第二章　燒傷診斷與嚴(yán)重程度評估新標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié)　燒傷面積和深度的估計(jì)

一、燒傷面積的“相對值”與“絕對值”

燒傷面積一般是指皮膚燒傷區(qū)域占總體表面積的百分?jǐn)?shù)，估計(jì)方法多用九分法和手掌法。九分法是按照身體不同部位占總體表面積的比例來計(jì)算，比如頭部、面部和頸部占比為9%。手掌法是指一個(gè)手掌側(cè)的面積大概相當(dāng)于總體表面積的1%。這種燒傷相對面積被用于臨床診斷和嚴(yán)重程度的估計(jì)，指導(dǎo)救治措施的制訂。

筆者在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，絕對燒傷面積的計(jì)算對燒傷救治有著重要的意義，因?yàn)槟挲g、胖瘦對體表面積的影響非常大。比如，同樣是燒傷總面積為30%總體表面積（total body surface area，TBSA），對體重15kg的3歲患兒來講，皮膚燒傷絕對面積約為0.19m2，而對于體重50kg、身高160cm的成人和體重100kg、身高180cm的成人來講，皮膚燒傷絕對面積分別約為0.45m2和0.67m2，差別很大。皮膚燒傷絕對面積對于估算創(chuàng)面液體丟失、能量消耗、自體皮膚移植和生物敷料的使用量等有很重要的指導(dǎo)意義。鑒于此，筆者設(shè)計(jì)了新的燒傷面積及深度診斷圖（圖2-1）。

圖2-1　燒傷面積與深度診斷圖

1. 小兒頭部面積（%）＝9+（12-年齡），小兒雙下肢的體表面積（%）＝46-（12-年齡）；2. >12歲患者，體表面積（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9；3. ≤12歲患兒，體表面積（m2）= 體重（kg）×0.035+0.1（體重≤30kg）或體表面積（m2）=［體重（kg）-30］×0.02+1.05（體重 >30kg）。

二、燒傷面積的“初始值”與“階段值”

燒傷診斷提及的燒傷面積一般是指皮膚燒傷區(qū)域的總和占總體表面積的百分?jǐn)?shù)，用于評估燒傷嚴(yán)重程度、休克期補(bǔ)液量、液體消耗量、熱量消耗數(shù)和營養(yǎng)補(bǔ)充量的估算等，對燒傷救治非常重要。但在臨床工作中，隨著救治的進(jìn)展，淺度創(chuàng)面逐漸愈合，深度創(chuàng)面也經(jīng)植皮逐步修復(fù)，患者創(chuàng)面的實(shí)際總面積在不斷變化，與此對應(yīng)，患者的液體消耗量、熱量消耗數(shù)和營養(yǎng)補(bǔ)充量也發(fā)生變化，初始診斷燒傷面積值已經(jīng)不再符合實(shí)際需要。據(jù)此，筆者提出了“燒傷面積初始值”和“燒傷面積階段值”的概念，將燒傷后2周、3周、4周、5周創(chuàng)面實(shí)際面積列為燒傷面積階段值，用于指導(dǎo)不同階段精準(zhǔn)治療措施的制訂。

三、燒傷面積的“個(gè)體化”估計(jì)

燒傷面積的估算，無論是九分法還是手掌法都源于對中青年普通人群的體表面積分析，對一般患者具有很好的臨床指導(dǎo)意義，但對于一些特殊患者，如特別肥胖、傷前截肢等，九分法和手掌法就需要調(diào)整，以矯正局部皮膚面積比例的變化，更加精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床估算。大面積燒傷患者，切痂前和切痂后體表面積也會(huì)發(fā)生很大變化，注意區(qū)別計(jì)算，有利于指導(dǎo)生物敷料用量的準(zhǔn)確估算。

四、燒傷深度的動(dòng)態(tài)評估

燒傷深度的準(zhǔn)確估計(jì)是指導(dǎo)燒傷后續(xù)救治和評判預(yù)后的根本。但在實(shí)際工作中，燒傷后早期，淺Ⅱ度和深Ⅱ度創(chuàng)面、偏深的深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面都非常難鑒別，有學(xué)者以拋硬幣來比喻判斷上述創(chuàng)面深度的準(zhǔn)確概率。筆者以為，在臨床工作中，隨著救治進(jìn)程，創(chuàng)面的特征展現(xiàn)得更充分，應(yīng)予進(jìn)一步鑒別調(diào)整診斷。此外，燒傷創(chuàng)面深度也不是一成不變的，實(shí)際救治過程中，創(chuàng)面加深現(xiàn)象非常普遍，需及時(shí)根據(jù)情況調(diào)整。