第二章　超廣角熒光素眼底血管造影操作及異常熒光

?超廣角熒光素眼底血管造影操作

超廣角熒光素眼底血管造影（ultra-widefield fluorescein angiography，UWFA）的操作與傳統熒光素眼底血管造影（fudus fluorescein angiography，FFA）比較，有相同之處，也有其特殊性。

在行UWFA檢查前，需先完成相應準備工作。首先，仔細詢問患者過敏史及全身病史，評估是否存在造影禁忌證。當患者存在絕對禁忌證時，禁止行UWFA檢查。絕對禁忌證包括：對熒光素鈉過敏或既往造影檢查出現過過敏性休克、喉頭水腫等嚴重不良反應；孕婦。當患者存在相對禁忌證時，建議慎重檢查。相對禁忌證具體包括：既往造影曾出現嚴重蕁麻疹、嚴重腎功能不全、未控制的哮喘、過敏體質、近期嚴重心腦血管疾病或呼吸道疾病尚未控制者及全身情況不穩定者。其次，需向患者及家屬解釋UWFA檢查的目的及可能的不良反應及處理措施，并簽署知情同意書。再次，如患者無散瞳禁忌證，可與傳統FFA一樣，選擇散瞳后檢查，更方便清晰成像。若患者存在散瞳禁忌證或瞳孔粘連、無法擴大，亦可在不散瞳情況下完成UWFA檢查，這是UWFA的優勢之一。此外，與傳統FFA檢查一樣，在正式注射熒光素鈉造影劑前，先采用稀釋的熒光素鈉注射液靜脈注射進行預試驗，患者在預試驗中無不良反應，可進一步行正式UWFA檢查。

完成相應準備工作后，可開始進行UWFA檢查。在拍攝UWFA圖像前，調整患者體位、機身高度及下頜托至合適位置，先拍攝雙眼超廣角眼底彩照及自發熒光圖像，保留拍攝清晰完整的圖片，刪除閉眼、眨眼、拍攝位置不當等造成的不合格圖片，并確認患者主檢眼。首先，鏡頭對準主檢眼，在靜脈注射造影劑開始的同時按下屏幕上的“開始”鍵，進行同步計時。注射造影劑后的第1分鐘為造影早期，當計時器顯示5秒左右，按動手柄頂端按鈕開始獲取造影圖像，此時系統設置為自動拍攝，每1秒左右自動拍攝一張圖像，連續拍攝15張，此過程中建議只拍攝主檢眼，不建議切換至對側眼，之后系統變成手動拍攝模式，主檢眼拍完后，可換至對側眼拍攝。注射造影劑后的第1～10分鐘為造影中期，此階段需拍攝雙眼正位圖像及雙眼各方位圖像（上方、下方、鼻側及顳側），還可根據需要拍攝100°圖像（Resmax后極模式）。第10～15分鐘為造影晚期，此階段需至少拍攝雙眼正位圖像各一張，根據需要可拍攝其他方位圖像。完成全部造影拍攝后，審閱所有圖像，刪除不合格圖像，保存剩余圖像，進行閱片分析。

UWFA操作及閱片的主要注意事項包括：①適當提拉患者上、下眼瞼，盡量減少眼瞼和睫毛的遮擋。②拍攝人工晶狀體眼或硅油眼時可適當調整焦距至較近距離進行拍攝，即操作監控器顯示“紅色減號”或“紅色實心圓形”時采集圖像。③早期自動拍攝過程中，如需停止自動拍攝，可再次按動手柄頂端按鈕，切換至手動拍攝模式。④不良事件的發生及處理與傳統FFA檢查一致。如惡心嘔吐等輕度不良事件，為一過性反應，無需處理；危及生命的嚴重不良事件一旦發生，需嚴密處理，必要時立即組織搶救。⑤UWFA圖像相比傳統FFA檢查的優勢是成像廣泛，可同時顯示后極部及周邊熒光改變，但是由于圖像顯示比例過小，細微結構反而不易觀察，因此，建議早期即拍攝Resmax后極模式圖像，顯示視盤及黃斑細微改變更清晰，同時建議閱片時根據需要放大圖像進行觀察。

?超廣角熒光素眼底血管造影異常熒光

超廣角熒光素眼底血管造影異常熒光分為強熒光和弱熒光兩類。強熒光是指眼底任何部位的熒光強度增加，包括四種情況，即透見熒光、熒光著染、熒光積存和熒光滲漏。弱熒光是指任何原因導致正常眼底熒光強度降低或消失，包括遮蔽熒光和充盈障礙。

透見熒光又稱窗樣缺損，為視網膜色素上皮內色素脫失或黃斑區葉黃素密度降低時，透見的脈絡膜熒光；其熒光強度隨背景熒光變化。熒光著染為熒光素滲漏至組織內（圖1-2-0-1）。內屏障的破壞或外屏障的不完整可引起熒光滲漏（圖1-2-0-2）。熒光積存為熒光素滲漏至解剖空腔（圖1-2-0-3）。

充盈障礙是指視網膜脈絡膜視神經血液灌注不足導致的弱熒光，毛細血管完全閉塞時形成無灌注區（圖1-2-0-4）。遮蔽熒光為色素、出血或滲出對眼底熒光的遮擋（圖1-2-0-5）。

圖點評：透見熒光為RPE細胞內色素減少，對下方脈絡膜熒光遮蔽作用減弱所致，早期為強熒光，晚期隨背景熒光減弱而減弱，視網膜脈絡膜萎縮邊緣常見透見熒光，萎縮區域晚期可見鞏膜染色，炎癥活動期亦可見視網膜組織熒光染色。

圖點評：視網膜新生血管在動脈期即可顯示形態，通透性高，早期即可出現熒光滲漏，晚期滲漏面積進一步擴大；視網膜新生血管因缺血而出現，通常與無灌注區相伴存在。RPE滲漏較視網膜新生血管滲漏稍慢，滲漏程度及形態與脈絡膜靜水壓有關，病程較長者常伴隨色素上皮的損害呈透見熒光。

圖點評：熒光素鈉隨組織液擴散，積聚于視網膜內、視網膜下或RPE下的空間內即為熒光積存。黃斑水腫多呈典型的“花瓣樣”熒光積存，這與Henle纖維的分布有關；其他位置的熒光積存大小形態也與腔隙大小形態一致。

圖點評：無灌注區表現為片狀均勻弱熒光，其內小血管結構消失。無灌注區分布在大血管間，而不同于出血遮蔽熒光對大血管形成遮擋，這是兩者的重要鑒別點。

圖點評：對下方視網膜及脈絡膜熒光存在遮擋的統稱為遮蔽熒光，根據弱熒光對視網膜血管的遮擋情況可甄別遮擋位于視網膜前、視網膜淺層、視網膜深層或視網膜下，結合檢眼鏡判斷是出血還是滲出遮擋。

?小結

超廣角熒光素眼底血管造影與傳統熒光素眼底血管造影原理相同，閱片技巧可以類推，較標準7視野眼底血管造影可以發現更多的周邊熒光特征，對于血管性疾病可輔助靶向治療等。

（易佐慧子　王曉玲）

參考文獻

1.中華醫學會眼科學分會眼底病學組．我國超廣角眼底成像術的操作和閱片規范（2018年）．中華眼科雜志，2018，54（8）：565-569.

2.廣東省眼底病影像診療中心，廣東省中西醫結合學會眼科專業委員會．廣東省熒光素眼底血管造影操作技術規范專家共識（2015年）．廣東醫學，2016，37（12）：1789-1791.

3.魏文斌．同仁熒光素眼底血管造影手冊．北京：人民衛生出版社，2014：38-46.