四、戊型病毒性肝炎

戊型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱戊型肝炎）是由戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）引起的以肝損害為特征的腸道傳染病。HEV在人和許多動(dòng)物中分布，如豬、牛、羊及禽類等動(dòng)物，可通過(guò)進(jìn)食或接觸帶病毒的肉類而感染，故戊型肝炎也屬于人畜共患傳染病。HEV主要經(jīng)消化道途徑傳播，水源或食物污染可引起暴發(fā)流行，日常生活接觸引起散發(fā)。發(fā)病以青壯年為多。

戊型肝炎的潛伏期為2～8周。臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀至重型肝炎，病程大多自限，但免疫力低下者可致慢性肝炎。典型表現(xiàn)起病急，黃疸多見(jiàn)。部分有發(fā)熱，伴有乏力、惡心、嘔吐、肝大、肝區(qū)痛；約1/3有關(guān)節(jié)痛。皮膚瘙癢、大便色淺等膽汁淤積表現(xiàn)較甲型肝炎明顯。黃疸于2周左右消退，病程6～8周。但在免疫抑制及免疫缺陷患者則可引起慢性化或持續(xù)感染。孕婦感染HEV后臨床癥狀及肝功能損害較重，易發(fā)生肝衰竭，尤其妊娠晚期病死率高（10%～39%），可致流產(chǎn)與死胎。慢性肝病患者感染HEV后可致使原有病情加重，易發(fā)展為慢加急性肝衰竭。此外，HEV可致除肝臟以外的其他器官系統(tǒng)如腎臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)損傷。診斷戊型肝炎主要依據(jù)病原學(xué)或血清學(xué)檢查。無(wú)特效治療藥物。以休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔助護(hù)肝、降酶、退黃疸藥物。對(duì)慢性戊型肝炎可考慮用利巴韋林或聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療。我國(guó)已研制出戊肝疫苗，臨床試驗(yàn)研究已證明對(duì)成人具有保護(hù)作用。

戊型肝炎的診療經(jīng)過(guò)通常包括以下環(huán)節(jié)：

（1）詳細(xì)詢問(wèn)起病原因、癥狀特點(diǎn)及相關(guān)伴隨癥狀和其他相關(guān)病史。

（2）詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史。

（3）仔細(xì)檢查各系統(tǒng)體征，尤其是生命體征和腹部體征。

（4）針對(duì)疑診的患者進(jìn)行肝功能、生化、病原學(xué)檢查及超聲等輔助檢查，以盡早明確診斷。

（5）對(duì)確診患者入院治療，按腸道傳染病隔離。

（6）結(jié)合患者及當(dāng)?shù)厍闆r選擇藥物治療方案。

（7）注意病情觀察，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。

（8）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間段判斷治療方案是否合適。

（9）對(duì)于病情加重或惡化的患者，分析可能原因，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。

（10）確定治療結(jié)束的時(shí)間、出院隨訪日期，以及出院后的注意事項(xiàng)。

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.對(duì)于戊型肝炎的臨床診斷，最初是消化道癥狀和體征及肝功能異常與相關(guān)疾病的鑒別診斷。

2.仔細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，為臨床診斷提供依據(jù)和線索。

3.仔細(xì)詢問(wèn)消化道癥狀和體征，以及引起肝功能異常、黃疸的相關(guān)疾病問(wèn)題，仔細(xì)詢問(wèn)伴隨癥狀等。

4.仔細(xì)查體很重要，可以很好地尋找診斷和鑒別診斷的依據(jù)，同時(shí)可以全面了解有無(wú)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。

5.病原學(xué)檢查對(duì)診斷和鑒別診斷有重要意義。

6.注意與引起肝功能異常的其他肝炎鑒別，與引起黃疸的其他疾病鑒別。

7.治療方案和注意事項(xiàng)。

臨床病例

該患者病史特點(diǎn)有：①“感冒”樣起病；②有明顯的消化道癥狀；③皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢、大便色淺、濃茶色尿。對(duì)這類患者臨床上應(yīng)隨之考慮以下幾個(gè)問(wèn)題。

【問(wèn)題1】該患者的黃疸和消化道癥狀是肝臟疾病還是膽道疾病引起？

思路1

肝臟或膽道受損，均可引起黃疸及消化道癥狀，需要進(jìn)一步鑒別。該患者以消化道癥狀及黃疸為突出表現(xiàn)，無(wú)腹痛，多考慮肝臟疾病，但不排除膽道疾病。

思路2

肝臟疾病是何原因所致，是感染引起？還是其他原因引起？該患者出現(xiàn)黃疸前有發(fā)熱、畏寒、咳嗽等“感冒”樣癥狀，考慮感染引起的可能性大。

知識(shí)點(diǎn)

黃疸的分類

臨床上，根據(jù)引起黃疸的原因可將黃疸分為肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸和溶血性黃疸，各自有特征性的癥狀和體征。肝細(xì)胞性黃疸以肝臟損傷為特征，部分患者可表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積，類似于梗阻性黃疸的表現(xiàn)。梗阻性黃疸以膽道系統(tǒng)阻塞為特征。溶血性黃疸以溶血為特征。

知識(shí)點(diǎn)

引起肝炎的原因

引起肝炎的原因有很多，如感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)）、藥物或毒物、酒精、自身免疫、遺傳性代謝異常、妊娠等。其中以肝炎病毒感染引起的病毒性肝炎最常見(jiàn)。

【問(wèn)題2】此類患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的流行病學(xué)資料有哪些？

思路1

對(duì)于肝炎患者，流行病學(xué)資料有助于診斷。注意詢問(wèn)患者有無(wú)不潔飲水史、輸血史、注射史、肝炎患者接觸史，以及當(dāng)?shù)赜袩o(wú)肝炎流行等情況。也應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)損肝藥物史、飲酒史及家族成員有無(wú)黃疸病史。

思路2

該患者的流行病學(xué)特點(diǎn)有：①有不潔飲水史；②有急性黃疸型肝炎接觸史；③當(dāng)?shù)赜胁《拘愿窝琢餍小４肆餍胁W(xué)特點(diǎn)提示消化道傳播的病毒性肝炎可能性很大。

知識(shí)點(diǎn)

消化道傳播的病毒性肝炎

經(jīng)消化道傳播的嗜肝病毒是甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV），其他非嗜肝病毒如皰疹病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、腸道微小病毒等亦可經(jīng)消化道感染引起肝炎，但少見(jiàn)。

【問(wèn)題3】下一步查體應(yīng)重點(diǎn)檢查什么？

思路

對(duì)于急性黃疸型肝炎患者查體應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的黃疸程度，出血點(diǎn)，腹部體征如肝、膽、脾部位有無(wú)壓痛或叩痛、墨菲征、腹水征，以及下肢水腫等。

門(mén)診查體

血壓116/80mmHg，脈搏90次/min，呼吸20次/min。神志清，對(duì)答切題。查體合作，步入診室。皮膚和鞏膜中度黃疸，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。心肺檢查無(wú)異常。腹部平軟，肝肋下2指，質(zhì)地中軟，邊緣鈍，有觸痛；墨菲征陰性，脾未觸及。全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。

【問(wèn)題4】進(jìn)一步鑒別黃疸和肝大的性質(zhì)，應(yīng)做哪些輔助檢查？

思路1

在門(mén)診用最簡(jiǎn)便的檢查方法鑒別黃疸性質(zhì)，即區(qū)別是溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸還是梗阻性黃疸。根據(jù)肝臟生化及血和尿中膽紅素、尿膽原的變化，腹部超聲檢查肝膽系統(tǒng)有無(wú)膽管擴(kuò)張，結(jié)合臨床表現(xiàn)可初步判斷溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸或梗阻性黃疸。

門(mén)診化驗(yàn)

血常規(guī)：WBC 4.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比55%，Hb 125g/L，PLT 250×109/L。

尿常規(guī)：尿色深黃，尿膽紅素（+），尿膽原（++），尿蛋白陰性。鏡檢：紅細(xì)胞陰性，白細(xì)胞0～1個(gè)/HP。

肝臟生化：總膽紅素185μmol/L，直接膽紅素102μmol/L，總蛋白60g/L，白蛋白38g/L。ALT 490U/L，AST 320U/L，GGT 255U/L，ALP 260U/L。

腹部超聲：肝略大，光點(diǎn)增多，呈彌漫性腫大。膽囊壁略厚，膽管無(wú)擴(kuò)張及狹窄。

思路2

該患者的門(mén)診化驗(yàn)和超聲檢查結(jié)果提示患者膽紅素雙相升高（即直接膽紅素和間接膽紅素均升高），無(wú)貧血和血紅蛋白尿，初步可排除溶血性黃疸。患者膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶異常升高，肝臟彌漫性腫大，未發(fā)現(xiàn)有占位病變，無(wú)膽管擴(kuò)張，可初步排除梗阻性黃疸，符合肝細(xì)胞性黃疸的特點(diǎn)。

思路3

進(jìn)一步須考慮是何原因引起的肝細(xì)胞性黃疸？引起黃疸的常見(jiàn)原因有：病毒、藥物或毒物、酒精、自身免疫、遺傳代謝異常、妊娠等。可從詢問(wèn)病史中了解有無(wú)近期或長(zhǎng)期服藥物史、飲酒史，若無(wú)，可排除藥物及酒精引起的肝細(xì)胞性黃疸。病毒性、自身免疫性和遺傳代謝性肝病須做相應(yīng)檢查。

知識(shí)點(diǎn)

梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸的區(qū)別

肝細(xì)胞性黃疸的血清膽紅素雙相升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，GGT和ALP均升高，尿膽紅素和尿膽原均升高。

梗阻性黃疸的血清膽紅素主要為直接膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶正常或輕微升高，GGT和ALP常升高，尿膽紅素升高而尿膽原減少。

溶血性黃疸的血清膽紅素以間接膽紅素升高為主，直接膽紅素正常；轉(zhuǎn)氨酶正常，尿膽原明顯增高而尿膽紅素正常。

用超聲檢查患者的肝膽系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外膽管擴(kuò)張者可確診為梗阻性黃疸，還可判斷阻塞膽管的原因和性質(zhì)；而無(wú)膽管擴(kuò)張則為肝內(nèi)膽汁淤積。

【問(wèn)題5】本例患者是急性病毒性肝炎嗎？

思路1

根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、相關(guān)輔助檢查，結(jié)合流行病學(xué)史可初步判斷是否為急性病毒性肝炎。

該患者病程短，以“感冒”起病，出現(xiàn)消化道癥狀和黃疸、皮膚瘙癢、大便色淺，肝大，有觸痛及肝區(qū)叩痛。血象正常，尿膽紅素和尿膽原增高，腹部超聲示肝大，膽管無(wú)擴(kuò)張。結(jié)合患者秋季發(fā)病，有不潔飲水史，與肝炎患者接觸史。綜合判斷，該患者為消化道傳播的急性病毒性肝炎的可能性最大。

思路2

如何證實(shí)是病毒性肝炎？是哪種肝炎病毒引起的病毒性肝炎？消化道傳播的肝炎病毒有哪些？

為證實(shí)是急性病毒性肝炎必須做病原學(xué)檢查，主要通過(guò)檢測(cè)肝炎病毒的血清標(biāo)記物證實(shí)。首先應(yīng)檢查5種嗜肝肝炎病毒的血清學(xué)標(biāo)記物，如抗-HAV、HBsAg、抗-HBc IgM、抗-HCV、抗-HDV和抗-HEV等。若上述指標(biāo)為陰性，還應(yīng)檢測(cè)非嗜肝病毒如皰疹病毒（CMV和EBV）及其他腸道病毒感染的證據(jù)。

消化道傳播的肝炎病毒是HAV和HEV。近年來(lái)，我國(guó)HEV已成為引起急性病毒性肝炎的主要病原體。

知識(shí)點(diǎn)

戊型肝炎病毒感染的標(biāo)記物

檢測(cè)HEV感染的標(biāo)記物有抗-HEV和HEV RNA。HEV感染在發(fā)病2日后即出現(xiàn)抗-HEV轉(zhuǎn)陽(yáng)，至發(fā)病2周后97%為陽(yáng)性，于發(fā)病3個(gè)月后逐漸出現(xiàn)抗-HEV轉(zhuǎn)陰，病后1年僅28%的患者抗-HEV陽(yáng)性。故抗-HEV IgM和IgG陽(yáng)性均可作為診斷急性HEV感染的指標(biāo)。

用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)檢測(cè)血清或糞便HEV RNA，是診斷HEV感染的直接證據(jù)。感染3周后血液和糞便中可檢出HEV RNA，病毒血癥持續(xù)3～6周，糞便排病毒4～6周。

思路3

如何與自身免疫性肝炎或遺傳代謝性肝病鑒別？

自身免疫性肝病須檢測(cè)自身免疫相關(guān)的抗體，如抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、平滑肌抗體（SMA）等。我國(guó)遺傳代謝性肝病最常見(jiàn)的是肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’s disease），可通過(guò)檢測(cè)銅藍(lán)蛋白、血清銅、尿銅及眼裂隙燈檢查有無(wú)K-F環(huán)診斷。

【問(wèn)題6】如何處理該患者？

思路1

該患者患消化道傳播的急性病毒性肝炎的可能性大，須收入院治療與隔離。按消化道傳染病隔離，防止交叉感染。待確診后按相應(yīng)的要求處理。患者的排泄物、嘔吐物均須消毒。對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)病毒性肝炎相關(guān)知識(shí)的健康教育。加強(qiáng)護(hù)理。

思路2

如何觀察患者的病情？做哪些檢查能確診？

入院后進(jìn)一步化驗(yàn)檢查：凝血功能；肝炎病毒血清學(xué)檢查（抗-HAV、HBsAg、抗-HBs、抗-HCV、抗-HEV）和血液或糞便檢測(cè)HEV RNA（有條件時(shí)）及其他非嗜肝病毒檢測(cè)，如抗-CMV、抗-EBV或病毒核酸（EBV DNA、CMV DNA）檢測(cè)。

知識(shí)點(diǎn)

戊型病毒性肝炎的診斷原則

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合診斷。因戊型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)與其他急性病毒性肝炎極為相似，確診依賴于特異性的病毒學(xué)檢查。

思路3

根據(jù)患者典型流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查有顯著轉(zhuǎn)氨酶異常，抗-HEV IgM陽(yáng)性，可確診為急性戊型肝炎（黃疸型）。無(wú)膽管擴(kuò)張可排除膽道系統(tǒng)疾病，也可排除自身免疫性肝病和肝豆?fàn)詈俗冃约膊　?/p>

知識(shí)點(diǎn)

急性戊型肝炎診斷依據(jù)

急性戊型肝炎的診斷依據(jù)包括流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。①流行病學(xué)史指發(fā)病前有不潔飲食（水）史，或接觸戊型肝炎患者史，或到流行區(qū)旅游史；②近期出現(xiàn)無(wú)其他原因可解釋的乏力、食欲缺乏、厭油、肝區(qū)不適等消化道癥狀及肝大伴觸痛或叩擊痛，或皮膚鞏膜黃染，排除其他原因引起的黃疸；③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有ALT異常及戊型肝炎病毒抗體陽(yáng)性。

知識(shí)點(diǎn)

急性戊型肝炎臨床特點(diǎn)

急性戊型肝炎的潛伏期為15～60日，成人多為臨床型。其臨床表現(xiàn)同其他急性病毒性肝炎，但淤膽型較多且病程長(zhǎng)。孕婦患病后易演變?yōu)橹匦透窝祝∷缆矢摺２〕套韵蓿?dāng)免疫功能低下（患艾滋病或用免疫抑制劑）可導(dǎo)致慢性戊型肝炎。

【問(wèn)題7】如何治療急性戊型肝炎患者，注意監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？

思路1

對(duì)急性病毒性肝炎無(wú)特效治療藥物，以休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔助藥物幫助退黃、降酶治療。該患者現(xiàn)確診為戊型肝炎（急性黃疸型），給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，易消化半流質(zhì)飲食。

思路2

注意觀察消化道癥狀、黃疸、肝功能和凝血功能變化。若黃疸加深、消化道癥狀加重、肝功能和凝血功能惡化，要警惕向肝衰竭演變。

入院治療經(jīng)過(guò)

該患者入院后給予甘草酸銨制劑靜脈輸注和口服熊去氧膽酸（750mg/d）降酶、退黃治療1周后，患者食欲逐漸恢復(fù)，大便顏色正常，每日1次。皮膚鞏膜黃染略減輕，腹部無(wú)壓痛及肝臟肋下可觸及。化驗(yàn)示：總膽紅素65μmol/L，直接膽紅素45μmol/L，間接膽紅素20μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白35g/L，ALT 90U/L，AST 106U/L，PTA 60%。電解質(zhì)、腎功能正常。

2周后，患者癥狀基本消失，皮膚、鞏膜無(wú)黃染。肝生化：總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素11μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，白蛋白38g/L，ALT 25U/L，AST 38U/L，PTA 75%。其余各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。

知識(shí)點(diǎn)

戊型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)

戊型肝炎的傳染源主要是患者及隱性感染者、豬及受染動(dòng)物。主要通過(guò)消化道傳播，水源或食物被污染可引起暴發(fā)流行。人群普遍易感，病后有一定的免疫力。本病全球分布，主要流行于發(fā)展中國(guó)家，與衛(wèi)生條件密切相關(guān)。近年來(lái)，我國(guó)及歐美國(guó)家HEV感染已成為急性病毒性肝炎的主要病原體。

【問(wèn)題8】患者可否出院及解除隔離？

思路

急性戊型肝炎患者的排病毒期通常為感染后3周，持續(xù)4～6周。該患者發(fā)病后1周左右入院。故應(yīng)至少隔離2周。現(xiàn)患者病程已3周，可以解除消化道隔離。患者癥狀消失，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，可以出院。

【問(wèn)題9】出院后醫(yī)囑有哪些？

思路

戊型肝炎患者出院后注意事項(xiàng)：①需要繼續(xù)護(hù)肝治療，患者出院后囑繼續(xù)口服熊去氧膽酸直至膽紅素恢復(fù)正常時(shí)；②仍須注意休息，逐漸增加勞動(dòng)量；③1個(gè)月后門(mén)診隨訪癥狀，復(fù)查肝功能。

【知識(shí)擴(kuò)展】

【問(wèn)題1】如何預(yù)防戊型肝炎？

思路

對(duì)高危人群應(yīng)接種戊型肝炎疫苗。我國(guó)已有預(yù)防戊型肝炎的疫苗，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已顯示有良好的免疫保護(hù)作用。此外，應(yīng)注意飲食、飲水衛(wèi)生，把好“病從口入”關(guān)。注射丙種球蛋白對(duì)戊型肝炎無(wú)預(yù)防作用。

【問(wèn)題2】戊型肝炎的預(yù)后。

思路

戊型肝炎與甲型肝炎相同，多為自限性感染，預(yù)后良好，一般不發(fā)展成慢性肝炎。但妊娠中、晚期婦女患急性戊型肝炎后容易發(fā)展成重型肝炎，病死率高（約20%）。免疫功能低下的人群（艾滋病患者、器官移植者及用免疫抑制劑者）感染HEV后可使病程延長(zhǎng)或演變成慢性肝炎甚至肝硬化。

【問(wèn)題3】妊娠合并戊型肝炎有哪些特點(diǎn)？

思路

HEV對(duì)母體和胎兒均有不良影響。妊娠合并戊型肝炎的患者消化道癥狀較重，膽汁淤積多見(jiàn)，易發(fā)展成重型肝炎，可引起產(chǎn)后大出血。亦可導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。近期報(bào)道HEV也可經(jīng)母嬰途徑傳播。

【問(wèn)題4】妊娠合并急性戊型肝炎的特點(diǎn)。

知識(shí)點(diǎn)

妊娠合并急性戊型肝炎的特點(diǎn)

妊娠期合并急性病毒性肝炎的病情與妊娠月份有關(guān)。通常早期妊娠時(shí)患急性戊型肝炎的表現(xiàn)同非妊娠婦女或男性，但在妊娠中、晚期患病毒性肝炎則因肝臟有潛在損害而表現(xiàn)為消化道癥狀重，黃疸發(fā)生率高，病情進(jìn)展快，易惡化成重型肝炎（發(fā)生率約20%），易發(fā)生產(chǎn)后大出血，甚至肝昏迷。HEV感染可致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及母嬰傳播。

【知識(shí)擴(kuò)展】

戊型肝炎病毒的研究進(jìn)展

（一）HEV病原學(xué)特點(diǎn)與病毒復(fù)制

HEV為嗜肝病毒科家族成員，為十二面對(duì)稱圓球形顆粒，直徑27～34nm，無(wú)包膜。HEV基因組為單股正鏈RNA，全長(zhǎng)7 200個(gè)堿基。含有3個(gè)開(kāi)放閱讀框（ORF），其中ORF1編碼的非結(jié)構(gòu)蛋白參與病毒復(fù)制過(guò)程；ORF2編碼產(chǎn)生核衣殼，參與病毒組裝并具有很強(qiáng)的免疫原性；ORF3編碼產(chǎn)生的蛋白參與病毒釋放過(guò)程。

HEV通過(guò)腸道上皮細(xì)胞進(jìn)入宿主，經(jīng)血流與受體結(jié)合后進(jìn)入肝細(xì)胞。經(jīng)歷脫殼、釋放RNA，以HEV正鏈RNA為模板合成7.2kb的正鏈RNA和2.2kb的RNA，翻譯產(chǎn)生各種病毒蛋白，組裝成新的病毒顆粒，成熟后釋放入膽道。

（二）流行病學(xué)特點(diǎn)

HEV呈全球分布，約1/3人群被感染，尤以衛(wèi)生條件差、社會(huì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)流行廣泛，是引起急性病毒性肝炎的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球每年約2 000萬(wàn)人感染HEV，其中300萬(wàn)人出現(xiàn)癥狀，7萬(wàn)人死于HEV感染，致3 000例死胎。而歐洲每年約有200萬(wàn)人感染HEV，以基因3型感染為主。

我國(guó)曾發(fā)生11次戊型肝炎的暴發(fā)流行，是戊型肝炎高發(fā)區(qū)之一。1986—1988年新疆曾發(fā)生戊型肝炎暴發(fā)流行，約12萬(wàn)人感染。我國(guó)HEV基因型有1型、3型和4型，以4型為主，多為散發(fā)，偶有小型暴發(fā)流行。近十年戊型肝炎報(bào)告病例數(shù)超過(guò)甲型肝炎，已成為我國(guó)急性病毒性肝炎的主要病原體。

HEV的流行情況在發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家截然不同。HEV基因1型和2型常因水源污染而引起暴發(fā)流行，是發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的傳播方式，常在雨季洪水泛濫后發(fā)生。發(fā)達(dá)國(guó)家主要為HEV基因3型流行，以進(jìn)食含病毒的豬肉及制品而感染，多為散發(fā)，無(wú)季節(jié)性。此外，HEV亦可通過(guò)母嬰、輸血等途徑傳播。人群對(duì)HEV普遍易感，以隱性感染居多。老年人、HIV感染者、肝硬化患者、器官移植者及用免疫抑制劑者等免疫功能低下者感染HEV后病情較重，甚至導(dǎo)致慢性感染或肝衰竭。

（三）臨床表現(xiàn)

1.急性肝炎表現(xiàn)

戊型肝炎的潛伏期為2～8周。臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀至重型肝炎，病程大多自限，一般不發(fā)展為慢性。孕婦感染HEV基因1型后臨床癥狀較重，易發(fā)生肝衰竭，病死率高（10%～39%），可致流產(chǎn)與死胎。但在實(shí)體器官移植者、免疫抑制及免疫缺陷患者則可引起慢性化或持續(xù)感染，多以HEV基因3型、4型感染為主。慢性肝病及酒精性肝病患者感染HEV后可致使原有病情加重，易發(fā)展為慢加急性肝衰竭。

2.慢性肝炎表現(xiàn)

免疫功能低下者感染HEV后可致慢性感染，病程6個(gè)月以上。主要發(fā)生于老年人及實(shí)體器官移植者，多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀輕微，如惡心、厭油、食欲減退、乏力、皮膚鞏膜黃染及肝脾大、肝區(qū)不適等。轉(zhuǎn)氨酶輕度至中度升高或持續(xù)異常。HEV持續(xù)感染可致肝纖維化和肝硬化，有引起肝癌的可能。

3.HEV感染的肝外表現(xiàn)

HEV還可致肝臟以外的其他器官系統(tǒng)如腎臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)損傷。歐美國(guó)家報(bào)道，HEV基因3型感染可導(dǎo)致腎小球腎炎、胰腺炎、過(guò)敏性紫癜、甲狀腺炎、重癥肌無(wú)力等自身免疫性疾病。近年發(fā)現(xiàn)HEV似有嗜神經(jīng)性，可引起多發(fā)性神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹、前庭神經(jīng)炎、肌炎或周圍神經(jīng)病，并可引起吉蘭巴雷綜合征、神經(jīng)痛性肌萎縮以及腦炎或脊髓炎。我國(guó)未見(jiàn)這種特征。

（四）戊型肝炎的診斷

在血清和糞便中檢出HEV RNA、抗-HEV IgM和IgG均可診斷HEV感染。血清或糞便HEV RNA是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上可診斷為慢性HEV感染。

（五）戊型肝炎的治療

鑒于急性戊型肝炎多為自限性，主要給予對(duì)癥治療，無(wú)須抗病毒治療。但對(duì)于慢性HEV感染者可給予利巴韋林600mg/d，治療3個(gè)月，若復(fù)發(fā)可用Peg IFN聯(lián)合利巴韋林治療3～6個(gè)月。使用免疫抑制劑患者首先須減少免疫抑制劑的劑量，可提高自發(fā)性清除率。須注意，近期已有HEV對(duì)利巴韋林治療無(wú)應(yīng)答，甚至出現(xiàn)耐藥變異的報(bào)道。

（六）預(yù)防

我國(guó)已研制出戊型肝炎疫苗，臨床試驗(yàn)研究已證明對(duì)成人具有保護(hù)作用，需要驗(yàn)證對(duì)老年人、孕婦、免疫力低下者的保護(hù)作用。對(duì)于HEV感染的預(yù)防，要加強(qiáng)飲水和飲食安全，尤其是有慢性肝病患者和免疫低下者，應(yīng)避免進(jìn)食未煮熟的豬肉制品。

小結(jié)：HEV的病原學(xué)、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)和治療有很大變遷，與過(guò)去的認(rèn)識(shí)有很大差別，這對(duì)戊型肝炎的臨床診療及預(yù)防提出新的挑戰(zhàn)，應(yīng)給予足夠重視。

（張躍新）