第四節　影像學檢查

胸部影像學在定量分析呼吸功能的障礙程度、監測膈肌功能及動態研究肺循環功能和呼吸運動方面具有潛在的價值，特別對于無法耐受肺功能的患者。

一、胸部相關檢查

對擬行呼吸疾病康復的患者應完善相關影像學檢查，包括胸部及非胸部影像學。胸部X線和肺臟超聲作為常規項目，應用較普遍；其他項目可根據病情及檢查目的選擇性完善。

（一）胸部X線

胸部X線片是呼吸系統最基本的影像學檢查，常規用于術前或治療前（表2-1-4-1）。由于雙肺具有天然的空氣對比，胸部平片能發現大多肺部病變，明確有無進一步檢查的需要；同時充分評估可能存在的活動限制，以制訂個體化呼吸疾病康復處方。

胸片還可用于康復過程的隨訪復查，方便醫務人員了解病情變化，客觀評價康復效果，及調整康復計劃。

（二）肺臟超聲

肺臟超聲是一種利用監測肺泡和間質充氣、含水量改變而評估肺臟損傷的技術，具有無輻射、實時成像和設備輕便的特點，適用于長期臥床、行動不便的危重癥患者。常規肺部超聲可及時評估呼吸疾病康復過程中肺部病變情況，以及監測氣胸和肺水腫的發生。

膈肌是最重要的吸氣肌，提供吸氣所需50%以上壓力，膈肌損傷會顯著影響呼吸功能。床旁超聲可實時測量膈肌移動度、厚度及厚度變化率等指標，準確評估有無膈肌功能障礙，鑒別膈肌萎縮和麻痹；作為膈肌功能的間接定量分析方法，還可常規用于機械通氣患者。根據超聲監測膈肌功能障礙及其變化，醫務人員可制訂適宜的呼吸肌功能訓練和營養支持計劃，以及調整和改進呼吸疾病康復方案。健康成人平靜呼吸和深呼吸時膈肌移動度正常值分別為：男性（1.8±0.3）cm，（7.0±0.6）cm；女性（1.6±0.3）cm，（5.7±1.0）cm。健康成人自主呼吸時，功能殘氣位的膈肌厚度正常值為（1.7±0.2）mm，最大吸氣位時為（4.5±0.9）mm。根據上述測量結果可進一步計算膈肌增厚率（平靜呼氣末和最大吸氣位時膈肌厚度的差值/呼氣末膈肌厚度）。正常狀態下肺容量從殘氣量增加到肺總量時平均膈肌增厚率為54%（42%～78%）。

機械通氣可引起呼吸機相關膈肌功能障礙（ventilator-induced diaphragm dysfunction，VIDD），后者是導致撤機困難的關鍵因素。較多研究認為患者膈肌增厚率＞36%，預示脫機成功率較高。超聲監測膈肌增厚率在預測撤機成敗方面，敏感性和特異性優于傳統預測指標-淺快呼吸指數（rapid shallow breathing index，RSBI）。目前關于前者預測脫機成功的界值暫未達成一致，波動于30%～36%。

此外，肺部超聲可動態監測并建立肺再通氣評分，以評估肺復張潛能，幫助調節呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP），有利于指導急性呼吸窘迫綜合征患者的機械通氣策略。

（三）胸部計算機斷層掃描

高分辨率胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）具有密度分辨率高、無斷面及無外部組織結構干擾的優點，彌補胸部X線不足；對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的數量敏感性和特異性高，對預計肺大皰切除及外科減容術效果有一定價值。ICU危重患者可通過胸部CT判斷肺內病變的性質和程度，有助于診斷、鑒別診斷、病情評估和康復計劃的制訂。

以往認為，CT不作為慢阻肺的常規檢查項目，其診斷和分級多采用肺功能檢測（pulmonary function test，PFT）。但PFT無法檢測肺功能的局部變化，且易漏診早期慢阻肺；若患者配合度低，診斷易出現誤差。大量研究表明，多層螺旋CT（multi-slices CT，MSCT）對于早期慢阻肺診斷及肺功能評估具有較高價值；對無法耐受肺功能檢查的患者，可進行呼吸功能障礙程度的定量分析。采用多層CT低劑量雙相掃描，可定量測定患者的肺容積指標，如深吸氣末的全肺容積（Vin）和深呼氣末的全肺容積（Vex），或肺密度指標，如全肺平均密度（MLDin）和深吸氣末全肺平均密度（MLDex），上述指標與PFT指標，如第一秒用力呼氣容積（FEV₁）和第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV₁/FVC）具有較好的相關性，可用于評估慢性呼吸系統疾病的肺功能狀況，有助于診斷及分型。此外，MSCT測量的肺氣腫指標LAA%（CT值低于定閾值的肺組織體積占全肺體積的百分比）可反映肺氣腫的嚴重程度，對預后有較強的參考價值。

通過CT三維圖像重建計算的小氣道病變參數（如氣道壁厚度、氣道外徑比和氣道壁面積等），有助于發現早期慢阻肺患者，盡早開展呼吸疾病康復，實現早診斷、早治療。

（四）胸部磁共振

胸部磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）對肺部疾病診斷價值有限，不常規推薦，僅作CT的補充，如用于胸主動脈夾層和可疑肺動脈栓塞但有碘對比劑過敏患者；估計惡性腫瘤對縱隔結構或胸壁侵犯優于CT。

由于MRI可進行任意切面掃描，可以對肺循環功能及呼吸運動進行動態研究，在呼吸疾病康復臨床應用中仍具有潛在的價值。如：超極化¹²⁹Xe MR對肺部微細結構極度敏感，適于評價肺部氣血交換功能，為慢阻肺早期功能性診斷提供新方法和技術。超短回波時間（ultra short echo time，UTE）MR的肺實質成像可在短T₂成分的信號衰減之前快速采集信號；T₂值與肺功能指標及CT量化參數具有相關性，可反映慢阻肺患者氣流受限的嚴重程度。

（五）核素肺顯像

肺通氣/灌注顯像適用于肺栓塞的早期診斷、手術前后的肺通氣功能及心功能評估。

核素肺顯像可提供臟器、組織和病變部位的功能和代謝信息，比較客觀地反映局部血流和通氣狀況。同時可測定右心通過時間和右心射血分數等右心功能參數。

此外，放射性核素示蹤技術通過核素（通常用^99mTc）標記氣溶膠微粒，可監測應用不同氣道衛生技術后微粒的廓清情況，較直接、準確地判斷廓清效果，便于醫務人員制訂個性化氣道廓清方案。如測定平板運動、呼氣正壓治療對囊性纖維化患者肺黏液清除率的影響。

二、其他檢查

心電圖和心臟超聲作為評估心功能的基本檢查，具有無創且可反復測定的優點，可排除惡性心律失常、嚴重心力衰竭、急性心肌梗死等呼吸康復相關禁忌證，評估其安全性。而整合心-肺-血管超聲可提高可疑肺栓塞的診斷，降低CT肺動脈造影的頻率，有助于提高患者對呼吸疾病康復的依從性。

上下肢靜脈超聲臨床上常用于診斷深靜脈血栓形成。早期診斷深靜脈血栓，方便醫務人員對患肢進行康復評定，開展個體化康復護理，預防肺栓塞及血栓后綜合征等并發癥。

吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）和軟式喉內鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）是確定吞咽障礙的“金標準”，能直觀準確地評估咀嚼期、口腔期、咽期和食管期的吞咽情況，為呼吸疾病康復時指導安全喂食和健康宣教提供客觀依據。

（童　瑾）