紅燈停綠燈行，黃燈亮了要小心

在老百姓的概念中，心臟病是心臟病，腫瘤是腫瘤。殊不知，這兩類疾病之間存在著千絲萬縷的聯系。

首先，現有研究已經證明，各種抗腫瘤治療手段如傳統的化療、放療、靶向治療、免疫治療以及激素治療等，都會或多或少直接或間接損傷心肌，如果不加注意，這些患者很可能控制住腫瘤病情進展之后，卻發生各種各樣的心血管并發癥，輕則胸悶、氣短，重則心功能減退，個別甚至會引發心源性猝死。

其次，隨著人均壽命不斷延長，很多惡性腫瘤患者起病前已經得了心臟病，譬如冠心病裝過冠狀動脈支架、因心房顫動正在服用抗凝藥、房室傳導阻滯植入了起搏器、合并有多年高血壓等，而抗腫瘤藥物與不同的心臟病用藥之間存在著各種協同或者拮抗效應。

而且，惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態，他們即便以前沒有得過心臟病，得了腫瘤之后其心血管病變的發生率也顯著高于一般人群。

這部分患者在控制腫瘤的同時，還需要對心功能格外關注。

腫瘤心臟病學是一門基于上述原因近年來在世界范圍內興起的新興交叉學科，概言之，就是從預防、檢測、治療和隨訪等不同角度關注腫瘤患者心血管健康的分支。

我們復旦大學附屬中山醫院自從2018年4月在華東地區成立第一個腫瘤心臟病學多學科聯合門診以來，一直在這個領域深耕細作，積累了一定的臨床診治經驗，并有了一些科學研究發現。

鑒于我國腫瘤患者數量眾多，學界認為，大概每年新確診300萬～380萬“新發腫瘤患者”，現存的“已確診且生存中的腫瘤患者”在1 800萬～2 200萬。這些頑強生存的腫瘤患者都有心血管病變的隱患，為此，我們積極開動腦筋，想借助現代科技，提供更多的幫助。

我們計劃給腫瘤患者打造一種能夠簡便評估心臟病變的手機小程序，讓腫瘤患者即便不到心內科就診，也能半定量評判心功能情況，而不至于因為出現胸悶、心悸、心慌等情況惶恐不安。這就好比在學生考完試之后，給出“優、良、中、差”的評估等級，雖然看不到具體分數，對學習效果也是一種客觀總結。

這個小程序操作比較簡單，只要輸入患者的不適感覺、心電圖以及一些血液和影像學檢測結果，就能給出“紅”“黃”“綠”三種結果。

也就是仿照交通指示燈，以最直觀的方式告知患者，其心血管病變處于什么程度。

綠燈行，紅燈停，黃燈亮了要小心。

如果結果為綠色，則表明目前暫無心臟危險性；結果為紅色，則建議腫瘤患者暫停使用對心臟有毒性的抗腫瘤藥物，在嚴密防護的情況下，盡快到心血管專科就診；結果為黃色，則表明心臟雖然有問題但不嚴重，可以繼續使用目前抗腫瘤治療方案，但最好近期到心臟科醫生那里進一步診治。

這樣簡單的分層，看似不起眼，但能幫助患者和家屬了解病情嚴重程度，提醒嚴重者及時就診，也能緩解輕癥患者的焦慮和惶恐，起到足不出戶、分診引流的效果。

抗腫瘤方式各不相同，每類藥物對心臟的影響也不一樣，譬如蒽環類藥物主要引發心功能減退，紫杉類則會影響心臟傳導系統，而環磷酰胺容易誘發心包積液；與此同時，腫瘤患者既往的心血管疾病基礎也大相徑庭，譬如有些合并高血壓，有些伴有心肌缺血。我們對這些情況綜合分析歸納之后，設計了一系列9個小程序，首先付諸實施的其中之一就是“免疫檢查點抑制劑心臟毒性在線評估小程序”，因為免疫檢查點抑制劑誘發的免疫性心肌炎起病快、病情重、預后差，可在短期內導致死亡，采用這類藥物治療的腫瘤患者需要格外注意。

可為啥抗腫瘤神藥會引起心臟的不良反應呢？

話得從頭說起——免疫檢查點抑制劑能從病變源頭治愈腫瘤，依靠的是激發人體免疫系統的抗腫瘤能力。

每個人體內有40萬億～60萬億個細胞。細胞有細胞膜、細胞質和細胞核，好比一只只小皮球。每個皮球的表面，長著很多不同顏色的插座。而人體內的各種激素、蛋白質，好比五顏六色的插頭，當這些插頭與同一顏色的插座結合時，就能打開小皮球表面的一扇扇小門。這些小門敞開之后，一些特定的物質就能在細胞內外進行流動交換，決定細胞特定生理功能的路徑就此開始發揮效應——這就是細胞信號系統。

不過，對于惡性腫瘤患者，除了人體自身的激素、蛋白質等之外，腫瘤細胞也會分泌一些物質，模仿成不同顏色的插頭，一旦跟細胞上的對應插座結合，同樣能夠啟動或者封閉插座對應的小門，搶奪身體的新陳代謝調控大權，繼而胡作非為，肆意操控，造成惡性腫瘤浸潤進展。

而免疫檢查點抑制劑，就好比我們裝修房子時用的塑料安全插頭，插入對應顏色的插座之后，就將這個插座封閉了，讓腫瘤細胞分泌物無機可乘，從而限制腫瘤擴散。

腫瘤細胞的可怕在于惡性增殖，一旦切斷其繁衍途徑，原有的腫瘤細胞也會隨著時間凋零。免疫檢查點抑制劑遏制腫瘤大致就是基于這樣的原理，從分子層面進行調整，因而能夠獲得令人驚喜的治療效果。

但是，對于某些腫瘤患者，當免疫檢查點抑制劑這些塑料安全插頭封閉插座的時候，不但把對應顏色的給封了，還把同色系插座也給封閉了。就好比應該封閉所有大紅色插座，但一不小心把棕紅色和玫紅色的也給封掉了，這樣就造成一些必不可少的線路怠工，繼而引發一系列病癥。

因此，對于采用免疫檢查點抑制劑治療的患者，我們最擔心的就是出現免疫性不良反應。最常見的是腸炎、肺炎、肝炎、甲狀腺炎等，心肌炎和垂體炎相對少見，但會造成致命性后果。

正是由于這些兇險的不良反應，很多應該采用免疫檢查點抑制劑治療的患者望而生畏、猶豫不決。

隨著2020年免疫檢查點抑制劑正式納入我國國家醫保目錄，這類藥物廣泛鋪開應用是必然趨勢。雖然免疫性心肌炎可能釀成大禍，但如果早期進行篩查，大部分不良反應還是可以被及時發現的。

可惜，新冠疫情來了，睿毅爸爸沒等得及。

根據睿毅媽媽的闡述，睿毅爸爸起病時胸悶、胸痛、疲乏無力，尤其是眼皮下垂，眼睛睜不開，看東西出現復視，就是視野里不管什么都有重影，這都是典型的免疫性心肌炎、肌炎和垂體炎的臨床表現。

免疫性心肌炎和垂體炎進展迅猛，即便睿毅媽媽找我那天并沒有發生疫情，我及時將他收治入院，也沒有把握一定能夠控制。但是，做不到和沒有做，患者家屬的感受，絕對是天差地遠。

免疫性心肌炎雖然發病率不高，但如果腫瘤患者在采用免疫檢查點抑制劑治療的同時，合并接受化療、放療、靶向治療等，心肌炎的發病率有可能達到1%1%～3%，3%而且，這個比例很可能還被低估了。

鑒于腫瘤患者巨大的人口基數，我們這個小程序必須與時間賽跑。小程序的本質是一張評估量表，量表的細則我們前面已經商討得差不多了，不過還有兩項的設置沒有最后確認，我得趕緊聯系博文，聽聽她的意見。

醫生看病，不能只看到器官組織的病變，醫生的眼睛，必須看到一個個活生生的人。不能像工廠流水線那樣處置他們的疾病，同時一定要小心兼顧他們的心路歷程。

惡性腫瘤患者大多合并焦慮、抑郁等不同程度的心理疾患，這些心靈上的陰影，也會反過來導致軀體上的病情惡化。

以抑郁癥為例，抑郁不僅會嚴重影響患者的食欲和睡眠，導致機體免疫功能降低，加重已有的疼痛，還會使患者陷入持久的痛苦之中，不愿意配合治療，缺乏戰勝疾病的信心或對疾病預后產生悲觀想法。

同時，從病理角度來看，抑郁情緒將導致機體神經、內分泌功能發生紊亂，從而破壞體內環境的平衡，使被抑制的腫瘤細胞再度處于活躍狀態。抑郁癥患者血液中的T淋巴細胞數量明顯減少，免疫功能下降。而長期研究顯示，抑郁可使腫瘤患者的生存率降低20%20%。

所以，去年年底，我和同事們動腦筋著手開始研發小程序，制訂小程序量表的同時也納入了心理學參數。這部分內容，我請大學同班同學許博文進行專業把關。只是不知道她這會兒忙好了沒有。

想起博文，一股熱流涌上我的心頭。

許博文是我大學室友。她畢業的時候，去了南京鼓樓醫院做神經內科醫生。后來，她愛的小龍走了，她也沒了留在南京的理由，重新考研回到上海市精神衛生中心，一直耕耘到現在。

這些年來，她在精神衛生領域成長為國內知名專家，尤其在抑郁癥等精神疾病的診治方面頗有建樹，深受病患的信任和依賴。

她現在也在武漢。

武漢疫情前途未卜，無論普通老百姓還是管理人員，無論患者家屬還是醫生護士，在那座城市中，所有人都處于前所未有的高壓緊張中，神秘的宛平南路600號（上海市精神衛生中心）緊隨重癥醫學科、呼吸科、心血管科醫生之后馳援一線，確實非常必要。三天前，博文他們醫院集結了一支6人小分隊，身穿紅色外套，身后扯著鮮紅的旗幟，上書“上海精神衛生戰士出征武漢”！

博文這樣的心理科專家支援武漢，一定會給一線工作人員解壓，幫助他們處理急性心理應激和保障疫情階段心理的平穩過渡，她是那么出色的一位“心靈守護者”，盡管她自己曾經被命運沖撞得千瘡百孔。

算起來，她跟小龍的事情，已經過去20年了。

那時候，我們誰也沒有預想到，那么匪夷所思的變故會發生在她身上。