上篇 理論研究

第一章 證候的內涵及理論源流

第一節　證候概念的提出及其歷史變遷

證候是古代醫家在長期臨床實踐的基礎上形成的對人體生理、病理規律的認識成果，也是中醫理論體系中重要的概念之一。“證候”一詞最早見于《傷寒論·傷寒例》：“今搜采仲景舊論，錄其證候診脈聲色對病真方有神驗者，擬防世急也。”王叔和《脈經·序》亦言：“百病根源，各以類例相從；聲色證候，靡不賅備。”

而證候概念的變化源自于對人的生理、病理活動由現象到本質、系統性、多層次的不斷認識，是一個由淺入深，由表及里的過程。

一、證候概念的起源

早在殷商時代，人們就對疾病的部位和某些單一疾病有了表象的認識。如《殷墟卜辭》中甲骨文的“”字，或疒，會意象患者躺在床上盜汗之形。《說文解字》解為“倚也，人有疾病象倚箸之形。”說明“疒”字是描述人生病的樣子。而漢代《馬王堆醫書》中對疾病的描述已發展為對復合癥狀的綜合認識。如《足臂十一脈灸經》記載：“足泰（太）陰溫（脈），出大趾內廉骨際，出內踝上廉……其病，病足大趾廢，胻內廉痛，腹痛腹脹，復□，不嗜食，善噫，心煩，善疛。諸病此物者，皆灸足泰（太）陰溫（脈）。”《五十二病方》：“痔，有胬肉出，或如鼠乳狀，末大本小，有空其中。”《武威漢代醫簡》中關于病名的記載有“傷寒”“伏梁”“痹”“癰”等；癥狀有“久咳上氣”“手足臃腫”“上下行如蟲狀”等。此時雖已出現病名，但對疾病的認識仍停留于病因或癥狀層次，“證候”相關表述還未正式出現。

《黃帝內經》（簡稱《內經》）時期，人們進一步對疾病的復雜癥狀進行歸類。如《靈樞·厥病》將心痛分為八類：厥心痛、腎心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、真心痛、心腸痛；《素問·咳論》將咳嗽分為“五臟咳”和“六腑咳”，共計11類。對同一疾病亦開始分型，如《素問·痹論》中將“痹”分為行痹、痛痹和寒痹三類。可見，人們開始深入到疾病表象的背后去探尋其本質，且逐步涉及病機，正如《素問·至真要大論》所述：“謹候氣宜，無失病機”“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之……”為了執簡馭繁地把握疾病，書中列出病機十九條，以五臟和風寒濕火熱為綱統領系列癥狀。綜上，《黃帝內經》已建立起病因、病機、癥狀之間的某些本質聯系，并開始建立“以類行雜”的疾病、癥狀分類模式。

二、證候概念的確立

在《傷寒論》中，“證”不僅首次作為與病緊密相關的術語反復出現，且與病有了較為明確的區分。“病”是某一類疾病病理現象的總括，而“證”是一組特定的組合癥狀。其次，證、病之間存在著復雜的聯系。相同的疾病本質可表現為不同的癥狀組合，不同的疾病本質也可表現為相同的癥狀組合。《傷寒論》通過揭示癥狀組合與疾病本質的關系，由此直窺疾病的本質進行治療，后世稱之為同病異治和異病同治。第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”及第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”此為同病異治。又如第229條：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”及第266條：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”。此為異病同治。上述思想在《金匱要略》中的表現更為突出，比如腎氣丸可以用于虛勞病、消渴病、痰飲病和婦人轉胞不得溺的治療，這是因為四者病名雖異，但是病機相同，一旦病機出現變化，選取的治療方法當然也要發生改變。

《傷寒論》時期，人們對疾病的認識從表象（單一癥狀或復合癥狀）深入到疾病的本質層次，并且通過分析不同癥狀的組合規律把握疾病的內在變化規律。此時，“證候”已成為對疾病本質屬性的認識結果。

三、證候概念的發展和演變

證候概念形成后，隨著人們對疾病認識的深度與廣度日益加深，不斷趨于豐富。

隋唐時期，《諸病源候論·風病諸候》論述了風病諸候：急者如卷一之中風、風癔、風痙、風痱、風偏枯等候，都是中風病之常見證候；而賊風、風濕、風痹、風濕痹等候，與中風病大有區別。王冰注釋的《素問·至真要大論》中將疾病的病因病機概括為四大類：“夫病生之類，其有四焉：一者始因氣動而內有所成，二者不因氣動而外有所成，三者始因氣動而病生于內，四者不因氣動而病生于外……”所謂“氣動”，是指臟氣的變化；“內有所成”，為因臟氣變亂而內結有形的疾病；“外有所成”，則為體表征象。孫思邈在《千金方》中提出肝實熱、膽實熱、肝虛寒、膽虛寒等臟腑證候的雛形。此階段，證候在理論和實踐中的價值和作用還沒有得到全面體現和推廣。

宋金元時期是證候發展的重要階段。此時，“證候”這一術語雖未統一，但眾醫家對證候表里、陰陽、虛實、寒熱的認識基本達成共識。楊士瀛在《仁齋直指方·血滯》中對“證”的描述實則為癥狀：“血之外證：痰嘔、燥渴、昏聵迷忘，常喜湯水漱口……”。陳言的《三因極一病證方論·尿血證治》中“病者小便出血，多因心腎氣結所致，或因憂勞、房室過度，此乃得之虛寒……故《養生》云：不可專以血得熱為淖溢為說……”將癥狀、病因、病機融于一體，證既包含了有“小便出血”的癥狀，又包含了“憂勞、房室過度”的病因內容，同時也包含“心腎氣結、血熱”的病機內容，其內涵比之隋唐要豐富得多。金元四大家根據各自的實踐體會，對證候有不同的理解和論述。如劉完素《黃帝素問宣明論方·諸證門》：“煎厥證（主熱。出《素問·生氣通天論》）陽氣煩勞，積于夏，令人煎厥，目盲不可以視，耳閉不可以聽，人參散主之。治煎厥氣逆，頭目昏憒，聽不聞，目不明，七氣善怒。”李杲《脾胃論》中對脾胃病證的論述與劉完素異曲同工，皆是將癥狀和病機有機結合。在《臟腑標本虛實寒熱用藥式》中，張元素對臟腑辨證進行了完善。例如，關于胃病，其首論胃之生理：“胃屬土，主容受，為水谷之海。”再論胃所主病證：“本病：噎隔反胃，中滿腫脹……胃管當心痛，支兩肋。標病：發熱蒸蒸……鼻痛鼽衄、赤齄。”最后論述胃病的辨治：“胃實瀉之。濕熱：大黃、芒硝。飲食：巴豆、神曲……胃虛補之。濕熱：蒼術、白術、半夏……寒濕：干姜、附子、草果……本熱寒之。降火：石膏、地黃、犀角、黃連。標熱解之。解肌：升麻、葛根、豆豉。”此時期的“證”已不再是癥狀組合，而是以疾病本質層次上的病機作為論治的根據。“證”作為對疾病本質的認識成果，內容更加豐富，除原有外感病病機演變規律外，又融入藏象、陰陽、精、氣血津液等多方面的理論成果，使病機理論得到完善與發展，進而使證候概念的內涵更加深刻。

明清時期，醫家在總結前人經驗的基礎上，不僅創立了三焦辨證和衛氣營血辨證，還完成了八綱辨證的創立。其中八綱辨證成為后世中醫學辨證方法的總綱領。明代時對八綱的具體內容已經有了論述。如張三錫在《醫學六要》中指出：“錫家世業醫，致志三十余年，僅得古人說病大法有八：曰陰曰陽，曰表曰里，曰寒曰熱，曰虛曰實，而氣血痰火，盡該于中。”孫一奎在《赤水玄珠》中又說：“是書專以明證為主……凡證不拘大小輕重，俱有寒熱虛實，表里氣血八個字。”直至清代，程國彭在《醫學心悟·醫門八法》中指出：“論病之原，以內傷外感四字括之，論病之情則寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統之，而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之”，專門對寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽進行了詳細論述，明確提出八綱概念。

至此，證候的概念終于完成了從對疾病部位和一些單一疾病表面現象的粗淺認識，到把握疾病本質屬性的深層次認識的華麗轉身。證候形成和發展的過程是漫長的，其豐富的內涵不僅起到了規范疾病表象和本質以及指導臨床實踐的作用，最終擴展為今日的證候理論，為后世醫家提供醫學指導。