第二章 病毒感染性疾病

第一節(jié) 病毒性肝炎

一、甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的一種以肝臟炎癥病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静。瑸閲曳ǘㄒ翌悅魅静　＜仔筒《拘愿窝讉魅驹粗饕羌毙曰颊吆碗[性感染者，患者自潛伏末期至發(fā)病后10日傳染性最大，糞-口途徑是其主要傳播途徑，水、食物污染可導(dǎo)致暴發(fā)性流行，日常生活接觸是散發(fā)病例的主要傳播途徑。任何年齡均可患本病，但主要為兒童和青少年。成人甲型病毒性肝炎的臨床癥狀一般較兒童重。冬春季節(jié)常是甲型病毒性肝炎發(fā)病的高峰期。本病病程呈自限性，極少發(fā)生重型肝炎。臨床表現(xiàn)為急性起病，有畏寒、發(fā)熱、食欲減退、惡心、疲乏、肝大及肝功能異常。無癥狀感染病例較常見，不轉(zhuǎn)為慢性和病原攜帶狀態(tài)。本病在臨床上可分為急性黃疸型、急性無黃疸型、淤膽型與重型，病程為2～4個月。診斷需結(jié)合流行病學(xué)資料和甲型肝炎病毒IgM抗體（抗-HAV IgM）陽性結(jié)果。隨著甲型肝炎疫苗的廣泛使用及環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生的改善，甲型病毒性肝炎的流行已得到有效的控制。

甲型病毒性肝炎的診療經(jīng)過通常包括以下環(huán)節(jié)：

（1）全面了解臨床癥狀。

（2）仔細(xì)進(jìn)行專科查體，尤其是皮膚鞏膜黃染和腹部體征。

（3）詳細(xì)詢問流行病學(xué)史。

（4）針對疑似患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、肝炎病原學(xué)、甲胎蛋白、腹部超聲等檢查及復(fù)查。

（5）對確診患者采取腸道隔離。

（6）采用保肝降酶對癥治療。

（7）注意病情觀察，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理。

（8）確定出院隨訪日期，以及出院后的注意事項(xiàng)。

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.臨床診斷根據(jù)急性起病、消化道癥狀、肝功能明顯異常。病初可有“上呼吸道感染”樣癥狀。

2.仔細(xì)查體，注意有無皮膚黃染和腹部體征。

3.詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，特別是近6周內(nèi)是否有不潔飲食史或服藥史，平時有無不良的個人衛(wèi)生習(xí)慣。

4.確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”是抗-HAV IgM檢測。

5.重癥化少見，極少數(shù)患者可出現(xiàn)肝性腦病、出血等并發(fā)癥。

臨床病例

初步采集病史，發(fā)現(xiàn)患者急性起病，在短暫的“上呼吸道感染”樣癥狀之后出現(xiàn)消化道癥狀（腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐），肝功能明顯異常。對于此類患者，臨床上隨之需要考慮以下幾個問題。

【問題1】病初短暫的“上呼吸道感染”樣癥狀是否可以看作甲型病毒性肝炎的前驅(qū)癥狀？

思路

患者為青年男性，急性起病，在短暫的“上呼吸道感染”樣癥狀之后出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，肝功能異常。這種“上呼吸道感染”樣癥狀可以看作急性病毒性肝炎非特異的前驅(qū)癥狀。

知識點(diǎn)

急性病毒性肝炎的前驅(qū)癥狀

甲、戊型病毒性肝炎起病較急，60%～80%患者先有發(fā)熱、畏寒、疲乏等非特異的前驅(qū)癥狀，與短暫的病毒血癥有關(guān)，常誤診為上呼吸道感染。癥狀的輕重和時間長短可有很大不同，可自數(shù)日至2周。也可無明顯前驅(qū)癥狀，而以黃疸及消化道癥狀為最早的表現(xiàn)。乙、丙、丁型病毒性肝炎起病相對較緩，僅少數(shù)有低熱。

【問題2】為排除藥物性肝損害、酒精性肝炎、脂肪性肝炎及遺傳性肝病，應(yīng)補(bǔ)充詢問哪些內(nèi)容？

思路

應(yīng)補(bǔ)充詢問個人史、既往史及遺傳病史。該例患者近1個月內(nèi)無用藥史，無長期飲酒習(xí)慣，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，體型偏瘦，否認(rèn)二系三代有遺傳病史。

【問題3】該例患者最有可能的肝損害原因是什么？

思路

該例患者為青年男性，急性起病，黃疸雖以直接膽紅素升高為主，但伴有較明顯的消化道癥狀及肝功能異常，近期無用藥史，也無長期飲酒及遺傳病史，應(yīng)考慮急性病毒性肝炎，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測乙型肝炎表面抗原為陰性，應(yīng)首先考慮甲型或戊型病毒性肝炎。

【問題4】詢問該例患者的流行病學(xué)史應(yīng)注意哪些內(nèi)容？

思路

對于具有傳染性的急性感染性疾病，明確流行病學(xué)史是建立診斷的重要依據(jù)。流行病學(xué)史的詢問內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同疾病而定，對于該例患者，需詢問：①當(dāng)?shù)厝巳禾貏e是密切接觸人群是否有類似病例；②發(fā)病前6周內(nèi)是否去過急性病毒性肝炎暴發(fā)流行地區(qū)；③發(fā)病前6周內(nèi)有無進(jìn)食不潔食物或可疑污染水；④發(fā)病前6周內(nèi)有無接觸有類似表現(xiàn)的患者。

注意：對于急性感染性疾病的診斷，流行病學(xué)史至關(guān)重要，每例患者都要仔細(xì)詢問。該例患者的病史采集有此缺陷，應(yīng)引以為戒。

【問題5】病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)做哪些？目的何在？

思路1

該例患者的查體重點(diǎn)應(yīng)包括：①有無皮膚鞏膜黃染，明確診斷并判斷病情；②有無角膜色素環(huán)（K-F環(huán)），排除肝豆?fàn)詈俗冃圆。虎塾袩o淺表淋巴結(jié)腫大，排除其他感染性疾病或腫瘤；④神經(jīng)系統(tǒng)，如有無煩躁、易怒、表情欣快或少言寡語、失眠、定向力減退、計(jì)算力下降等肝性腦病的早期表現(xiàn)；⑤呼吸道，包括咽部和扁桃體及肺部體征，了解有無呼吸道感染；⑥腹部查體，應(yīng)全面仔細(xì)，包括肝脾區(qū)有無叩痛、有無腫大、腹部壓痛部位、有無反跳痛、墨菲征是否陽性，以及腸鳴音有無活躍等；⑦其余部位，如關(guān)節(jié)有無紅腫痛、脊柱有無壓痛等，也應(yīng)檢查，了解有無感染灶，以及為鑒別診斷提供依據(jù)。

思路2

上述體征對判定病情嚴(yán)重程度或并發(fā)癥是否有一定的幫助？

如果患者的臨床情況較差，特別要關(guān)注其生命體征（體溫、呼吸、頻率、脈搏和血壓等），同時要注意觀察患者的意識狀態(tài)、定向力與計(jì)算力變化、有無行為異常，警惕肝性腦病。

入院查體記錄

體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓115/80mmHg，神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜中度黃染，全身皮膚未見皮疹，咽無充血，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)叩痛陰性，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。頸軟，克尼格征、布魯津斯基征陰性，雙膝腱反射對稱存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，四肢肌力、肌張力正常。關(guān)節(jié)無腫痛，脊柱無壓痛。

【問題6】結(jié)合上述結(jié)果，為明確診斷，應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？

思路

查體發(fā)現(xiàn)患者皮膚鞏膜中度黃染，未見其他系統(tǒng)器官定位體征，結(jié)合患者小便呈濃茶色，有明顯的消化道癥狀及肝功能異常，曾多次在路邊排檔就餐，應(yīng)首先考慮急性病毒性肝炎，主要是甲型或戊型病毒性肝炎的診斷，并需排除其他原因引起的肝損害。為明確診斷，該例患者應(yīng)做以下輔助檢查，包括：三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）、生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶譜）、凝血功能、肝炎病原學(xué)（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎系列）、其他肝損害病原學(xué)（巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒）、自身免疫性抗體［抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗線粒體抗體（AMA）、平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體抗體等］、感染指標(biāo)［C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分、降鈣素原（PCT）等］、腹部（肝、膽、脾、胰、雙腎）超聲，以及胸部X線檢查等。

輔助檢查

三大常規(guī)：血常規(guī)和大便常規(guī)均未見異常。尿常規(guī)：潛血陰性，尿蛋白陰性，尿膽原陽性，尿膽紅素陽性。

肝功能：白蛋白40.5g/L，ALT 940U/L，AST 648U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶88U/L，堿性磷酸酶94U/L，總膽紅素153μmol/L，直接膽紅素116μmol/L，膽堿酯酶6 239U/L，總膽汁酸173μmol/L。

其他生化功能：腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶譜均未見異常。

肝炎病原學(xué)：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）定量檢測陰性，乙型肝炎表面抗體（HBsAb）195.8U/L，抗-丙型肝炎病毒（HCV）IgG、丁型肝炎病毒抗原（HDAg）、抗丁型肝炎病毒（HDV）、抗-戊型肝炎病毒（HEV）IgM、抗-HEV IgG、抗-HAV IgG均為陰性，抗-HAV IgM陽性。

其他肝損害病原學(xué)：抗-巨細(xì)胞病毒（CMV）IgM、抗-CMV IgG、抗-EB病毒（EBV）IgM、抗-EBV IgG、腸道病毒總核糖核酸（RNA）均為陰性。

凝血功能：正常。

自身免疫性抗體：ANA、ANCA、AMA、SMA、抗肝腎微粒體抗體均為陰性。

感染指標(biāo)：均正常［CRP 4mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）10mm/h，PCT 0.08μg/L］。

胸部X線正位片：未見明顯異常X線征象。

腹部超聲：肝、膽、脾、胰、雙腎均未見明顯異常。

【問題7】如何判讀肝炎病原學(xué)檢測結(jié)果？

思路

該例患者抗-HAV IgM陽性，提示HAV新近感染，HBsAb 195.8U/L，表示對乙型肝炎病毒有免疫力。

知識點(diǎn)

甲型病毒性肝炎病原學(xué)檢測結(jié)果解讀

抗-HAV IgM：HAV新近感染證據(jù)，是早期診斷甲型病毒性肝炎最簡便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。在發(fā)病后數(shù)日即可表現(xiàn)為陽性，3～6個月后轉(zhuǎn)陰。

抗-HAV IgG：出現(xiàn)稍晚，于HAV感染后2～3個月達(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身。屬于保護(hù)性抗體，是機(jī)體具有免疫力的標(biāo)志。單份血清抗-HAV IgG陽性提示HAV既往感染或甲型肝炎疫苗接種后反應(yīng)。如果急性期及恢復(fù)期雙份血清抗-HAV IgG效價有4倍或以上增長，亦是診斷甲型病毒性肝炎的依據(jù)。

【問題8】根據(jù)臨床癥狀、體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，可以作出甲型病毒性肝炎的診斷嗎？

思路

患者起病急，有明顯的消化道癥狀，ALT、總膽紅素明顯升高，符合急性黃疸型肝炎的診斷，而白蛋白、凝血功能正常，提示肝臟合成及儲備功能尚正常。肝炎病原學(xué)檢測提示抗-HAV IgM陽性，故甲型病毒性肝炎診斷明確。

知識點(diǎn)

甲型病毒性肝炎臨床表現(xiàn)

1.急性起病，病程呈自限性，無慢性化，引起重型肝炎者極為少見。

2.典型臨床表現(xiàn)有畏寒、發(fā)熱、食欲減退、惡心、疲乏、肝大及肝功能異常。出現(xiàn)厭油感有較大的診斷意義。

在臨床上分為急性黃疸型、急性無黃疸型、淤膽型與重型，病程為2～4個月。

知識點(diǎn)

甲型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)。

2.具備下列任何一項(xiàng)，即可確診為甲型病毒性肝炎。

（1）抗-HAV IgM陽性。

（2）抗-HAV IgG急性期陰性，恢復(fù)期陽性。

（3）大便中檢出HAV顆粒或抗原或HAV RNA。

【問題9】接下來該例患者該如何處理？

思路

入住消化道隔離病房，做好床邊隔離，加隔離標(biāo)記，避免患者相互接觸，防止交叉感染。患者自己固定食具和便器，其排泄物、嘔吐物均須徹底消毒。同時對患者進(jìn)行相關(guān)傳染病知識的健康教育。按乙類傳染病向相關(guān)部門報(bào)告。

知識點(diǎn)

傳染病疫情報(bào)告制度及報(bào)告時限

1.建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，由疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

2.疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時限及時報(bào)告疫情。

3.臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片。如發(fā)生漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理。

4.接診醫(yī)務(wù)人員對甲類傳染病或疑似甲類傳染病，或需要按甲類管理的乙類傳染病，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，必須立即電話報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級疾病預(yù)防控制中心；同時疫情直報(bào)人員應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位，應(yīng)于2小時內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向當(dāng)?shù)乜h級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。

5.對其他乙、丙類傳染病病例、疑似病例和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者，疫情直報(bào)人員應(yīng)于24小時內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位，應(yīng)于24小時內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。

【問題10】該例患者是否存在并發(fā)癥？

思路

并發(fā)癥決定著病情的嚴(yán)重程度，并與治療方案的制訂相關(guān)。甲型病毒性肝炎可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括繼發(fā)感染、肝性腦病、消化道出血等。根據(jù)該例患者的臨床癥狀、體征及檢驗(yàn)檢查結(jié)果，診斷為急性黃疸型肝炎，目前無上述并發(fā)癥，但患者肝功能明顯異常，提示肝臟有明顯炎癥，病情仍處在進(jìn)展期，應(yīng)警惕其病情迅速加重的可能，需嚴(yán)密觀察。

【問題11】該例患者應(yīng)如何治療？

思路

甲型病毒性肝炎是自限性疾病，預(yù)后良好，不轉(zhuǎn)慢性，所以治療主要采取對癥及支持療法，酌情選用保肝護(hù)肝藥物。該例患者治療要點(diǎn)：清淡飲食，補(bǔ)充足夠能量，適當(dāng)營養(yǎng)，給予降酶、解毒、退黃治療，注意防止感染、肝性腦病等并發(fā)癥。治療期間應(yīng)禁酒、禁用損害肝臟的藥物。

知識點(diǎn)

常用護(hù)肝藥物分類

1.降酶保肝藥物　如五味子制劑、甘草酸制劑、水飛薊素類等。

2.解毒保肝藥物　如還原型谷胱甘肽、半胱氨酸等。

3.利膽保肝藥物　如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、前列腺素E₁、門冬氨酸鉀鎂等。

4.其他　如多烯磷脂酰膽堿等。

【問題12】該例患者入院后治療是否有效？何時能解除隔離？

思路

患者入院治療后臨床癥狀明顯緩解，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。甲型病毒性肝炎患者的隔離期為自發(fā)病日起3周。該例患者起病1周入院，治療2周后明顯好轉(zhuǎn)，可以解除消化道隔離。

【問題13】如何預(yù)防甲型病毒性肝炎的發(fā)生？

思路

根據(jù)甲型病毒性肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)，從以下幾點(diǎn)預(yù)防甲型病毒性肝炎的發(fā)生：

1.控制傳染源

急性患者應(yīng)隔離治療至病毒消失，或自發(fā)病日起3周。現(xiàn)癥感染者不能從事食品加工、飲食服務(wù)、托幼保育等工作。

2.切斷傳播途徑

搞好環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，加強(qiáng)糞便、水源管理，做好食品衛(wèi)生、食具消毒等工作，防止“病從口入”。

3.保護(hù)易感人群

高危人群可通過接種甲型肝炎減毒活疫苗以獲得主動免疫。對近期（6周內(nèi)）有與甲型肝炎患者密切接觸的易感者，可用人丙種球蛋白進(jìn)行被動免疫預(yù)防注射，時間越早越好，免疫期為2～3個月。

知識點(diǎn)

甲型病毒性肝炎流行病學(xué)特點(diǎn)

1.傳染源　甲型肝炎無病毒攜帶狀態(tài)。傳染源為急性患者和隱性感染者，后者數(shù)量遠(yuǎn)多于前者。患者自潛伏末期（起病前2周）至發(fā)病后10日傳染性最強(qiáng)。

2.傳播途徑　糞-口途徑是其主要傳播途徑，水源或食物污染可致暴發(fā)性流行，日常生活接觸是散發(fā)病例的主要傳播途徑。

3.易感人群　抗-HAV IgG陰性者均為易感人群。任何年齡均可患本病，但主要為兒童和青少年。成年病例的臨床癥狀一般較兒童為重。感染后可獲得持久免疫。

4.流行特征　冬春季節(jié)好發(fā)。流行率與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度有密切關(guān)系，農(nóng)村高于城市，發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家。

（阮　冰）