- 圖說超廣角熒光素眼底血管造影
- 陳長征 蘇鈺 鄭紅梅主編
- 4274字
- 2025-03-15 03:16:48
第三章 正常人群的超廣角熒光素眼底血管造影圖像特征
?概述
傳統熒光素眼底血管造影在判斷正常熒光和異常熒光上已經積累了大量經驗，但對正常眼周邊熒光特征了解尚少，而周邊部熒光表現不同于后極部及赤道部，需考慮RPE分布不同、色素差異、血管發育及玻璃體后皮質等因素，同時還要關注年齡及全身代謝疾病的影響，對于部分熒光表現還需要動態全程分析，并結合眼底彩照以及前置鏡檢查分析。明確視網膜不同部位不同時間的正常熒光是判定異常熒光的基礎，不斷積累周邊部視網膜正常和異常的熒光征象判讀經驗，是進一步提升超廣角熒光素眼底血管造影技術應用水平的關鍵。
?臨床特征
超廣角熒光素眼底血管造影成像范圍廣，一次成像可觀察80%的視網膜，可在同一視野實時觀察視網膜各象限血管充盈回流情況。超廣角視角下，動脈充盈時間較傳統動脈期更長，周邊視網膜動脈充盈的過程中，已充盈區域血液回流至視網膜靜脈出現層流現象，周邊視網膜小動脈即將完全充盈時靜脈層流也基本完成（圖1-3-0-1）。
眼位引導后可見更大范圍的視網膜圖像，顳側甚至可觀察到鋸齒緣，遠周邊部視網膜血管走形及色素分布與后極部有所不同，且個體間存在一定差異（圖1-3-0-2）。視網膜色素上皮（RPE）在鋸齒緣附近移行為非色素上皮，在造影上表現為強弱熒光混雜的邊界，晚期部分熒光染色，移行邊界寬度因人而異，熒光表現與RPE及非RPE細胞的分布有關（圖1-3-0-3）。
RPE細胞數量自后極部至周邊逐漸減少，因此熒光遮蔽的效應也減弱，鋸齒緣附近磨玻璃樣強熒光區域為透見脈絡膜熒光，局灶點狀強熒光也可出現于該區域內（圖1-3-0-4）。以上特征均與RPE細胞數量及細胞內脂褐質分布有關。
正常眼遠周邊部無血管區域大小存在差異，與年齡存在一定關系，部分年輕人血管可延伸至鋸齒緣（圖1-3-0-5）。末梢血管形態可呈吻合型或分支型（圖1-3-0-6）。部分可見少量微血管瘤、微血管擴張迂曲及晚期輕微管壁染色（圖1-3-0-7、圖1-3-0-8），分析周邊血管特征需考慮血管發育及玻璃體后皮質等因素，同時還要關注年齡及全身代謝疾病的影響，對于部分熒光表現還需要動態全程分析，并結合眼底彩照以及前置鏡檢查分析。
圖1-3-0-1 正常眼超廣角熒光素眼底血管造影圖
黃某，男，32歲，因“低度近視要求行熒光素眼底血管造影檢查”就診，BCVA：OU：1.0，前節及檢眼鏡檢查均未見明顯異常，A.超廣角眼底照相可見輕微豹紋狀眼底，顳側盤緣可見萎縮弧；B.動脈期，可見周邊脈絡膜血管形態（黃箭），后極部動脈充盈（黃三角），靜脈未充盈呈暗影（黃四星）；C.動靜脈期，靜脈層流，周邊動靜脈尚未完全充盈回流（黃四星）；D.動靜脈期后期，靜脈層流基本完成，顳側周邊仍有少量未完全充盈區域（黃框）；E.靜脈期，全視網膜充盈回流完成，圖D顳側未充盈區域此時已充盈完全（黃框）；F.晚期，血管內熒光素逐漸減少，亮度減弱，視盤顳側萎縮弧邊緣熒光染色（黃箭）；G.為圖B后極部圖，動脈（黃三角）及未充盈靜脈可見（黃四星）；H.為圖C后極部圖，可見靜脈層流（黃四星）；I.為圖E后極部圖；J.為圖F后極部圖，視盤顳側萎縮弧可見（黃箭）；K.為圖D顳側放大圖，未充盈區域可見（黃五星）；L.為圖E顳側放大圖，周邊動脈（紅箭）靜脈（黃箭）在圖K基礎上進一步充盈
圖點評：超廣角視角閱片感受不同于傳統7視野造影，動態觀察視網膜各象限充盈回流情況，視網膜動脈完全充盈時間較傳統所說動脈期更長，超廣角有助于更全面、更直觀地觀察全視網膜。
圖1-3-0-2 為圖1-3-0-1同一就診者眼位引導圖
A.上方圖像；B.鼻側圖像；C.下方圖像；D.顳側圖像
圖點評：超廣角眼位引導后幾乎可觀察全視網膜圖像，為我們提供更全面的眼底信息。
圖1-3-0-3 兩例正常眼遠周邊部圖像
A和D分別為就診者1和就診者2超廣角彩照遠周邊部，均未見明顯異常，兩者均為青年男性；B.就診者1遠周邊部早期可見較寬的強弱熒光混雜的截止邊界（黃橢圓）；C.就診者1遠周邊部邊界晚期可見部分熒光染色（黃橢圓）；E.就診者2遠周邊部移行區域，截止邊界較窄且規則（黃箭）；F.就診者2遠周邊部晚期熒光減弱（黃箭）
圖點評：遠周邊部視網膜血管走形及色素分布與后極部有所不同，且個體間存在一定差異。視網膜色素上皮在鋸齒緣附近移行為非色素上皮，在造影上表現為強弱熒光混雜的邊界，晚期部分熒光染色，移行邊界寬度因人而異，熒光表現與RPE及非RPE細胞的分布有關。
圖1-3-0-4 兩例正常眼遠周邊部圖像
A.就診者3超廣角眼底照相，未見明顯異常；B.就診者3遠周邊部鋸齒緣后強熒光區域早期圖像（黃框）；C就診者3遠周邊部強熒光邊界晚期減弱（黃框）；D.就診者4超廣角彩照遠周邊部，散在幾處色素增生點可見（黃箭）；E.就診者4鋸齒緣后均勻強熒光區域內可見強熒光包繞的弱熒光點（黃箭）；F.就診者4遠周邊部晚期強熒光減弱（黃箭）
圖點評：RPE細胞數量自后極部至周邊逐漸減少，因此色素對下方Bruch膜、脈絡膜及鞏膜遮擋效應逐漸減弱，鋸齒緣附近磨玻璃樣強熒光區域為透見脈絡膜熒光，局灶點狀強熒光也可出現于該區域內，以上特征均與RPE細胞數量及細胞內脂褐質分布有關。
圖1-3-0-5 兩例正常眼底圖像
A.就診者5造影早期圖像，血管走形未見明顯異常，顳側遠周邊部可見無血管區（黃框）；B.圖A顳側遠周邊部放大圖，末梢毛細血管互相吻合，鋸齒緣后無血管區域可見（藍雙箭）；C.就診者5顳側遠周邊部超廣角照相未見明顯異常；D.就診者6造影早期圖像，顳側血管跨過鋸齒緣（黃框），余未見明顯異常；E.圖D顳側遠周邊部放大圖，血管跨過鋸齒緣返回形成吻合（藍箭），未見明顯無血管區；F.就診者6顳側遠周邊部超廣角照相可見與圖E對應的血管跨過鋸齒緣返回形成吻合（藍箭），余未見明顯異常
圖點評：正確認識正常眼周邊生理性無血管區的存在，不應將其診斷為視網膜靜脈阻塞（RVO）等血管性疾病周邊無灌注區；同時，在判斷RVO及糖尿病視網膜病變（DR）等視網膜血管性疾病無灌注區面積或計算缺血指數時也需考慮生理性無血管區的因素，避免過度激光治療。另外，判定正常周邊無血管區大小需結合年齡等因素。
圖1-3-0-6 四例正常眼遠周邊部造影早期圖像
A.就診者7顳側下周邊血管跨越水平線返回與顳上血管形成吻合，周邊無血管區可見（黃框）；B.就診者8顳側周邊血管走形欠規則，吻合支可見，周邊可見無血管區（黃框）；C.就診者9顳側周邊血管分支規則、末梢毛細血管結構清晰，未見明顯無血管區（黃框）；D.就診者10顳側周邊血管分支規則、末梢延伸至鋸齒緣附近，未見明顯無血管區（黃框）；E.圖A顳側放大圖，血管吻合支及毛細血管清晰可見（黃箭），周邊殘存明顯無血管區；F.圖B顳側放大圖，血管吻合支及毛細血管清晰可見（黃三角），周邊殘存明顯無血管區；G.圖C顳側放大圖，血管分支及毛細血管清晰可見，周邊未見明顯無血管區（黃五星）；H.圖D顳側放大圖，血管分支及毛細血管清晰可見，周邊未見明顯無血管區（黃四星）
圖點評：正常人群后極部大血管數量和形態存在解剖差異，周邊血管末梢亦如此，可呈吻合型和分支型，血管吻合發生多因胚胎早期血管發育過程中，局部缺氧形成的吻合支遺留，視網膜血管化以后吻合支對眼底循環并無影響。
圖1-3-0-7 兩例正常眼遠周邊部圖像
A.就診者11顳側周邊部超廣角彩照未見明顯異常；B.就診者11顳側周邊部造影早期圖像，少量微血管瘤可見（黃框、黃三角）；C.就診者11顳側周邊部造影晚期圖像，造影劑減少圖像亮度降低，微血管瘤及鄰近區域未見明顯熒光滲漏（黃框）；D.就診者12顳側周邊部超廣角彩照未見明顯異常；E.就診者12顳側周邊部造影早期圖像，可見少量微血管瘤（黃框、黃三角）及鄰近血管擴張區域（黃框、黃箭）；F.就診者12顳側周邊部造影晚期圖像，造影劑減少圖像亮度降低，微血管瘤及鄰近區域未見明顯熒光滲漏（黃框）
圖點評：正常眼周邊可出現少量微血管瘤及微血管擴張，該特征提示遠周邊部微循環異常、局部供血不足，可能與年齡及服用降血壓藥物有關，無需特殊處理。當患者合并糖尿病時，需審慎診斷糖尿病視網膜病變。
圖1-3-0-8 兩例正常眼圖像
A.就診者13超廣角眼底照相未見明顯異常；B.就診者13造影晚期圖像，顳下周邊可見局部血管壁熒光染色（黃框），視盤未見明顯強熒光（藍框），余視網膜未見明顯異常熒光；C.就診者14超廣角眼底照相未見明顯異常；D.就診者14造影晚期圖像，顳下周邊可見局部血管壁熒光染色（黃框），視盤未見明顯強熒光（藍框），余視網膜未見明顯異常熒光
圖點評：既往周邊部熒光滲漏多認為與中間葡萄膜炎有關，但根據中間葡萄膜炎的流行病學，及檢眼鏡睫狀體平坦部缺少“雪堤狀”玻璃體混濁等中間葡萄膜炎體征，對于這種輕微的滲漏，我們應更多考慮解剖因素，玻璃體基底部與視網膜粘連緊密、玻璃體皮質增厚，導致玻璃體視網膜交界面存在輕微牽拉作用。
?總結
周邊部熒光表現不同于后極部及赤道部，需考慮RPE分布不同、色素差異、血管發育及玻璃體后皮質等因素，同時還要關注年齡及全身代謝疾病的影響，對于部分熒光表現需動態全程分析，并結合眼底彩照以及前置鏡檢查分析。周邊部強熒光不應診斷為RPE變性，周邊部視網膜血管輕微滲漏不可輕易診斷為中間葡萄膜炎，周邊生理性無血管區不應診斷為RVO等血管性疾病周邊無灌注區。今后，還需要我們積累更多正常眼影像學資料，與系統性疾病及年齡相關性眼病對比研究，并長期隨訪，將周邊熒光特征總結歸納，形成共識。在臨床工作中需審慎解讀超廣角熒光素眼底血管造影周邊部熒光征象，特別是在判斷RVO、DR等血管性疾病時，要全面考慮，避免誤判和過度治療。
（王曉玲 蘇 鈺）
參考文獻
1.陳長征，王曉玲．正確分析周邊部視網膜超廣角熒光素眼底血管造影特征．中華實驗眼科雜志，2020，38（7）：562-565.
2.楊培增，李紹珍．葡萄膜炎研究現狀：Ⅳ．中間葡萄膜炎（一）．中華眼底病雜志，1991，7（3）：188-192.
3.Wang X L，Xu A M，Chen C Z，et al. Observation of the far peripheral retina of normal eyes by ultra-wide field fluorescein angiography. Eur J Ophthalmol，2020，May 26：1120672120926453.
4.Shah A R，Abbey A M，Yonekawa Y，et al. Wide field fluorescein angiography in patients without peripheral disease：a study of normal peripheral findings. Retina，2016，36（6）：1087-1092.
5.Seo E J，Kim J G. Analysis of the Normal Peripheral Retinal Vascular Pattern and Its Correlation with Microvascular Abnormalities Using Ultra-Wide field Fluorescein Angiography. Retina，2019，39（3）：530-536.
6.Panda-Jonas S，Jonas J B，Jakobczyk-Zmija M. Retinal pigment epithelial cell count，distribution，and correlations in normal human eyes. Am J Ophthalmol，1996，121（2）：181-189.
7.Lu J，Mai G，Luo Y，et al. Appearance of far peripheral retina in normal eyes by ultra-wide field fluorescein angiography. Am J Ophthalmol，2017，173：84-90.
8.von Leithner P L，Ciurtin C，Jeffery G. Microscopic mammalian retinal pigment epithelium lesions induce widespread proliferation with differences in magnitude between center and periphery. Mol Vis，2010，16（63-65）：570-581.
9.Lengyel I，Csutak A，Florea D，et al. A population-based ultra-wide field digital image grading study for age-related macular degeneration-like lesions at the peripheral retina. Ophthalmology，2015，122（7）：1340-1347.
10.Blair M P，Shapiro M J，Hartnett M E. Fluorescein angiography to estimate normal peripheral retinal nonperfusion in children. J AAPOS，2012，16（3）：234-237.
11.Rutnin U，Schepens C L. Fundus appearance in normal eyes. Ⅱ. The standard peripheral fundus and developmental variations.Am J Ophthalmol，1967，64（5）：840-852.
12.Asdourian G K，Goldberg M F. The angiographic pattern of the peripheral retinal vasculature. Arch Ophthalmol，1979，97（12）：2316-2318.
13.Spitznas M，Bornfeld N. The architecture of the most peripheral retinal vessels. Albrecht Von Graefes Archiv Für Klinische Und Experimentelle Ophthalmologie，1977，203（3-4）：217-229.
14.Singer M，Sagong M，van Hemert J，et al. Ultra-wide field imaging of the peripheral retinal vasculature in normal subjects.Ophthalmology，2016，123（5）：1053-1059.
15.Morse PH. Ocular anatomy，embryology，and teratology. JAMA，1983，249（20）：2830-2831.