第四章　暈厥

暈厥是指由于腦灌注不足而導致的突發的、短暫性的意識喪失，多在短時間內自行恢復；暈厥是一種臨床常見癥狀，其病因很多、機制復雜，涉及多學科，部分原因引起的暈厥可危及生命，需詳細檢查明確病因。暈厥按發生的機制分為三類：神經介導性暈厥、心源性暈厥、直立性低血壓暈厥，其中神經介導性暈厥最為常見，其次是心源性暈厥，直立性低血壓暈厥在40歲以下人群中罕見。

【臨床診療環節】

1.仔細詢問病史　若符合暈厥的典型癥狀（突然發作，持續時間短的意識喪失且自行恢復），可作出暈厥診斷。典型的暈厥持續時間非常短暫，多伴前驅癥狀，如頭暈、惡心、無力、大汗、黑矇等；若僅有這些癥狀而不伴有意識喪失，一般稱為暈厥前兆，容易與其他原因導致的癥狀相混淆，在詢問中應注意鑒別。

2.鑒別診斷　除暈厥分類中的鑒別診斷外，短暫意識喪失及暈厥前兆亦可見于腦源性疾病、代謝性疾病（低血糖、低氧血癥、過度通氣）、中毒、栓塞和心因性假性暈厥。

3.明確病因　診斷明確后，首先完善檢查明確病因，同時要評估暈厥的風險及預后，決定治療策略

4.治療　對于神經介導性暈厥及直立性低血壓暈厥患者，治療上以教育為主，盡量避免誘因，預后較好。有明確心臟疾病或有心源性猝死危險的高危人群（離子通道病、左心室致密化不全、原發性心肌病、左心室收縮功能嚴重減低等），暈厥可能是猝死的前兆，應高度重視，權衡風險和獲益考慮可植入式循環記錄儀（implantable loop recorder，ILR）或植入型心律轉復除顫器（implautable cardioveter defibrillator，ICD）。

【臨床關鍵點】

1.所有患者均應接受全面的病史采集及標準12導聯心電圖檢查，以及包含臥立位血壓測量的全面查體。

2.神經介導性暈厥和心源性暈厥占暈厥的50%以上。

3.神經介導性暈厥類型及誘因多樣，主要包含血管迷走暈厥、頸動脈竇過敏綜合征、情境相關性暈厥，應圍繞各自的發作誘因、特點進行問診。

4.傾斜試驗用于診斷神經介導性暈厥的價值較大；對于假性暈厥和癲癇，將暈厥時的視頻記錄（包含院內及家庭視頻）與傾斜試驗相結合，可以客觀反映暈厥時的伴隨癥狀及心率/血壓的關系，有助于鑒別診斷。

5.當高度懷疑時心源性暈厥時，應進行床旁或遠程心電監測，完善超聲心動圖等輔助檢查，有條件者可行有創電生理檢查。完善檢查后仍不明病因的所有類型暈厥患者，目前推薦長程心電記錄，如植入式循環記錄儀（ILR），較常規心電記錄裝置具有更好的效價比。應確保所有心源性暈厥患者接受特定治療。

臨床病例

患者，女性，37歲。13歲起多次跑步后出現意識喪失，來門診就診。發作之前自覺胸部不適、有瀕死感。意識喪失每次持續數分鐘后自行恢復。不伴抽搐、尿便失禁、惡心嘔吐、黑矇、視物旋轉。每年發作0～2次。近來發作較前頻繁，每年發作1～3次。否認眩暈癥、癲癇病史。否認長期用藥史。依據患者的癥狀可以初步判斷暈厥。對此類患者，臨床上需要對患者進行初步的評估。

【問題1】該患者的初步診斷是什么？

思路1

依據患者的主訴，有明確的意識喪失、發作之前有前驅癥狀、持續時間短暫、能自行恢復。符合暈厥特點，可以初步診斷為暈厥。

思路2

追問病史，26歲行24小時動態心電圖檢查發現指室性期前收縮1 800個。近幾年發作頻繁，前驅癥狀縮短為2分鐘；發作前有腹部不適、便意感，隨即于如廁途中出現暈厥。持續時間不足1分鐘。意識恢復后自覺周身乏力、懶言。重點圍繞患者意識喪失特點進行問診，結合特征對暈厥類型進行初步評估。

【問題2】該患者暈厥應與哪些疾病鑒別？

思路1

該患者年輕女性，無癲癇、眩暈病史，無心血管疾病史，無腦血管及腦實質病史，無一級親屬猝死家族史，多數患者僅根據病史就能排除大部分病因并制訂出檢查方案。故病史詢問十分重要。

思路2

全面采集病史后，該患者自幼以跑步為誘因，追問病史自述發作前有排便感，考慮神經介導暈厥可能性大。

該患者鑒別診斷：

1.眩暈

感覺周圍環境旋轉/晃動，天旋地轉感，通常無意識障礙。多需要耳鼻喉科協助診斷。

2.昏迷

意識障礙持續時間長，恢復困難。一般容易鑒別。

3.癲癇

血壓和脈搏改變不明顯，肢體強直性或痙攣性抽搐，而暈厥僅有肢體零星抽動，必要時視頻腦電圖可以協助鑒別。

【問題3】該患者暈厥屬于哪種分類？

思路1

普通人群最常見是神經介導性暈厥，其次是心源性。暈厥原因和年齡密切相關。兒童和青年人多為神經介導性暈厥和心理性假性暈厥，以及遺傳性心律失常，如長QT間期綜合征或Brugada綜合征等離子通道病。老年人主動脈瓣狹窄、肺栓塞或器質性心臟病基礎上的心律失常所導致的暈厥較多。

思路2

此患者為年輕女性，無相關基礎病，誘因為排便、運動后相關，高度提示為神經介導性暈厥。

【問題4】病史采集后對病情初步判斷，該患者暈厥病因是什么？查體應注意什么？

思路

患者暈厥誘因為運動后，近期為排便。考慮情境性暈厥。該病例為年輕患者，雖直立性低血壓少見，但查體時應注意監測臥位及立位血壓。同時完善輔助檢查排除器質性疾病。

門診查體

體溫35.6℃，脈搏72次/min；臥位血壓124/80mmHg；立位血壓116/74mmHg。神清，口唇無發紺。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心前區無隆起，心界不大，律齊，心率72次/min，各瓣膜聽診區未聞及雜音。神經系統查體（?）

【問題5】結合上述結果，為明確病因應進一步實施哪些檢查？

思路

上述結果未發現患者有心律失常、器質性疾病征象。臥立位血壓不支持直立性低血壓。病史不除外情境性暈厥。進一步明確診斷可觀察患者是否能復制排便后情境暈厥，行傾斜試驗明確是否有類型神經介導性暈厥。同時完善其他輔助檢查。

輔助檢查結果

傾斜試驗（?）。運動過程中未誘發暈厥，運動負荷試驗（?）

【問題6】運動負荷試驗及傾斜試驗陰性是否能除外神經介導性暈厥？進一步明確暈厥原因還需檢查什么？

思路

需要注意的是，傾斜試驗陰性并不能確定或除外神經介導暈厥。

需除外心源性暈厥及神經系統疾病。相關的輔助檢查包括血尿便常規、血糖、血脂、肝和腎及甲狀腺功能、心電圖、動態心電圖、超聲心動圖、電生理檢查、頸動脈竇按摩、頭部CT或MRI、視頻腦電圖。

輔助檢查結果

心電圖：竇性心律，電軸不偏，心率72次/min。動態心電圖：偶發房性期前收縮（9個/24h），偶發室性期前收縮（1個/24h），短陣室性心動過速，持續6.6秒，心率180次/min。超聲心動圖：心臟結構及功能大致正常。電生理檢查示：反復誘發無快速性心律失常發作，未見竇房結，房室傳導功能異常。心肌核素顯像大致正常。頸動脈竇按摩（?）。頭部CT大致正常。

【問題7】結合上述檢查結果，是否能明確暈厥的病因？

思路

運動負荷試驗（?），除外心肌缺血。患者入院后，排便暈厥不能復現。動態心電圖檢查提示短陣室性心動過速，持續6.6秒，但患者當天無暈厥。因此暫不能認為室性心動過速為病因。結合心臟超聲、頭部CT結果，器質性疾病所致的暈厥依據不足。目前考慮神經介導性暈厥的可能性大，但患者動態心電圖記錄到與暈厥無關的室性心動過速，因此不能完全除外心律失常所致，建議植入ILR。

【問題8】患者植入ILR后暈厥再發入院，如何處理？

思路1

明確患者暈厥發作時是否存在心律失常，回顧ILR記錄到的暈厥發作時間的心電圖為5.2秒竇性停搏。再次行傾斜試驗。結果基礎試驗（?），硝酸甘油激發試驗（+）（暈厥發作時體表心電圖見圖1-4-2）。診斷為神經介導性暈厥。

思路2

明確病因后，神經介導性暈厥為良性疾病，對于采用傾斜試驗診斷的神經介導性暈厥患者研究顯示，隨訪死亡率幾乎為零，這些患者心臟大都正常。Framingham研究顯示神經介導性暈厥（其中包括直立性低血壓和藥物引起的暈厥），平均隨訪17年，心血管病發病和死亡風險未增加。該患者暈厥發作頻繁，且發作時存在5秒停搏，心臟抑制型，為改善生活質量，降低致殘率，予永久起搏器植入。

暈厥治療

1.心源性暈厥　心源性暈厥1年內猝死發生率達20%～40%，因此必須詳細評估，確保所有心源性暈厥患者能夠接受特定的抗心律失常或原發疾病的治療。

2.直立性低血壓暈厥　宣教、充足的水和鹽攝入、身體反壓動作、減量或停用降壓藥物、使用氟氫可的松。

3.神經介導性暈厥　宣教為主，解釋疾病良性過程，避免誘因，可進行傾斜訓練；氟氫可的松可用于低血壓型年輕患者；起搏器屬于二線治療，適合心臟抑制型的神經介導性暈厥。

（夏云龍）