第一節　顱內動脈瘤的介入治療

顱內動脈瘤在人群中的發病率很高，大約0.4%～6%的病人顱內有動脈瘤。顱內動脈瘤的危害在于它破裂后的極高的致死率及致殘率，大約80%的蛛網膜下腔出血是動脈瘤性蛛網膜下腔出血。在介入技術實現動脈瘤治療之前，開顱手術對動脈瘤進行夾閉是動脈瘤治療的常規技術。1938年Dandy等首創用銀夾夾閉了動脈瘤，隨后出現了針對不同形態動脈瘤的各種各樣的動脈瘤夾，這種技術的普及挽救了許多動脈瘤病人。然而，雖然開顱夾閉能夠很有效的治療動脈瘤這種高風險疾病，但是這種手術往往伴隨著較大的手術創傷，術后臥床時間長、術后傷口感染等問題，介入治療動脈瘤這種技術應運而生。

國際上第一次實現了血管造影檢查發現動脈瘤是在1933年，而在1974年，Serbinenko等首次使用乳膠球囊實現了載瘤動脈的閉塞及動脈瘤的囊內栓塞，這一充滿開創性的報道打開了動脈瘤介入治療的一扇窗，我國緊隨著國際的步伐，在不久即實現了這一技術（表3-1）。

1987年，凌鋒等率先報道了1例經球囊閉塞右側頸內動脈治療頸內動脈海綿竇段動脈瘤的病例，病人治愈，標志著我國顱內動脈瘤介入治療的開端。

1989年，凌鋒等總結了5例經球囊閉塞載瘤動脈治療顱內動脈瘤的病例，4例栓塞效果滿意，1例出現一側肢體力弱，總體取得滿意的效果。同時，凌鋒教授對于球囊治療動脈瘤進行了如下的總結：閉塞動脈瘤載瘤動脈是可靠的動脈瘤治療方法，但是腦血供需對側或其他循環支進行代償（如閉塞一側頸內動脈后對側頸內動脈及后循環的代償），術后的擴容及適當升高血壓十分必要，對球囊進行改進使之趨向于停留在瘤頸可以實現動脈瘤栓塞而載瘤動脈保留。

1990年，吳中學等對于16例球囊閉塞載瘤動脈進行了報道，16例均取得了良好的效果，球囊治療動脈瘤技術逐漸成熟。

1990年3月—1990年8月，國際上Guglielmi等成功應用電解脫彈簧圈（Guglielmi Detachable Coil，GDC）治療了39例病人，電解脫彈簧圈的發明可以說是神經介入發展的重要里程碑。1997年及1998年，張威廉總結了國外使用電解脫彈簧圈（GDC）治療動脈瘤的經驗，標志我國開始認識GDC進行彈簧圈栓塞的優勢。

時至今日，雖然彈簧圈栓塞動脈瘤已成為動脈瘤介入治療的常規手段，但載瘤動脈球囊閉塞（parent artery balloon occlusion，PAO）的技術在臨床上仍有應用價值，在大型、巨大型及夾層或假性動脈瘤的治療中有其優勢。

20世紀80年代末期，國際上開始使用彈簧圈作為栓塞材料對顱內動脈瘤進行栓塞治療，相比于球囊閉塞，彈簧圈栓塞能夠更精準的將材料送入動脈瘤，更好的保護載瘤動脈。

1993年，吳中學等首次進行了3例國產彈簧圈治療顱內動脈瘤的病例報道，標志著我國彈簧圈治療顱內動脈瘤的開始。報道中總結了彈簧圈治療動脈瘤相較于球囊治療的明顯優點在于：①彈簧圈在瘤內的不規則纏繞利于緩沖血液對于動脈瘤的沖擊壓力；②彈簧圈易在腔內誘發血栓。

1994年，王忠誠等匯報了20例彈簧圈栓塞顱內動脈瘤病例，90%的病人術后載瘤動脈通暢，100%的病人無相關手術并發癥及死亡。

1994年，張子曙等報道電凝栓塞技術治療腦動脈瘤。

1995年，鄒建軍等發表了彈簧圈栓塞顱內動脈瘤5例報道，5例均取得了不錯的效果，1例進行了二次治療。

1996年，黃勝平等報道了21例機械性可脫式彈簧圈栓塞顱內動脈瘤的病例，76.2%的病人獲得了滿意的動脈瘤閉塞效果。但當時也暴露出了彈簧圈對于寬瘤頸動脈瘤無法滿意填入的弊病。

1996年，上海第六人民醫院李明華等報道了該院1993—1994年使用電解可脫性彈簧圈（GDC）栓塞32例蛛網膜下腔出血起病的顱內動脈瘤病人的治療結果。32例動脈瘤中獲完全栓塞18例（56%），部分栓塞12例（38%），2例手術失敗（4%）；手術并發癥7例，其中4例腦內動脈形成血栓，1例動脈瘤再破裂，2例術后5天死亡。

1997年，馬廉亭等報道了35例機械性可脫式彈簧圈栓塞動脈瘤病例報道，除1例Hunt-Hess 5級蛛網膜下腔出血病人因病情過重死亡，余34例均有滿意的預后，標志著機械性可脫式彈簧圈栓塞動脈瘤技術的逐步進步。

1997年，北京市神經外科研究所吳中學、王忠誠等首次報道了國內的大樣本研究，研究納入該院1993—1997年間微彈簧圈經血管內栓塞治療顱內囊狀動脈瘤205例，其中蛛網膜下腔出血起病181例，完全閉塞動脈瘤183例，不完全閉塞22例，無病人死亡。該研究對彈簧圈栓塞顱內動脈瘤的安全性及有效性進行了大樣本的驗證，同時病例中還包含了24例顱未破裂動脈瘤，這也是國內首次關于介入治療未破裂動脈瘤的報道。

1997年及1998年，張威廉等總結了國外使用電解脫彈簧圈（GDC）治療動脈瘤的經驗，標志我國開始認識GDC進行彈簧圈栓塞的優勢。

1998年，張永力等報道顱內巨型動脈瘤的血管內介入治療。

1998年，孟慶海等報道微彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤十例。

1998年，焦德讓等報道顱內動脈瘤破裂早期的血管內栓塞。

1998年，我國首次引進GDC，王大明等率先報道了8例GDC栓塞的動脈瘤病人，使用GDC獲得滿意栓塞。其中有4例病人無法應用既往的機械性可脫式彈簧圈進行栓塞，其原因包括插管不到位、無法穩定釋放等，凸顯了電解脫的優勢。

1999年，廣州第一軍醫大學珠江醫院段傳志、李鐵林等報道了該院1995—1999年間使用可脫性彈簧圈栓塞治療132例破裂動脈瘤的單中心經驗。132例均成功栓塞，100%栓塞125例，并發動脈瘤復發2例，動脈瘤破裂4例，腦梗死2例，腦血管痙攣致死亡1例。

1999年，北京協和醫院楊義、任祖淵等對未破裂顱內動脈瘤的診斷、自然病史、治療預后等進行了綜述。

1999年，李慎茂等進一步報道了4例GDC栓塞復雜動脈瘤病人，包括復發動脈瘤、椎動脈瘤，頸內動脈多發動脈瘤，病人獲得了良好的預后，隨著GDC的廣泛引入我國，彈簧圈治療動脈瘤這一介入治療技術在我國獲得蓬勃開展。

1999年，北京神經外科研究所李佑祥、吳中學、王忠誠等人報道了1992—1997年間42例應用自制微彈簧圈及MDS機械可脫性微彈簧圈栓塞治療SAH出血急性期（出血后7天內）RIA的預后回顧。42例動脈瘤中無1例死亡，38例（90%）術后立即造影動脈瘤完全栓塞，另外4例（10%）動脈瘤部分栓塞。部分栓塞病人中2例復查見動脈瘤已完全閉塞，2例復查見動脈瘤擴大并行2次栓塞。該報道也提出了RIA的栓塞治療應越早越好，在病人的一般狀態允許的情況下，出血后3天內對動脈瘤進行干預治療較為理想的觀點。

2000年，上海第六人民醫院李明華、第二軍醫大學長海醫院劉建民等報道了1998—2000年經血管電解脫彈簧圈栓塞63例破裂、18例未破裂顱內動脈瘤的多中心研究。結果74例栓塞成功，7例手術失敗，并發再破裂出血4例，術中血栓形成3例，永久性單肢癱1例。

2000年，段傳志等報道可脫性彈簧圈血管內栓塞顱內動脈瘤。

2000年，劉建民等報道血管內支架及電解可脫卸彈簧圈治療顱內椎動脈梭形動脈瘤。

2001年，劉建民等報道血管內支架治療顱內破裂動脈瘤。

2003年，賀民等報道支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內后交通動脈寬頸動脈瘤。

2004年，李佑祥等報道Neuroform支架在顱內動脈瘤栓塞治療中的應用。

2004年，浙江溫州市第三人民醫院繆一艇、第二軍醫大學長海醫院劉建民等報道了1998—2003年間使用可解脫彈簧圈栓塞57例病人共65例未破裂顱內動脈瘤的多中心研究。結果52例動脈瘤致密栓塞，12例栓塞程度大于90%，1例栓塞程度小于90%。隨訪結果顯示30個致密栓塞29例仍穩定，1例動脈瘤再生長；11例栓塞程度大于90%中1例完全消失，7例穩定，3例再生長；1例栓塞程度少于90%的再生長。圍手術期并發癥3例，包括血栓形成2例，出血1例，對癥治療后均未遺留永久性功能缺損，初步驗證了對于未破裂動脈瘤的治療是安全的。

2005年，吳中學等報道106例顱內復雜動脈瘤的支架應用。

2005年，上海第二醫科大學附屬瑞金醫院沈建康、趙衛國等報道了該院1991—2002年58例未破裂動脈瘤治療的回顧型研究。其中介入治療組共28例，26例預后良好，中等殘疾1例，重度殘疾1例；手術組共19例，14例預后良好，中等殘疾3例，重度殘疾1例，死亡1例。研究初步對比了手術與介入治療顱內未破裂動脈瘤的預后，初步驗證了相比傳統手術的方法，介入治療也是相對安全的。

2005年，張靜波等報道自膨式支架結合彈簧圈栓塞椎基底系動脈瘤。

2006年，北京天壇醫院李鑫、趙元立等人再次就國際上治療UIA的最新觀點進行了綜述，歸納了包括ISUIA在內的多項UIA觀察與治療對比的研究，系統地闡述了UIA自然病史和手術治療風險。自此，國內進入了RIA與UIA共同治療的時代，大批臨床中心陸續開展了IA的血管治療，大量治療經驗在總結后開始發表在國內外雜志上，相關臨床技術也在不斷的實踐中得到發展和提升。

2008年，水少鋒等報道LEO支架輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤。

2009年，楊鵬飛等報道支架半釋放技術輔助栓塞顱內復雜動脈瘤。

2010年，劉建民等首次在20例兔寬頸動脈瘤模型中實現了低孔率血流導向裝置置入，動脈瘤栓塞效果好。

2010年，李寶民等報道自膨式支架貼覆治療癥狀性巨大梭狀椎基底動脈瘤。

2010年，黃海東等報道新型顱內支架Enterprise結合水解脫彈簧圈栓塞治療顱內微小寬頸動脈瘤。

2011年，楊鵬飛等發表了血流導向裝置治療14例病人的報道，取得了滿意的療效。血流導向裝置的應用逐漸在我國廣泛開展。

2011年，一種被稱為編制內橋（woven endobridge，WEB）的新型支架裝置問世，首先由實驗人員發表在AJNR雜志。清華長庚醫院的Lv等對于國外的WEB支架治療大宗數據進行了系統綜述，是我國首篇關于這種新型支架的雜志文章。

2011年，王武等報道Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤36例。

2011年，徐善才等報道Solitaire支架結合彈簧圈治療顱內動脈瘤的初步使用經驗。

2011年，楊鵬飛等報道新型血流導向裝置Tubridge治療顱內動脈瘤的初步經驗。

動脈瘤栓塞材料的豐富，極大地豐富了破裂動脈瘤及未破裂動脈瘤的治療手段。2015年出版的《重癥蛛網膜下腔出血專家共識》指出，對于同時適合血管內治療及開顱夾閉的病人，首先考慮血管內治療，體現了血管內治療微創，安全，有效的特點。然而對于一些巨大、寬頸及梭形動脈瘤的栓塞，其開顱與血管內治療難度均較大，血流導向裝置便應運而生。血流導向裝置是指某種特定金屬覆蓋率低孔率支架，可以通過改變瘤內血流動力學，瘤內血流速度和壁面剪應力均顯著下降，從而誘導瘤腔內血栓形成，并同時促進瘤頸內膜化，且對載瘤動脈進行修復重建，從而治愈動脈瘤。

2015年，張波等報道 Lvis支架在血管內治療顱內寬頸動脈瘤中的應用。

2016年，陳驊等報道 Lvis支架不同釋放方式在顱內寬頸動脈瘤中的應用。

2017年，張鴻祺等報道Pipeline栓塞裝置治療顱內未破裂動脈瘤的短期療效。

2017年，劉建民等報道Tubridge血流導向裝置治療大型和巨大型頸內動脈海綿竇段動脈瘤的長期療效。

WEB支架主要應用于分叉部動脈瘤（前交通動脈、大腦中動脈分叉部、基底尖動脈瘤），具有能夠引起動脈瘤腔良好血栓化，不影響術后造影觀察等優勢，在我國定會有其美好的應用前景。