四、感染病學中的循證醫學

（一）感染性疾病的循證和指南

循證感染病學（evidence-based infectious disease）是循證醫學中最活躍的一個領域。其定義是，從感染性疾病研究中擷取當前最好的證據，明確地、有思考地、認真地應用于個體或群體感染的預防和治療。在人類疾病中，對于感染性疾病的循證醫學研究顯著地占據了重要的地位，從而豐富了對感染性疾病的認識，促進了循證醫學與臨床實踐的緊密結合。

由于感染性疾病的有病原體、有感染性、有流行病學特征及感染后免疫等特點，感染性疾病的循證醫學研究也涉及微生物學、流行病學、免疫學、分子生物學等領域。而導致人類感染的病原體有500種以上，又分為細菌、病毒、真菌和寄生蟲等，并且，感染病原體不僅可以由外部環境入侵人體（外源性感染），也可由人體黏膜腔內移行易位或者在潛伏的組織器官內再激活而導致內源性感染，使感染變得復雜多樣。

由于以上的各種復雜情況和學科的發展，感染病學中的循證醫學概念的應用是獲得科學證據的最基本手段，根據這些循證醫學證據發展起來的指南和專家共識也在整個醫學領域占據規范和引導的作用。目前，在感染性疾病的預防、診斷和治療等方面，均有基于循證醫學的研究。

（二）感染性疾病中的循證診斷和循證預后

采用循證醫學的原理和方法進行感染性疾病診斷研究，或者對一個感染性疾病診斷方法進行循證醫學評價的時候，有必要先了解一些重要的方法和概念。

在對診斷方法評價中，除了要知道該方法的研究過程是否采用了“盲法”，還要關注的是敏感性（sensitivity）和特異性（specificity），前者是指用標準方法（或參考方法）檢測陽性的樣本中，用新方法檢測同樣為陽性的百分比；后者是指用標準方法（或參考方法）檢測陰性的樣本中，用新方法檢測同樣為陰性的百分比。在理想的情況下，新的診斷方法在敏感性和特異性方面都能達到95%以上。

但是，95%的敏感性和特異性僅僅對于檢驗人員選擇優秀的檢測試劑有所幫助，在臨床醫生的工作中還難以具體操作。當我們采用一個方法診斷某一個病原體感染時，該診斷方法的敏感性和特異性達到95%以上，檢測結果為陽性，此時，我們還不能認為該患者感染該病原體的可能性就是95%，還需要借鑒另外兩個概念，即陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV）。前者是指所有檢測陽性者中真陽性者所占的百分比；后者是指所有檢測陰性者中真陰性者所占的百分比。當陽性預測值為90%時，我們可以認為陽性檢測結果提示該患者感染該病原體的可能性為90%。但要注意，陽性預測值和陰性預測值往往隨著該感染性疾病目前的患病率而變化，患病率越高，陽性預測值也高；臨床醫生根據某病的患病率和診斷試驗的陽性結果就能預測就診者患某病的可能性大小；在患病率一定時，特異性越高，陽性預測值越準確；敏感性越高，陰性預測值越高。

為了解決疾病患病率對陽性預測值和陰性預測值的影響，更準確地診斷疾病，可以采用似然比（likelihood ratio，LR）。似然比不受疾病患病的影響，可以檢驗診斷方法的敏感性和特異度，提示我們應該增高或降低檢測結果對于診斷疾病可能性的考慮。陽性似然比（positive likelihood ratio，LR+）提示我們，應該增高檢測結果對于診斷疾病可能性的考慮。陰性似然比（negative likelihood ratio，LR?）提示我們當檢測結果為陰性時，應該降低檢測結果對于診斷疾病可能性的考慮。

（三）感染性疾病中的循證治療

當談到循證醫學的時候，更多地會考慮“隨機、雙盲對照臨床試驗”并得出可信的、真正有效的治療結果。從發展指南的角度來看，可以根據大樣本或小樣本的隨機對照研究、前瞻性隊列研究、病例對照研究及病例的系列研究來確定證據的等級。近幾年來，在新的證據等級分級中，薈萃分析（meta-analysis，meta分析）和系統綜述被確定為最高等級。通過meta分析，可以將多個試驗的結果綜合起來分析，評價和減少不同研究中的臨床異質性和方法學異質性、統計學異質性，評價分析各研究結果合并效應量。meta分析又分為探索性meta分析和分析型meta分析。對于探索性meta分析的結果還需要發現主要的問題和不足，進一步設計更好的研究來解決，比如隨機對照研究。對系統綜述也同樣需要明確綜述文獻選擇的策略是什么，納入綜述的文獻入選標準和排除標準是什么，治療相關的文獻中樣本數和精確性，是否重要的結局都已經考慮到，系統綜述的結果是否可以推廣到目前診治的患者，甚至其他同類的患者，以及臨床的益處是否明顯超過有害性。

當我們閱讀一篇文獻、評價一項臨床研究時，有幾個影響研究質量的重要問題需要注意，即研究的目標人群是什么樣的人群，是否真正做到了隨機，所有的干預和檢測是不是真正雙盲，結局是什么，是否可以推廣用于我們自己在臨床上所遇到的患者。

（魏　來）