第二章　燒傷診斷與嚴重程度評估新標準

第一節　燒傷面積和深度的估計

一、燒傷面積的“相對值”與“絕對值”

燒傷面積一般是指皮膚燒傷區域占總體表面積的百分數，估計方法多用九分法和手掌法。九分法是按照身體不同部位占總體表面積的比例來計算，比如頭部、面部和頸部占比為9%。手掌法是指一個手掌側的面積大概相當于總體表面積的1%。這種燒傷相對面積被用于臨床診斷和嚴重程度的估計，指導救治措施的制訂。

筆者在長期的臨床工作中發現，絕對燒傷面積的計算對燒傷救治有著重要的意義，因為年齡、胖瘦對體表面積的影響非常大。比如，同樣是燒傷總面積為30%總體表面積（total body surface area，TBSA），對體重15kg的3歲患兒來講，皮膚燒傷絕對面積約為0.19m2，而對于體重50kg、身高160cm的成人和體重100kg、身高180cm的成人來講，皮膚燒傷絕對面積分別約為0.45m2和0.67m2，差別很大。皮膚燒傷絕對面積對于估算創面液體丟失、能量消耗、自體皮膚移植和生物敷料的使用量等有很重要的指導意義。鑒于此，筆者設計了新的燒傷面積及深度診斷圖（圖2-1）。

圖2-1　燒傷面積與深度診斷圖

1. 小兒頭部面積（%）＝9+（12-年齡），小兒雙下肢的體表面積（%）＝46-（12-年齡）；2. >12歲患者，體表面積（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9；3. ≤12歲患兒，體表面積（m2）= 體重（kg）×0.035+0.1（體重≤30kg）或體表面積（m2）=［體重（kg）-30］×0.02+1.05（體重 >30kg）。

二、燒傷面積的“初始值”與“階段值”

燒傷診斷提及的燒傷面積一般是指皮膚燒傷區域的總和占總體表面積的百分數，用于評估燒傷嚴重程度、休克期補液量、液體消耗量、熱量消耗數和營養補充量的估算等，對燒傷救治非常重要。但在臨床工作中，隨著救治的進展，淺度創面逐漸愈合，深度創面也經植皮逐步修復，患者創面的實際總面積在不斷變化，與此對應，患者的液體消耗量、熱量消耗數和營養補充量也發生變化，初始診斷燒傷面積值已經不再符合實際需要。據此，筆者提出了“燒傷面積初始值”和“燒傷面積階段值”的概念，將燒傷后2周、3周、4周、5周創面實際面積列為燒傷面積階段值，用于指導不同階段精準治療措施的制訂。

三、燒傷面積的“個體化”估計

燒傷面積的估算，無論是九分法還是手掌法都源于對中青年普通人群的體表面積分析，對一般患者具有很好的臨床指導意義，但對于一些特殊患者，如特別肥胖、傷前截肢等，九分法和手掌法就需要調整，以矯正局部皮膚面積比例的變化，更加精準地指導臨床估算。大面積燒傷患者，切痂前和切痂后體表面積也會發生很大變化，注意區別計算，有利于指導生物敷料用量的準確估算。

四、燒傷深度的動態評估

燒傷深度的準確估計是指導燒傷后續救治和評判預后的根本。但在實際工作中，燒傷后早期，淺Ⅱ度和深Ⅱ度創面、偏深的深Ⅱ度和Ⅲ度創面都非常難鑒別，有學者以拋硬幣來比喻判斷上述創面深度的準確概率。筆者以為，在臨床工作中，隨著救治進程，創面的特征展現得更充分，應予進一步鑒別調整診斷。此外，燒傷創面深度也不是一成不變的，實際救治過程中，創面加深現象非常普遍，需及時根據情況調整。