第五章　水腫

水腫（edema）是指由于人體組織間隙或體腔內積聚過多的液體而導致組織腫脹。過多液體在體內組織間隙呈彌漫性分布時，臨床上多表現為可壓陷性，呈全身性水腫；若液體積聚在局部組織間隙時，呈局部水腫；其中液體于體腔內積聚時稱積液，臨床上有胸腔積液、腹腔積液、心包積液等表現形式。水腫不是一個獨立的臨床疾病，而是一種重要的病理過程或癥狀。

【臨床診療環節】

1.詳細詢問患者的水腫癥狀學特征及相關病史：水腫的部位、出現時間、有無改善或加重相關因素，以及用藥情況等。

2.查體時重點關注水腫的特征，以及有助于判斷病情嚴重程度的其他體征。

3.針對就診患者進行胸部X線片、心臟超聲多普勒等影像學檢查，以及血液腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端腦利尿鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）檢測以確定是否可以臨床診斷為心力衰竭。

4.對確診的心力衰竭患者，選擇治療地點，如門診、病房或者監護室。

5.對確診的心力衰竭患者，進一步明確基礎心血管疾病和其他系統疾病，以及本次心力衰竭癥狀加重的誘發因素。

6.結合患者的情況選擇初始的心力衰竭治療方案；在適當的時間段判斷治療效果，對于治療效果欠佳的患者，分析可能原因，并進行相應的方案調整。

7.確定出院隨訪日期，以及健康宣教出院后的注意事項。

8.對初步判斷為非心源性水腫的患者，進一步完善檢查，明確病因并進行針對性治療。

【臨床關鍵點】

1.水腫是一種臨床癥狀，需要進一步明確病因。

2.可根據病史、癥狀和體征選擇相應的檢查手段，進一步明確水腫是全身性或局限性，再進一步明確水腫是由心源性、腎臟源性、肝臟疾病或內分泌疾病等引起。

3.心力衰竭引起的水腫，需要明確合并基礎心血管疾病的診斷和處理，以及心力衰竭加重的誘發因素處理。

4.部分患者的水腫存在多種病因，需要綜合處理。

臨床病例

患者，女性，70歲，因“反復胸悶、氣喘1年，加重伴雙下肢水腫半個月”來門診就診。

初步的病史采集：患者1年前出現活動后胸悶、氣喘，休息后改善，偶有夜間陣發性呼吸困難，坐起后緩解。于地方醫院門診胸部CT檢查，提示雙側胸腔積液，于門診胸腔穿刺抽取胸腔積液檢查，未確診為結核和腫瘤，癥狀緩解后門診隨診。此后患者2次因再發胸悶、氣喘住院治療，診斷為“慢性心功能不全”，規律服用呋塞米20mg 1次/d，酒石酸美托洛爾25mg 2次/d，福辛普利鈉10mg 1次/d，地高辛0.125mg 1次/d。半個月前患者勞累后再次出現胸悶、氣喘，程度加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫（圖1-5-1）來院就診。該患者有2型糖尿病史8年，服用二甲雙胍緩釋片500mg 3次/d，阿卡波糖片50mg 3次/d，自訴血糖控制在正常范圍內。

初步病史采集后，因為患者有反復胸悶、氣喘臨床癥狀、夜間陣發性呼吸困難，以及下肢水腫體征，首先考慮為心力衰竭、慢性心功能不全。對于此類患者，臨床上隨之需要考慮以下相關問題。

【問題1】該患者的水腫特征是什么？可能的原因是什么？

思路

臨床上根據水腫性質可分為凹陷性與非凹陷性水腫和炎癥與非炎癥性水腫。還可根據水腫范圍分為全身性水腫和局限性水腫。

本例患者水腫表現為下肢水腫，呈壓凹性，是否合并多漿膜腔積液需要進一步檢查。

入院檢查

患者入院后檢查：白細胞計數9.5×10⁹/L，血紅蛋白129g/L，中性粒細胞百分比72.1%，中性粒細胞絕對值6.87×10⁹/L；患者體溫正常，無咳嗽、咳痰，排除炎癥性水腫；生化檢查：鉀4.0mmol/L，鈉143mmol/L，總蛋白73g/L，白蛋白40g/L，谷丙轉氨酶42U/L，谷草轉氨酶45U/L，發育良好，腹部CT示肝臟表面光滑，各葉比例勻稱，密度未見異常，排除肝病性水腫和營養缺乏性水腫；尿素4.3mmol/L，肌酐80μmol/L，24小時尿蛋白定量0.07g（正常參考值＜0.2g/24h），24小時尿微量白蛋白7.11mg（正常參考值＜19mg/24h），排除腎源性水腫；甲狀腺功能檢測：游離T₃ 4.48pmol/L，游離T₄ 16.89pmol/L，促甲狀腺激素2.75mU/L，排除甲狀腺功能減退癥所致水腫；雙下肢深靜脈及雙側頸靜脈超聲檢查無異常，初步排除下肢靜脈曲張、淋巴回流受阻、靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎等所致水腫。

【問題2】該患者水腫是心力衰竭、慢性心功能不全的臨床表現嗎？

思路

擬診斷心力衰竭、慢性心功能不全時，除了臨床癥狀，查體信息非常重要，進一步收集該患者臨床信息。血壓120/76mmHg，呼吸19次/min，頸靜脈充盈明顯，心率100次/min，心音低鈍，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及少許濕啰音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。雙下肢及足背中度壓凹性水腫。血液NT-proBNP 4 705ng/L（正常參考值＜125ng/L）。此時心力衰竭、慢性心功能不全的臨床診斷確立。心臟超聲檢查則可以準確了解心腔大小、瓣膜結構有無異常以及測量左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），進一步明確心臟功能狀況。

【問題3】心力衰竭、慢性心功能不全的具體病因是什么？

思路

所有臨床診斷為心力衰竭、慢性心功能不全的患者都需要查找原發病，如原發性高血壓、冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病，以及是否合并貧血、甲狀腺功能異常等，針對該患者，需要進一步詳細收集信息、進行查體及必要的輔助檢查。如【問題1】所述，根據檢測結果，該患者初步排除貧血、甲狀腺功能異常所致心臟功能不全。

該患者有2型糖尿病史8年，目前仍然在服用降糖藥物，2型糖尿病診斷明確，需要考慮糖尿病性心肌病。糖尿病性心肌病是指發生于糖尿病患者，不能用高血壓、冠心病、心臟瓣膜病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。糖尿病性心肌病目前尚無統一診斷標準，參考診斷標準包括：①臨床確診有糖尿病（尤其是1型糖尿病）；②有心力衰竭臨床表現；③心臟擴大伴心臟收縮功能受損，心臟無擴大者則有舒張功能障礙；④排除了高血壓、冠心病及心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心力衰竭；⑤心肌活檢發現微血管病變及高碘酸希夫染色（periodic acid-Schiff stain，PAS）陽性者可確診；⑥合并其他微血管病變，如視網膜、腎血管病變者則支持糖尿病性心肌病診斷。對于該患者現有臨床表現，糖尿病性心肌病診斷不能排除。

該患者生化項目：總膽固醇4.92mmol/L，甘油三酯1.44mmol/L，高密度脂蛋白0.96mmol/L（低于正常參考值），低密度脂蛋白3.86mmol/L（高于治療目標值）。雙下肢超聲檢測存在動脈硬化伴斑塊形成：雙下肢動脈內膜連續性有間斷現象，內膜增厚，內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）0.7～1.2mm，下肢動脈內可見多個直徑5～15mm的強回聲及低回聲斑塊，主要位于股動脈分叉處。雙側頸總動脈分叉處可見強回聲，大小為2.3mm×4.1mm。心臟超聲多普勒檢查：左心房前后徑41mm，左心室舒張期前后徑55mm，二尖瓣輕度反流，左心室前壁節段性運動減弱，LVEF 38%（Simpson法）。心電圖：竇性心律，心率100次/min，完全性左束支傳導阻滯。胸部CT證實存在雙側胸腔積液。全套腫瘤指標正常。

該患者既往無高血壓病史，本次入院查體血壓正常，排除高血壓所致靶器官損害引起水腫。心臟超聲檢測排除瓣膜病、先天性心臟病。患者致動脈粥樣硬化性血脂升高，保護性脂蛋白降低，存在外周動脈粥樣硬化，同時合并的2型糖尿病是冠心病的等危癥，心臟超聲檢查證實左心室前壁節段性運動減弱，據此分析，患者存在合并冠狀動脈狹窄性病變可能，而冠心病則可能是導致心力衰竭、心功能不全的基本病因，在病情允許時需要進行相應的病因鑒別（如無創冠狀動脈CT造影或微創選擇性冠狀動脈造影）。

【問題4】有無本次發病的誘因？

思路

慢性心力衰竭急性加重常常存在誘因，在詢問病史中能夠及時發現這些誘因并及時處理，對迅速改善患者臨床癥狀和穩定病情非常重要，如感染、快速性或緩慢性心律失常、服藥不當、疲勞或勞累、未控制的高血壓、未糾正的貧血或甲狀腺功能異常，以及冠狀動脈缺血反復發作（嚴重者導致急性心肌梗死）誘發和加重心臟負擔。

該患者如【問題1】所述，根據檢測結果，初步排除感染、慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥所致心臟功能不全；根據入院查體，該患者初步排除高血壓所致心力衰竭。該患者可能存在的誘因為勞累及原有心臟疾病加重。入院后生化：空腹葡萄糖7.27mmol/L，餐后2小時葡萄糖10.98mmol/L，糖化血紅蛋白6.80%，尿葡萄糖陰性；無糖尿病的急性并發癥。

【問題5】臨床診斷是什么？治療方案如何制訂？

思路

根據【問題2】～【問題5】的分析，該患者入院臨床診斷：①冠心病可能性大，心功能紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）評級Ⅲ～Ⅳ級；②2型糖尿病，糖尿病性心肌病可能。

治療方案：

阿司匹林腸溶片100mg 1次/d，阿托伐他汀鈣片20mg 1次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg 1次/d，呋塞米注射液20mg靜脈推注2次/d，螺內酯20mg 2次/d，沙庫巴曲纈沙坦鈉50mg 2次/d，地高辛片0.125mg 1次/d，單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg 1次/d，二甲雙胍緩釋片500mg 3次/d，阿卡波糖50mg 3次/d，記錄出入量，每天測量體重、監測血葡萄糖等。

【問題6】下一步檢查和治療方案應注意哪些方面？

思路

在積極規范治療心力衰竭、患者臨床癥狀改善、病情穩定后需要進一步完善檢查，明確患者有無合并冠心病。該患者治療一周后臨床癥狀顯著改善，生命體征穩定，下肢壓凹性水腫消退，復查X線胸片顯示胸腔積液吸收。排除冠狀動脈造影禁忌證，擇期選擇性冠狀動脈造影檢查，發現左前降支中段節段性75%偏心性狹窄，結合心臟超聲多普勒檢查存在左心室前壁節段性運動減弱，存在冠狀動脈介入治療指征，在冠狀動脈左前降支植入支架一枚，并輔以阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板治療。患者出院時需要注意加強健康宣教、指導服藥和隨訪注意事項等。

（馬根山）

推薦閱讀文獻

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