總論

臨床醫(yī)生需要培養(yǎng)臨床思維，掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)思維方法。臨床思維（clinical thinking）指臨床醫(yī)生在診治疾病的過程中，對病例進(jìn)行信息獲取、分析推理、判斷決策、處理治療，并對療效加以分析的思維活動方式與過程。它包括醫(yī)生與患者溝通、獲取病史和患者體征、分析與判斷患者病情、根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南數(shù)據(jù)與患者個體情況進(jìn)行匹配和獨(dú)立分析、醫(yī)療方案制訂與實(shí)施、治療效果評價、根據(jù)前一輪治療效果的反饋對下一輪治療方案進(jìn)行調(diào)整，如此形成診療循環(huán)周期。因此，從癥狀、體征或者異常指標(biāo)入手，抽絲剝繭，層層分析，進(jìn)行鑒別診斷，并制訂個體化的治療方案是最適合臨床的教學(xué)方式。臨床思維是科學(xué)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的實(shí)踐性智慧，通過反思總結(jié)每一個病例，在臨床實(shí)踐中不斷積累得來。

在形成正確有效的臨床思維前，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)也非常重要。了解和掌握心血管系統(tǒng)和各種心血管疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預(yù)防，是整個臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)師要高度重視基礎(chǔ)知識和技能的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)過程中要善于抓住要點(diǎn)，總結(jié)歸納，并與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，按照“理論—實(shí)踐—再理論—再實(shí)踐”的方法，不斷深化對知識體系的整體把握。臨床醫(yī)師要掌握基于循證醫(yī)學(xué)的臨床診斷和治療技術(shù)，從多元化信息資源途徑獲取循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，不斷更新疾病相關(guān)診療指南。

一、心臟的解剖和生理

（一）心臟的解剖

1.結(jié)構(gòu)

心臟是一個中空器官，分為左、右心房和心室四個腔。全身的靜脈血由上、下腔靜脈口入右心房，而心臟本身的靜脈血由冠狀竇口入右心房。右心房的靜脈血經(jīng)三尖瓣口流入右心室，再經(jīng)右心室前上方肺動脈瓣流入肺動脈，由肺進(jìn)行氣體交換后形成動脈血液，然后經(jīng)左右各兩個肺靜脈口流入左心房，再經(jīng)二尖瓣流入左心室，最后由左心室上方主動脈瓣口射入主動脈（圖0-1-1）。

2.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

某些心肌細(xì)胞可以自發(fā)地發(fā)生動作電位，具有自律性和興奮性。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和浦肯野纖維。竇房結(jié)是心臟正常的起搏點(diǎn)，自律性最高，位于右心房壁內(nèi)，竇房結(jié)發(fā)出興奮傳至心房肌，使心房肌收縮。同時興奮可經(jīng)結(jié)間束下傳至房間隔下部的房室結(jié)。由房室結(jié)發(fā)出房室束進(jìn)入心室。房室束進(jìn)入室間隔分成左、右束支，分別沿心室內(nèi)膜下行，最后以細(xì)小分支（即浦肯野纖維）分布于心室肌，引起心室收縮。

3.冠狀動脈

冠狀動脈是供應(yīng)心臟本身血液的血管，分為左、右冠狀動脈（圖0-1-2）。

（1）左冠狀動脈

1）左主干：

起源于主動脈根部左冠竇，然后分為左前降支和左回旋支，有時亦發(fā)出第三支血管，即中間支。

2）左前降支：

沿肺動脈前行至前室間溝，下行至心尖或繞過心尖。其主要分支包括間隔支動脈和對角支。

3）左回旋支：

繞向后于左心耳下到達(dá)左房室溝。其主要分支為鈍緣支。

（2）右冠狀動脈：

大部分起源于主動脈根部右冠竇，下行至右房室溝，絕大多數(shù)延續(xù)至后室間溝。其分支包括圓錐支、竇房結(jié)動脈、銳緣支，遠(yuǎn)端分為后降支和左室后支。

（二）心臟的生理

1.心肌動作電位

心肌動作電位分為以下幾類：

（1）除極過程（0相）。

（2）復(fù)極過程：①1期（快速復(fù)極初期）；②2期（平臺期）；③3期（快速復(fù)極末期）；④4期（靜息期）。

了解動作電位對各類抗心律失常藥物及離子通道疾病有重要意義。

2.壓力容積曲線變化

通過對心房、心室、主動脈壓力和容積曲線的認(rèn)識可以很好地理解整個收縮舒張過程（圖0-1-3）。

（1）心室收縮期

1）等容收縮期：

室內(nèi)壓大幅度升高，心室容積不變。

2）快速射血期：

由于大量血液進(jìn)入主動脈，主動脈壓相應(yīng)增高。約占總射血量的70%，心室容積迅速縮小。

3）減慢射血期：

心室內(nèi)壓和主動脈壓都相應(yīng)由峰值逐步下降。約占總射血量的30%，心室容積繼續(xù)縮小。

（2）心室舒張期

1）等容舒張期：

心室內(nèi)壓急劇下降，心室容積不變。

2）快速充盈期：

血液由心房快速流入心室，心室容積增大。

3）減慢充盈期：

血液充盈速度減慢，心室容積進(jìn)一步增大。

二、心血管疾病的診斷

診斷心血管疾病應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查等資料作出綜合分析。

（一）癥狀

心血管疾病的主要癥狀有發(fā)紺、呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、水腫、暈厥等，其他癥狀還包括咳嗽、頭痛、頭昏或眩暈、上腹脹痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞等。多數(shù)癥狀也見于一些其他系統(tǒng)的疾病，因此分析時要仔細(xì)鑒別。

（二）體征

體征對診斷多數(shù)心血管疾病具有特異性，尤其有助于診斷心臟瓣膜病、先天性心臟病、心包炎、心力衰竭和心律失常。心血管疾病常見體征包括以下幾個方面：

1.望診

主要觀察一般情況、呼吸狀況（是否存在端坐呼吸等），是否存在發(fā)紺、貧血、頸靜脈怒張、水腫等。此外，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等有助于診斷風(fēng)濕熱，兩顴呈紫紅色有助于診斷二尖瓣狹窄和肺動脈高壓，皮膚黏膜的瘀點(diǎn)、奧斯勒結(jié)節(jié)（Osler結(jié)節(jié)）、詹韋損害（Janeway損害）等有助于診斷感染性心內(nèi)膜炎，杵狀指/趾有助于診斷右向左分流的先天性心臟病。

2.觸診

主要觀察是否存在心尖搏動異常、毛細(xì)血管搏動、靜脈充盈或異常搏動、脈搏的異常變化、肝-頸靜脈回流征、肝脾大、下肢水腫等。

3.叩診

主要觀察是否存在心界增大等。

4.聽診

主要觀察是否存在心音的異常變化、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音、心律失常、肺部啰音、周圍動脈的雜音和“槍擊聲”等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②各種常規(guī)生化檢查，如血脂檢查；③心肌損傷標(biāo)志物血肌鈣蛋白、肌紅蛋白和心肌酶的測定；④心力衰竭標(biāo)志物腦鈉肽的測定等。此外，微生物和免疫學(xué)檢查，如感染性心臟病時微生物培養(yǎng)、病毒核酸及抗體等檢查；風(fēng)濕性心臟病時有關(guān)鏈球菌抗體和炎癥反應(yīng)［如抗鏈球菌溶血素O（簡稱“抗O”）抗體、紅細(xì)胞沉降率（簡稱“血沉”）、C反應(yīng)蛋白］的檢查。

（四）輔助檢查

1.非侵入性檢查

（1）血壓測定：

包括診所血壓、家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測。診所血壓包括傳統(tǒng)的醫(yī)生測量血壓和較新研究中采用的診所自測血壓，診所自測血壓比醫(yī)生測量要低。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有助于早期高血壓病的診斷，可協(xié)助鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性、難治性、白大衣高血壓，以及隱匿性高血壓，指導(dǎo)合理用藥。家庭自測血壓簡便易行，適合患者進(jìn)行自我監(jiān)測。

（2）心電圖檢查：

包括常規(guī)心電圖、24小時動態(tài)心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、遙測心電圖、心室晚電位和心率變異性分析等。

1）常規(guī)心電圖：

分析內(nèi)容主要包括心率、節(jié)律、各傳導(dǎo)時間、波形振幅、波形形態(tài)等，了解是否存在各種心律失常、心肌缺血/梗死、房室肥大或電解質(zhì)紊亂等。

2）運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：

是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法。常用運(yùn)動平板試驗(yàn)。

3）動態(tài)心電圖：

又稱Holter監(jiān)測，可連續(xù)記錄24～72小時心電信號，這樣可以提高對非持續(xù)性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率。

（3）心臟超聲檢查

1）M型超聲心動圖：

把心臟各層的解剖結(jié)構(gòu)回聲以運(yùn)動曲線的形式予以顯示，有助于深入分析心臟的活動。目前主要用于重點(diǎn)檢測主動脈根部、二尖瓣和左室的功能活動。

2）二維超聲心動圖：

是各種心臟超聲檢查技術(shù)中最重要和最基本的方法，也是臨床上應(yīng)用最廣泛的檢查。它能實(shí)時顯示心臟的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動狀態(tài)。常用的切面包括胸骨旁左室長軸切面、胸骨旁主動脈短軸切面，以及心尖四腔切面等。

3）多普勒超聲心動圖：

包括彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）和頻譜多普勒，可分析血流發(fā)生的時間、方向、流速，以及血流性質(zhì)。在二維超聲基礎(chǔ)上應(yīng)用多普勒技術(shù)可很好地觀察心臟各瓣膜的功能。另外，近年來組織多普勒超聲心動圖（tissue Doppler imaging，TDI）技術(shù)快速進(jìn)步，日益成為評價心臟收縮、舒張功能，以及左心室充盈血流動力學(xué)的主要定量手段。

4）經(jīng)食管超聲心動圖：

由于食管位置接近心臟，因此提高了許多心臟結(jié)構(gòu)，尤其是后方心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如房間隔、左側(cè)心瓣膜及左側(cè)心腔病變（如左房血栓等）的可視性和分辨率。

5）心臟聲學(xué)造影：

聲學(xué)造影是將含有微小氣泡的溶液經(jīng)血管注入體內(nèi)，把對比劑微氣泡作為載體，對特定的靶器官進(jìn)行造影，使靶器官顯影，從而為臨床診斷提供重要依據(jù)。右心系統(tǒng)聲學(xué)造影在發(fā)紺型先天性心臟病的診斷上具有重要價值。而左心系統(tǒng)與冠狀動脈聲學(xué)造影則有助于確定心肌灌注面積，了解冠狀動脈血流狀態(tài)及儲備能力，判定存活心肌，了解側(cè)支循環(huán)情況及評價血運(yùn)重建的效果。

6）實(shí)時三維心臟超聲：

可以更好地對心臟大小、形狀及功能進(jìn)行定量，尤其是為手術(shù)計(jì)劃中異常病變進(jìn)行定位，還可指導(dǎo)某些心導(dǎo)管操作，包括右心室心肌活檢等。

（4）X線胸片：

可顯示出心臟大血管的大小、形態(tài)、位置和輪廓，可觀察心臟與毗鄰器官的關(guān)系和肺內(nèi)血管的變化。

（5）心臟計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）：

以往心臟CT主要用于觀察心臟結(jié)構(gòu)、心肌、心包和大血管的改變。而近幾年，冠狀動脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）逐漸成為評估冠狀動脈粥樣硬化有效的無創(chuàng)成像方法，是篩查和診斷冠心病的重要手段。

（6）心臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：

心臟MRI除可以觀察心臟結(jié)構(gòu)、功能、心肌心包病變外，采用延遲增強(qiáng)技術(shù)可定量測定心肌瘢痕大小，識別存活的心肌，也可用于各種心肌疾病的鑒別診斷。

（7）心臟核醫(yī)學(xué)：

正常或有功能的心肌細(xì)胞可選擇性攝取某些顯像藥物，攝取量與該部位冠狀動脈灌注血流量成正比，也與局部心肌細(xì)胞的功能或活性密切相關(guān)。心臟核醫(yī)學(xué)可以定量分析心肌灌注、心肌存活和心臟功能。顯像技術(shù)包括心血池顯像、心肌灌注顯像、心肌代謝顯像等。臨床上常用的顯像劑包括²⁰¹Tl、^99mTc-甲氧基異丁基異腈（^99mTc-methoxy isobuty lisonitrile，^99mTc-MIBI）及¹⁸ F-脫氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose，¹⁸FDG）等。常用的成像技術(shù)包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（single-photon emission computed tomography，SPECT）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（positron emission tomography，PET）。與SPECT相比，PET的特異度、靈敏度更高。

2.侵入性檢查

（1）右心導(dǎo)管檢查：

是一種有創(chuàng)介入技術(shù)。將心導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈送入上、下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈及其分支，在腔靜脈及右側(cè)心腔進(jìn)行血流動力學(xué)、血氧飽和度和心輸出量測定，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射對比劑進(jìn)行腔靜脈、右心房、右心室或肺動脈造影，以了解血流動力學(xué)改變，用于診斷先天性心臟病、判斷手術(shù)適應(yīng)證和評估心功能狀態(tài)。

臨床上可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管在床旁經(jīng)靜脈（多為股靜脈或頸內(nèi)靜脈）利用壓力變化將氣囊導(dǎo)管送至肺動脈的遠(yuǎn)端，可持續(xù)床旁血流動力學(xué)測定，主要用于急性心肌梗死、心力衰竭、休克等有明顯血流動力學(xué)改變的危重患者的監(jiān)測。

（2）左心導(dǎo)管檢查

1）左心導(dǎo)管檢查：

在主動脈、左心室等處進(jìn)行壓力測定和心血管造影，可了解左心室功能、室壁運(yùn)動及心腔大小、主動脈瓣和二尖瓣功能。

2）選擇性冠狀動脈造影：

是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可以動態(tài)觀察冠狀動脈血流及解剖情況，了解冠狀動脈病變的性質(zhì)、部位、范圍、程度等。

（3）心臟電生理檢查：

是以記錄心內(nèi)心電圖、標(biāo)測心電圖和應(yīng)用各種特定的電脈沖刺激，診斷和研究心律失常的一種方法。對射頻導(dǎo)管消融治療心律失常更是必需的檢查。

（4）腔內(nèi)成像技術(shù)

1）心腔內(nèi)超聲：

將帶超聲探頭的導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈插入右心系統(tǒng)，顯示的心臟結(jié)構(gòu)圖像清晰，對瓣膜介入及房間隔穿刺等有較大幫助。

2）血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）：

將小型超聲換能器安裝于心導(dǎo)管頂端，送入血管腔內(nèi)，可顯示冠狀動脈的橫截面圖像，可評價冠狀動脈病變的性質(zhì)，定量測定其最小管徑面積、斑塊大小、血管狹窄百分比，以及病變性質(zhì)等，對估計(jì)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度、指導(dǎo)介入治療等有重要價值。

3）光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）：

將利用紅外光的成像導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，可顯示冠狀動脈的橫截面圖像，其成像分辨率較血管內(nèi)超聲提高約10倍。

（5）血管狹窄功能性判斷

1）血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）：

是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。通過置入壓力導(dǎo)絲測定病變兩端的壓力獲得。常用于臨界病變的評估。

2）定量血流分?jǐn)?shù)（quantitative flow ratio，QFR）：

是一種不需要使用壓力導(dǎo)絲和腺苷，通過冠狀動脈造影的三維重建與血流動力學(xué)分析獲得血流儲備分?jǐn)?shù)的新技術(shù)。

（6）心內(nèi)膜和心肌活檢：

利用活檢鉗夾取心臟組織，以了解心臟組織結(jié)構(gòu)及其病理變化。一般多采用經(jīng)靜脈右心室途徑，偶用經(jīng)動脈左心室途徑。對于心肌炎、心肌病、心臟淀粉樣變性、心肌纖維化等疾病的確診具有臨床意義。對心臟移植后排斥反應(yīng)的判斷及療效的評價具有重要意義。

（7）心包穿刺：

是借助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術(shù)。其目的是：①引流心包腔內(nèi)積液，降低心包腔內(nèi)壓，是急性心臟壓塞的急救措施；②通過穿刺抽取心包積液，做生化測定，涂片尋找細(xì)菌和病理細(xì)胞，做細(xì)菌培養(yǎng)，以鑒別診斷各種性質(zhì)的心包疾病；③通過心包穿刺注射抗生素等藥物進(jìn)行治療。

三、心血管疾病的治療

（一）藥物治療

1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）：

通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）減少血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，ATⅡ）生成，并通過抑制緩激肽降解而增強(qiáng)緩激肽活性及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成擴(kuò)張血管作用，可改善心室重塑。ACEI為普利類藥物，用于冠心病、高血壓和心力衰竭的治療。

（2）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）：

ARB可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的ATⅡ與ATⅠ受體結(jié)合，阻斷RAS的效應(yīng)。無抑制緩激肽降解作用，因此干咳和血管性水腫的副作用較少見。ARB為沙坦類藥物。和ACEI相同，用于冠心病、高血壓和心力衰竭的治療。

（3）醛固酮受體拮抗劑：

螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿劑，能阻斷醛固酮效應(yīng)、抑制心血管重塑、改善心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后。常用于高血壓和心力衰竭的治療。

（4）腎素抑制劑：

阿利吉侖（aliskiren）為直接腎素抑制劑，有待進(jìn)一步研究以獲得更廣泛的循證依據(jù)，目前不推薦作為ACEI/ARB的替代治療。

2.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）通過沙庫巴曲代謝產(chǎn)物L(fēng)BQ657抑制腦啡肽酶，同時通過纈沙坦阻斷ATⅠ受體，抑制血管收縮，改善心肌重構(gòu)，顯著降低心力衰竭的住院和心血管死亡風(fēng)險，改善心力衰竭的癥狀和患者的生活質(zhì)量。

3.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑有選擇性（β₁）、非選擇性（β₁與β₂）和兼有α受體阻滯三類。通過抑制β受體、抑制交感神經(jīng)激活，可減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而降低心肌耗氧量，從而減少心絞痛發(fā)作概率并增加運(yùn)動耐量。對心肌梗死后患者及心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體阻滯劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡概率和住院率。β受體阻滯劑也是常用的抗心律失常藥物。常用口服β受體阻滯劑包括選擇性β₁受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）與非選擇性α₁、β₁和β₂受體阻滯劑（卡維地洛），靜脈制劑主要為超短效的艾司洛爾。

4.利尿劑

（1）袢利尿劑：

作用于髓袢升支粗段，排鈉排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，主要包括呋塞米、托拉塞米等。主要用于心力衰竭的治療。

（2）噻嗪類利尿劑：

以氫氯噻嗪為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和髓袢升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的重吸收，并因Na⁺-K⁺交換同時降低鉀的重吸收。腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜30ml/min時作用明顯受限。主要用于高血壓和心力衰竭患者的治療。

（3）保鉀利尿劑：

作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，通過拮抗醛固酮或直接抑制Na⁺-K⁺交換而具有保鉀作用，利尿作用弱，多與上述兩類利尿劑聯(lián)用。常用的有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。

（4）血管升壓素（AVP）受體拮抗劑：

以托伐普坦為代表，通過結(jié)合V₂受體減少水的重吸收，因不增加排鈉而優(yōu)于利尿劑，因此可用于伴有低鈉血癥的心力衰竭的治療。

5.硝酸酯類藥

為非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧量和改善心肌灌注，從而降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度。包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯。

6.鈣通道阻滯劑

根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平、氨氯地平等為代表，后者包括維拉帕米和地爾硫。本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子作用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷；改善心肌的微循環(huán)。

7.抗血小板藥物

（1）環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）抑制劑：

通過抑制COX活性而阻斷血栓素A2（TXA2）的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，包括不可逆COX抑制劑（阿司匹林）和可逆COX抑制劑（吲哚布芬）。吲哚布芬可逆抑制COX-1，同時減少血小板因子3和血小板因子4，減少血小板的聚集，且對前列腺素抑制率低，胃腸反應(yīng)小，出血風(fēng)險少，更適合用于有胃腸道反應(yīng)和高出血風(fēng)險的患者的治療。

（2）P2Y12受體拮抗劑：

通過阻斷血小板的P2Y12受體抑制ADP誘導(dǎo)的血小板活化。目前，我國臨床上常用的P2Y12受體拮抗劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。

（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑（GP receptor inhibitor，GPI）：

激活的血小板通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，導(dǎo)致血小板血栓的形成，這是血小板聚集的最后、唯一途徑。包括阿昔單抗、替羅非班和依替非巴肽。

（4）環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑：

如西洛他唑。

8.抗凝藥物

（1）靜脈或皮下抗凝藥物

1）普通肝素。

2）低分子量肝素：低分子量肝素具有強(qiáng)烈的抗Ⅹa因子和Ⅱa因子活性的作用，常用藥物包括依諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉和那曲肝素鈣等。

3）選擇性Ⅹa因子間接抑制劑：如磺達(dá)肝癸鈉。

4）直接抗凝血酶制劑：以比伐盧定為代表，其有效成分為水蛭素衍生物片段，通過直接并特異性抑制Ⅱa因子活性，使活化凝血時間明顯延長而發(fā)揮抗凝作用。

5）溶栓藥物：包括鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）等。

（2）直接口服抗凝藥物

1）非選擇性口服抗凝藥物：

以華法林為代表，既可作用于凝血瀑布反應(yīng)上游的凝血因子（Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）抑制凝血酶產(chǎn)生，同時也能抑制Ⅱ因子活化和獲得活性。

2）直接Ⅹa因子抑制劑：

包括利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班等。

3）直接Ⅱa因子抑制劑：

如達(dá)比加群。

9.調(diào)脂藥物

（1）主要降低低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的藥物

1）羥甲基戊二酰輔酶A（hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor，HMG-CoA）還原酶抑制劑：

以他汀類藥物為代表，競爭性抑制膽固醇合成早期過程中的限速酶（3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶）的活性，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，此外還可抑制極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）的合成。

2）膽固醇吸收抑制劑：

以依折麥布為代表，選擇性抑制腸道膽固醇吸收的降脂藥物，其作用于小腸絨毛刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收，減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，加速了LDL的代謝。

3）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制劑：

增加LDL受體的再循環(huán)，增加LDL清除，從而降低LDL-C水平。目前在中國上市的有依洛尤單抗（evolucumab）和阿利西尤單抗。

4）煙酸：

煙酸是一種水溶性B族復(fù)合維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用劑量時，具有明顯的降脂作用。煙酸的調(diào)脂作用機(jī)制尚不明確。可降低甘油三酯（triglyceride，TG）和LDL-C、升高高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。臨床較少使用。

5）膽酸螯合劑：

如考來烯胺等。膽酸螯合劑在腸內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合并促進(jìn)其排出，阻礙膽酸的肝腸循環(huán)，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。膽酸螯合劑可反饋性地刺激肝細(xì)胞表面LDL受體上調(diào)，加速血液中LDL清除。

（2）主要降低TG的藥物

1）貝特類：

貝特類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α（peroxisome proliferator-activated receptor alpha，PPARα），刺激脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）的脂解活性，有利于清除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低TG和升高HDL，促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，并使LDL亞型由小而密的顆粒向大而疏松的顆粒轉(zhuǎn)變。包括非諾貝特、苯扎貝特和吉非貝齊等。

2）高純度魚油：

足夠劑量的高純度二十碳五烯酸（EPA）在臨床研究中顯示可降低TG水平，并減少心腦血管事件發(fā)生。

10.抗心律失常藥物

（1）Ⅰ類藥物：

膜抑制劑，主要降低心肌細(xì)胞中Na⁺的通透性。根據(jù)對動作電位過程的作用分為A、B和C類。ⅠA類藥物可以延長動作電位時程，如奎尼丁等；ⅠB類藥物能縮短動作電位時程，如利多卡因、美西律等；ⅠC類藥物幾乎不影響動作電位時程，如普羅帕酮、莫雷西嗪等。

（2）Ⅱ類藥物：

β受體阻滯劑，主要通過減低或者阻斷交感神經(jīng)對心臟的作用，降低起搏細(xì)胞自動除極斜率（4相），延長房室結(jié)傳導(dǎo)時間，從而減低沖動頻率。

（3）Ⅲ類藥物：

主要阻斷鉀離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，通過延遲復(fù)極時間延長動作電位從而延長不應(yīng)期和QT間期。包括胺碘酮、索他洛爾、伊布利特等。

（4）Ⅳ類藥物：

為非二氫砒啶類鈣通道阻滯劑，主要是拮抗細(xì)胞內(nèi)流后的鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，從而減低傳導(dǎo)速度及延長有效不應(yīng)期（effective refractory period，ERP）。

11.肺動脈高壓藥物

（1）鈣通道阻滯劑。

（2）內(nèi)皮素受體拮抗劑：包括波生坦、安立生坦和馬替騰坦。

（3）5型磷酸二酯酶抑制劑：包括西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非。

（4）鳥苷酸環(huán)化酶激動劑：如利奧西呱。

（5）前列環(huán)素類似物：包括依前列醇、伊洛前列素、曲前列環(huán)素和貝前列素。

（6）前列腺IP受體激動劑：如司來帕格（slexipag）。

12.正性肌力藥

（1）洋地黃類藥物：

洋地黃類藥物通過抑制Na⁺-K⁺-ATP酶發(fā)揮藥理作用。①正性肌力作用；②電生理作用：可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；③迷走神經(jīng)興奮作用；④作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。

（2）β受體激動劑：

多巴胺與多巴酚丁胺是常用的靜脈制劑。

（3）磷酸二酯酶抑制劑：

包括米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，通過抑制磷酸二酯酶活性促進(jìn)Ca²⁺通道膜蛋白磷酸化，Ca²⁺內(nèi)流增加，從而增強(qiáng)心肌收縮力。

13.其他

（1）伊伐布雷定：

選擇性特異性竇房結(jié)起搏電流抑制劑，減慢竇性心律，延長舒張期，改善左心室功能及生活質(zhì)量，對心臟內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮或心室復(fù)極化無影響。可用于心力衰竭和冠心病治療的治療。

（2）曲美他嗪：

通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，提高氧的利用效率而治療心肌缺血。

（3）尼可地爾：

一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似的藥理特性，對穩(wěn)定型心絞痛治療有效。

（4）雷諾嗪：

抑制心肌細(xì)胞晚期鈉電流，從而防止鈣超載負(fù)荷和改善心肌代謝活性，也可用于改善心絞痛癥狀。

（二）介入治療

介入治療已經(jīng)成為心臟疾病非常重要的治療手段，其技術(shù)不斷發(fā)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，極大地改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病的最常用、最成熟的介入技術(shù)，它是在血管造影儀的引導(dǎo)下，通過特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架等，對狹窄或阻塞的冠狀動脈進(jìn)行血運(yùn)重建的治療方法。操作器械的改進(jìn)，尤其是藥物支架的出現(xiàn)大大改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。目前還有藥物球囊、生物可吸收支架等新技術(shù)應(yīng)用于臨床。

2.射頻導(dǎo)管消融術(shù)

射頻導(dǎo)管消融術(shù)是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速性心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。這種方法創(chuàng)傷小，并且隨著三維標(biāo)測系統(tǒng)的出現(xiàn)，手術(shù)成功率顯著提高，已成為治療各種快速性心律失常（包括心房顫動等）的重要治療策略。

3.冷凍消融

是心律失常治療的新技術(shù)。通過液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)，帶走組織熱量，使目標(biāo)消融部位溫度降低，異常電生理的細(xì)胞組織遭到破壞，從而消除心律失常。和傳統(tǒng)射頻導(dǎo)管消融相比，冷凍消融更易于醫(yī)生操作，有助于縮短手術(shù)時間，提高治療有效性，并減少血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者疼痛度。目前主要應(yīng)用于陣發(fā)性心房顫動的介入治療。

4.經(jīng)皮導(dǎo)管消融腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)（catheter-based renal sympathetic denervation，RDN）

通過阻斷腎臟傳出神經(jīng)從而中斷腎上腺素神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素軸和血壓升高的惡性循環(huán)。目前主要用于治療頑固性高血壓，其有效性和安全性仍有待于更多臨床研究結(jié)果的進(jìn)一步支持。

5.埋藏式心臟起搏器植入術(shù)

（1）治療緩慢性心律失常的埋藏式起搏器：

心臟起搏器在臨床的應(yīng)用已有四十余年的歷史，已經(jīng)成為現(xiàn)代心臟病學(xué)的重要組成部分。主要用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的治療。埋藏式起搏器主要分為單腔、雙腔起搏器。單腔起搏器是指在右心房或右心室內(nèi)放置一根電極導(dǎo)線。雙腔起搏器是指在右心房和右心室內(nèi)放置兩根導(dǎo)線，它能按照正常的順序依次起搏心房和心室，故又稱為生理性起搏。

（2）心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）：

近年來，CRT在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。CRT使用三腔起搏器，需要將三根電極分別植入右心室、右心房和左心室（通過冠狀竇進(jìn)入靠近左室側(cè)壁或者后壁的靜脈，在心外膜起搏），主要通過雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)不同步，增加心室排血量和充盈量，減少二尖瓣反流，提高射血分?jǐn)?shù)，從而改善患者心功能。近年來發(fā)展的希氏束起搏的電激動沿心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的心室電激動順序和心室收縮同步性。

（3）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）：

ICD能明顯降低心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）高危患者的病死率，是目前防止SCD的最有效方法。近年來，對ICD的研究取得了迅速的發(fā)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。ICD可以聯(lián)合CRT功能，稱為CRT-D。

6.先天性心臟病經(jīng)皮封堵術(shù)

包括室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉的封堵術(shù)。這類手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，效果可以和外科修補(bǔ)手術(shù)相媲美。我國先天性心臟病的介入治療水平處于世界領(lǐng)先地位。

7.左心耳封堵術(shù)

封堵器可防止左心耳的血栓進(jìn)入血液循環(huán)，從而起到降低卒中風(fēng)險的作用。左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證為需要抗凝的心房顫動患者，但不適合長期口服抗凝者、口服抗凝藥物達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件者、出血高風(fēng)險患者。

8.心臟瓣膜的介入治療

從20世紀(jì)80年代開始的瓣膜病球囊擴(kuò)張成形技術(shù)到21世紀(jì)初的經(jīng)皮瓣膜植入或修補(bǔ)技術(shù)，瓣膜病的介入治療技術(shù)進(jìn)展迅速。目前發(fā)展最迅速的是針對高危主動脈瓣狹窄患者的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和二尖瓣關(guān)閉不全患者的經(jīng)皮修補(bǔ)術(shù)（如Mitraclip、ValveClamp等）。TAVI治療的有效性和安全性現(xiàn)已得到肯定，適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大。

（三）外科治療

包括冠狀動脈搭橋手術(shù)、心臟各瓣膜修補(bǔ)及置換手術(shù)、先天性心臟病矯治手術(shù)、心包剝離術(shù)、心臟移植等。

（四）其他治療

篩選致病基因?qū)τ谶z傳性或家族傾向性心臟病的防治具有重要意義。干細(xì)胞移植和血管新生治療在動物實(shí)驗(yàn)中取得了長足進(jìn)展，具有良好的應(yīng)用前景。分子心臟病學(xué)也終將為臨床實(shí)踐帶來更多更新的診療方案。

（葛均波）