第一章　三焦氣化的理論源流

第一節　“三焦”理論沿革

一、春秋至秦漢為三焦理論奠基時期

這一時期出現了中醫學的三大巨作：《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》，在整個中醫理論的發展中起著基石的作用，三焦理論也形成了基本框架，后世三焦理論的發展都是宗其旨、發其意，是對這些理論的進一步完善。

（一）《黃帝內經》奠定了三焦理論的基礎

《黃帝內經》是中醫學發展的理論基礎和源泉。《黃帝內經》中有關三焦的論述為后世三焦理論的形成與發展奠定了基礎。《內經》中所論三焦，可歸為兩方面。

1.三焦有形，為六腑之一

《素問·金匱真言論》言：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六腑皆為陽?！狈Q三焦為六腑之一。《素問·六節臟象論》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也?！睂⑷沽腥肓?，與脾及其他五腑都“名曰器”，即為有形；又指出“三焦”參與輸布疏通營陰，氣化營陰為糟粕而排出體外?！端貑枴の迮K別論》云：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也?！敝赋觥叭埂睘楦瓕訇?，主瀉“濁”，即化生水谷精微之后排泄五臟代謝的水谷糟粕?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》篇曰：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”均指出三焦通調水道的功能。如若三焦水道不通，或邪入三焦，則“腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹”（《靈樞·邪氣臟腑病形》），“小腹痛腫，不得小便”（《靈樞·四時氣》）?！鹅`樞·脹論》所言“三焦脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然而不堅”，即今之氣腫。

“三焦”為六腑之一，外應皮膚腠理毫毛?！鹅`樞·本臟》云：“六腑者，所以化水谷而行津液者也……腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應……腎應骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚，粗理薄皮者，三焦膀胱??；疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱結也……視其外應，以知其內藏，則知所病矣。”

“三焦”是六腑之一，為手少陽三焦經脈之所屬?！鹅`樞·經脈》云：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……循屬三焦?！庇衷疲骸笆莿觿t病耳聾渾渾焞焞，嗌腫，喉痹。是主氣所生病者。汗出，目銳眥痛，頰痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用?！?/p>

“三焦”經下合穴為委陽。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦合入于委陽……三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹，候在足太陽之外大絡，大絡在太陽少陽之間，亦見于脈，取委陽?！敝赋鋈∥柨梢灾委煴窘浀牧麸嬜C。

2.三焦為三部（上、中、下三焦）

《靈樞·營衛生會》篇將上、中、下三焦的位置論述為“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。關于三焦的功能，《靈樞·決氣》指出，“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”?！鹅`樞·營衛生會》指出，“上焦如霧”；“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身……中焦如漚”；“下焦者……注于膀胱而滲入焉，故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉……下焦如瀆”。即“上焦如霧”在胸，“中焦如漚”在胃，“下焦如瀆”在膀胱、大腸。

（二）《難經》對三焦提出諸多新觀點

1.《難經》首次提出三焦通行元氣

三焦通行元氣之說，首見于《難經》?！峨y經·三十一難》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”《難經·三十八難》說：“所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣。”《難經·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”原文明確地說明三焦是人體元氣（原氣）升降出入的道路。

2.《難經》首次提出三焦有名無形

《難經·三十八難》：“臟唯有五，腑獨有六者，何也？然：所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬手少陽。此外腑也，故言腑有六焉?！薄峨y經·二十五難》曰：“十二經，五臟六腑十一耳，其一經者，何等經也？然：一經者，手少陰與心主別脈也，心主與三焦為表里，俱有名而無形，故言經有十二也?！?/p>

3.《難經》首次提出三焦配穴法

《難經·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主內而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。其治在臍傍。下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內，以傳導也。其治在臍下一寸。故名曰三焦，其府在氣街?！蹦毎柑鞓醒?，臍下一寸指陰交穴，氣街即氣沖穴。膻中主治上焦疾病，天樞主治中焦疾病，陰交主治下焦疾病，氣沖通治三焦疾病。

（三）《金匱要略》提出了“三焦竭”

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》：“問曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。”“三焦竭”是說三焦各部所屬臟腑的功能衰退?！叭篃帷笔菬釟庾苽煌呐K腑所導致的病癥。

二、隋唐宋時期三焦理論進一步發展

（一）三焦病癥的闡釋

巢元方在《諸病源候論·三焦病候》云：“三焦氣盛為有余，則脹，氣滿于皮膚內，輕輕然而不牢，或小便澀，或大便難，是為三焦之實也，則宜瀉之；三焦之氣不足，則寒氣客之，病遺尿，或泄利，或胸滿，或食不消，是三焦之氣虛也，則宜補之。診其寸口脈遲，上焦有寒；尺脈遲，下焦有寒；尺脈浮者，客陽在下焦。”原文從不同的證候以分辨三焦病之虛實。

孫思邈在《備急千金要方》分節詳細論述了三焦經脈和三焦臟腑虛實證的癥狀和治療。如《三焦虛實》篇：“夫上焦如霧，其氣起于胃上脘，并咽以上貫膈布胸中，走腋，循足太陰之分而行，還注于手陽明，上至舌，下注足陽明……中焦如漚，其氣起于胃中脘，在上焦之后……下焦如瀆，其氣起胃下脘，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！庇衷疲荷辖埂叭魧?，則上絕于心，若虛，則引氣于肺”，中焦“實則生熱，熱則閉塞不通，上下隔絕；虛則生寒，寒則腹痛洞瀉，便痢霍亂，主脾胃之病”，下焦“實則大小便不通利，氣逆不續，嘔吐不禁……虛則大小便不止，津液氣絕”。該著作提出了十七首治療三焦虛實的藥方和七首灸方。這是第一次針對三焦的寒熱虛實明確提出治療方法。

《圣濟總錄》認為“三焦有名無形，主持諸氣，以象三才之用”，亦論述了三焦虛實、寒熱證候，同時提出治療方劑。基本上沿襲了隋唐之說。

（二）三焦有形無形爭辯的繼續

孫思邈繼承《內經》《難經》觀點，提出三焦可聞不可見。《備急千金要方·三焦脈論》曰：“夫三焦者，一名三關也……有名無形，主五臟六腑往還神道，周身貫體，可聞不可見。”宋《圣濟總錄》也認為“三焦有名無形，主持諸氣，以象三才之用”。《太平圣惠方》亦對三焦持有名無形的觀點，其對三焦的認識與《備急千金要方》基本一致，認為“上焦名三管反射，中焦名霍亂，下焦名走哺，合而為一，有名無形”。

宋代由于解剖學的發展，對人體生理結構、功能的認識日趨深入。宋代醫家對三焦的形質問題也進行了思考探索，提出“有名具形”的論點。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中指出：“古人謂左腎為腎臟，其腑膀胱，右腎為命門，其腑三焦。三焦者，有脂膜如手大，正與膀胱相對，有二白脈自中出，夾脊而上貫于腦……丈夫藏精，女子系胞，以理推之，三焦當如上說，有形可見為是?！?/p>

（三）三焦驚、三焦癰的提出

宋代陳文中在《小兒病源方論》中提出“三焦驚”，“肝驚，眼赤糞青……三焦驚，睡中驚哭”。《圣濟總錄》提出“三焦癰”，“丹田隱隱而痛者，三焦疽也。上肉微起者，三焦癰也。”

三、金元明清時期對三焦理論的認識日趨完善

（一）三焦有形無形的爭論持續進行

1.三焦無形論

李杲認為三焦無形而有用，云“三焦者有名而無形，主持諸氣，以象三才之用”“三焦非正腑也，無形而有用”。

滑壽在《難經本義》云“蓋三焦則外有經而內無形”。王九思等也在《難經集注》指出，“三焦無內腑，惟有經脈，名手少陽，故曰外腑也”，“心主與三焦脈合，三焦有位而無形，心主有名而無臟，故二經為表里也”。

李梴在《醫學入門》曰：“上焦主納……中焦主不上不下……下焦主出……主持諸氣，有其名而無其形?！?/p>

2.三焦有形論

元代李鵬飛在《三元參贊延壽書》中創造性地提出“三焦脂膜”論。云：“其體有一脂膜如掌狀，與膀胱相對，有白脈自其中出，夾脊而上貫腦，竊謂如霧如漚，喻其明之薄處，如瀆云者，則又指夫滲入膀胱處也。一名外府，一名虛臟，信然?！边@一論述指出三焦有名有形，三焦是一如掌大的脂膜，與膀胱相對，并且不單指一臟。

明代章潢在《圖書編·三焦有形考》認為三焦為腎下脂膜，曰：“蓋三焦有形如膀胱，故可以藏，可以系，若其無形，尚可以藏系哉？……見右腎下有脂膜如手大者，正與膀胱相對，有二白脈，自其中出，夾脊上貫腦，意此即導引家所謂夾脊雙關者，而不悟脂膜如手大者為三焦也。”

明代虞摶在《醫學正傳》中認為，“三焦者，指腔子而言，包函乎腸胃之總司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下，臍之上曰中焦，臍之下曰下焦，總名曰三焦?！闭J為三焦是腔子，以肓膜和臍為界分為上、中、下三焦。

張介賓《類經》認為，三焦“臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大腑也”。其所述的“三焦”之形，能與現代解剖學胸膜、腹膜對應。

清代徐靈胎《難經經釋》曰：“三焦謂之腑，則名是藏蓄泌瀉之具，何得之無形？但其周布上下，包括臟腑，非著五臟之外各自成體，故不得定其象，然謂無形則不可也?！彼J為三焦周布上下，分布于臟腑之內，其形態不可測。

沈金鰲認為三焦為胃之匡廓，他在《雜病源流犀燭·三焦病源流》中說：“故知三焦者，實胃部上下之匡廓，三焦之地，皆胃之地。三焦之所主，即胃之所施。”

唐容川《血證論·臟腑病機論》云：“三焦，古作膲，即人身上下內外相聯之油膜也?！鼻濉堝a純在《醫學衷中參西錄》亦云：“三焦為手少陽之腑。既名為腑，則實有其物可知。”

（二）進一步論述了三焦的生理病理特點

繆希雍在《本草經疏》論述三焦的虛實證。三焦虛二證：腹寒，屬中氣虛；氣短少氣，屬氣虛。三焦實三證：喉痹，即纏喉風，屬少陽相火、少陰君火；頭面赤熱，屬上焦火升；赤白游風，屬血熱，熱則生風，故善游走，俗名火丹，小兒多患此，大人亦時有之。

沈金鰲在《雜病源流犀燭·三焦病源流》中論述了三焦疏機不利產生的病癥，“上焦如霧，霧不散，則為喘滿，此出而不納也。中焦如漚，漚不利，則為留飲不散，久為中滿，此上不能納，下不能出也。下焦如瀆，瀆不利，則為腫滿，此上納而下不出也。”

（三）提出“三焦秘”

朱丹溪在《丹溪心法附余·燥門》中說：“三焦不和，胸膈痞悶，氣不升降，飲食遲化，腸胃燥澀，大便秘結?！彼岢鋈共缓投麓蟊忝亟Y，并提出治宜搜風潤腸丸。

（四）《醫學入門》提出三焦為丙火之腑

李梴在《醫學入門》中指出，“三焦為丙火之腑，故其發也，則為無根之相火，游行諸經，令人惡寒發熱異常?！?/p>

（五）提出三焦辨證理論

三焦辨證，是清代吳鞠通在《溫病條辨》中，對外感溫熱病進行辨證歸納的一種方法。三焦辨證是依據《內經》關于三焦所屬部位的概念，在《傷寒論》六經辨證及葉天士衛氣營血辨證的基礎上，將外感溫熱病的證候歸納為上焦病證、中焦病證、下焦病證，用以闡明三焦所屬臟腑在溫熱病發展過程中不同階段的病理變化、證候表現及其傳變規律?！稖夭l辨·中焦篇》：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！痹跍夭〉闹蝿t上，則提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權”。