注術（continuous longterm infusion）

即經皮動脈穿刺植入藥盒術（percutaneous port-catheter system implantation），一般多為經鎖骨下動脈或股動脈穿刺植入動脈化療泵，導管頭端置于腫瘤供血動脈內。

4.經導管動脈栓塞術

對肝臟等處的轉移灶，可采用經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）。

5.金屬內支架植入術

對腫瘤引起的消化道及膽道梗阻，可采用金屬內支架植入術。

（二）介入治療胃癌的療效

1.動脈灌注化療

據Shchepotin 1988—1996年前瞻性隨機對照研究，386例經外科手術證實的不可切除的進展期胃癌患者，經過胃鏡和腹部、盆腔CT檢查除外肝轉移、腹膜轉移、后腹膜淋巴結增大以及腫塊侵及周圍臟器者，隨機分為3組：①對照組；②系統性經靜脈化療（systemic intravenous chemotherapy）組；③超選擇性經動脈化療（superselective intra-arterial chemotherapy）組。結束治療后3組患者均行外科探查，中位生存時間分別為91天、96天和401天。研究表明，超選擇性經動脈化療較未化療及經靜脈化療明顯延長生存時間（P＜0.000 1）。

國內劉亞民于1995年報道12例進展期胃癌術前選擇性胃動脈插管一次性大劑量化療藥物灌注治療，病理組織學改變證實有效率為100%，其中中度有效率為50%，輕度有效率為50%，腫瘤切除前影像判定療效CR（25%）、PR（66.6%）。另指出經介入治療后，術中發現腫瘤病灶周圍均出現不同程度的纖維化，浸潤粘連程度減輕。腫瘤剝離切除容易，術中出血量減少。

2.經皮動脈穿刺植入藥盒術

Arai于1985—1990年研究了34例不可手術切除的胃癌肝轉移患者經皮動脈植入藥盒術，經左鎖骨下動脈插入導管至肝動脈，并且皮下植入藥盒。5-FU、ADM、MMC等藥物在門診經藥盒注射，經CT檢查，CR+PR為73%，中位生存時間是15個月。不良反應及并發癥包括骨髓抑制（23%）、肝動脈閉塞（21%）及胃十二指腸炎（12%）。

3.胃動脈化療栓塞

國內李茂全等于1989—1997年對104例病理證實的無手術指征的進展期胃癌及43例影像診斷的胃癌同時檢出其他部位轉移而無病理診斷者，行胃動脈內化療栓塞、轉移灶化療栓塞的結果進行分析，其中97例胃癌原發灶可測定者CR為1%，PR為59.8%，SD為23.2%，PD為17%。

五、大腸癌的化療

大腸癌的發病和死亡逐年增高，早期診斷困難，晚期患者化療效果很差，因而是腫瘤化療研究中的熱點。近年來，由于采用了一些新的治療方案和新抗腫瘤藥物，使大腸癌晚期姑息性治療效果有新改善，根治手術后的輔助化療水平不斷提高。

40多年來，大腸癌的化療均以5-FU為主，5-FU單藥的療效一般為10%～15%。近年來采用5-FU+CF達到生化調節增效作用。一些新的抗癌藥物單藥或聯合應用，為那些5-FU治療失敗的進展期大腸癌患者帶來了希望，如奧沙利鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他濱（xeloda）、UFT、tomudex，還有新的靶制劑如C225、ZD1839、OSI等。

大腸癌患者手術后，近50%在近期內發生肝轉移。何建苗等報道采用肝動脈加門靜脈灌注化療（雙泵化療）治療大腸癌肝轉移，有效率為66.7%，1年生存率為75.0%，2年生存率為41.7%。

六、胰腺癌的化療

化療主要用于轉移性病變，但對晚期轉移、復發的胰腺癌所進行的許多單藥或聯合化療研究的結果是令人失望的，化療的有效率很低。單一化療藥物有效率在10%以上的有5-FU、MMC、CCNU、epirubicin、IFO等。近年來研制的新藥有taxotere、gemcitabine、oxaliplatin、5-DFUR等。

由于胰腺癌組織解剖標志模糊不清以及腫瘤周圍結締組織（粘連）的反應，即使用CT和MRI等作三維影像檢查，亦難以對腫瘤大小作出準確的測量。為了對這種對化療反應很差的腫瘤作合理的療效評估，除了與其他實體癌一樣使用客觀療效通用評價標準（由WHO制定）之外，專家建議同時使用包含生活質量在內的“臨床受益反應”（clinical benefit response，CBR）標準。CBR包括對疼痛、體力狀況及體重改變做出綜合評估，評估標準包括：

1.至少下列一項指標好轉（持續≥4周），并且無任一指標惡化。

（1）鎮痛藥用量減少≥50%。

（2）疼痛強度減輕≥50%。

（3）體力狀況改善（KPS）≥20分。

2.鎮痛藥用量、疼痛強度及體力狀況穩定，體重增加≥7%（非液體潴留），持續≥4周。

脫氧氟尿苷（doxifluridine，5-DFUR）是口服活性氟尿嘧啶，其治療效果比5-FU高10倍。用法為口服5-DFUR 500mg/m2，連續4天，每3周重復1次。

吉西他濱（gemcitabine，健擇）是一種新的脫氧胞苷衍生物，屬于抗代謝類抗腫瘤藥物，對多種腫瘤都有活性。Ⅱ期研究已明確其抗腫瘤活性為10%，有報道可使瘤體縮小，癥狀控制。國外用吉西他濱治療臨床受益率為23.8%～48%，明顯優于單一的5-FU治療的療效。吉西他濱的不良反應主要是對骨髓造血系統的抑制。國內報道單用吉西他濱治療胰腺癌臨床受益率為20.0%～43.0%，證實其能顯著改善胰腺癌患者的臨床癥狀，延長中位生存期。

一種新的第3代鉑類復合物——草酸鉑（oxaliplatin），可應用于胰腺癌化療，它能形成鉑-DNA配合物，阻斷腫瘤細胞DNA復制作用比DDP更強，毒性更低，與DDP無交叉抗藥性。

marimastat是基質金屬蛋白酶抑制劑，能抑制腫瘤的生長、浸潤和轉移。Rosemurgy報道用marimastat治療晚期胰腺癌患者64例，給藥劑量為5～7.5mg、2次/d或10～25mg、1次/d。患者具有良好的耐受性，中位生存期為160天。不良反應為骨骼肌疼痛、強直和乏力。

生長抑素類藥物通過多種機制發揮抗腫瘤效果，包括通過抑制刺激腫瘤生長的IGF-1，EGF抑制血管生長，對某種腫瘤有直接的抗增生作用。臨床研究中，Sulkowski等報道了大劑量奧曲肽（octreotide）皮下注射治療胰腺癌的可行性、良好的耐受性和劑量依賴性，有望提高生存期。

近年來，越來越多的學者對無法手術的胰腺癌進行介入治療。胰腺區域性動脈灌注化療可顯著提高胰腺及胰周圍淋巴結組織的藥物濃度，增加藥物作用，減少全身不良反應，提高化療效果。劉秀英等采用腸系膜上動脈灌注5-FU、MMC、DDP化療并同期放療以治療中晚期胰腺癌，中位生存期為11個月。Cantire等報道股動脈插管化療，方案為FLEC，具有良好的耐受性，1年生存期為51%，可作為姑息治療和術前化療。

德國和奧地利學者共同研究了胰腺癌局部應用微型細胞膠囊加小劑量異環磷酰胺化療的安全性。他們將經過遺傳學修飾的同種異體細胞裝入硫酸纖維素膠囊，通過高選擇性血管造影術將其送至供應腫瘤的血管處，第2天開始用小劑量異環磷酰胺化療。治療組和對照組相比，中位生存期延長1倍，1年生存率增長3倍。

七、肝癌的化療

肝癌患者的治療，目前仍采用以手術切除為主要手段的綜合治療。但由于肝癌發病較隱匿，臨床上發現的肝癌多屬中晚期，能行手術切除者僅10%左右。因此，除靜脈化療外，以動脈栓塞化療、瘤內注射藥物及射頻治療等方法為主要內容的局部治療在肝癌的綜合治療中占有十分重要的地位。

肝癌局部血管內化療：

1.肝動脈插管化療栓塞術（transhepatic arterial embolization，TAE）

TAE由日本學者Kato于1981年首先提出并應用于肝癌的治療，隨后在全世界范圍內廣泛開展。經過近20年的努力，目前在該領域的研究已取得很大進展，TAE已成為治療不能手術切除的中晚期肝癌的首選方法。其作用原理在于，肝臟是由門靜脈和肝動脈雙重供血，其中正常肝臟組織門靜脈供血占70%，肝動脈占30%，而肝癌組織的血供90%以上主要來自肝動脈。實驗發現，阻斷肝動脈，肝腫瘤血供下降90%～95%，而正常肝組織僅下降35%，故結扎肝動脈或栓塞肝動脈會使肝癌組織缺血、壞死，而正常組織則損傷相對輕微，短期內即可恢復。肝動脈插管化療目前采用的有經皮股動脈穿刺選擇性肝動脈插管化療（transhepatic artery embol injection）和植入式藥泵化療（insert drug pump）兩種方法。前者采用Seldinger法，即經皮股動脈穿刺插管至肝固有動脈或肝動脈行化療栓塞，這是目前國內外運用最廣泛的方法。后者起初是在術中選擇胃網膜右動脈插管至肝固有動脈或肝左、肝右動脈，放置藥泵以便術后化療用，現在已發展為經皮鎖骨下動脈或股動脈穿刺放置化療泵，定期注入化療藥物，其缺點是不能進行栓塞治療。肝動脈插管栓塞化療近年的進展主要在于栓塞材料上的更新。目前應用的栓塞材料主要有：①碘化油；②吸收性明膠海綿；③中藥栓塞化療劑；④藥物微球、微囊等其他栓塞劑；⑤無水乙醇、碘油乳劑等。由于單純肝動脈栓塞化療對肝癌的療效并不理想，目前臨床上多主張采用多種手段綜合序貫介入治療。楊毅軍等用TAE和無水乙醇瘤內注射綜合治療中晚期肝癌78例，結果顯示近期有效率為25.6%，明顯高于單純行TAE治療組（12.2%），治療后獲Ⅱ期手術切除者為14.1%，也明顯高于單純TAE組，0.5、1、2年存活率分別為85.9%、61.5%、41%，明顯高于TAE組的69.6%、45.2%、25.2%。臨床上還采用IPFT+TAE、TAE+IPFT+PEI等綜合介入的方法治療肝癌，均取得了較好的療效。

2.選擇性門靜脈化療栓塞術（SPVE）

對肝癌門靜脈血供研究表明，雖然肝癌的大部分血供來自肝動脈，但肝癌仍有一部分血供，特別是周邊部分仍主要由門靜脈供血。此外，當肝癌侵犯門靜脈形成門靜脈癌栓后，由于門靜脈特殊的解剖學特征，經肝動脈插管化療栓塞治療后的化療藥物和栓塞劑不能進入門靜脈而起到抗癌作用。因此，經門靜脈途徑行化療栓塞顯然具有極其重要的意義。傳統門靜脈化療多采用術中經肝圓韌帶、胃網膜右靜脈或回結腸靜脈設置管等途徑，與TAE配合交替使用，定期灌注化療藥物。國內外均有這方面的嘗試，并取得不錯的療效，但傳統方法需要剖腹、創傷大、并發癥多，而且還不能行栓塞治療。為克服經上述途徑的缺點，近年來有采用經皮經肝門靜脈穿刺置管，定期行化療的報道。王軒等采用細針B超引導下經皮選擇性門靜脈穿刺化療術配合TAE治療中晚期肝癌，也收到了較好的治療效果。38例肝癌合并門靜脈癌栓經治療后，9例癌栓消失，17例癌栓縮小，有效率為68.4%。行Ⅱ期手術切除9例，癌栓消失率為23.7%，縮小率為44.7%。9例手術切除者病理檢查證實癌栓壞死率達100%。19例門靜脈癌栓穿刺活檢，14例癌栓變性壞死。存活1、2、3年者分別為28例、16例、5例。

（李淑芬）