第二節　組織標記物的分類和應用簡介

隨著乳腺X線攝影技術、乳腺超聲技術和乳腺磁共振技術的快速發展，乳腺病灶的定位和乳腺組織標記物等領域也越來越受到影像醫生和外科醫生的重視。本節主要介紹目前國內常用的幾類乳腺組織標記方法及其適應證。

一、體表標記簡介

術前體表標記是最為簡單、易行的定位方式。準確的體表標記可有效提高手術準確性，縮小術中查找病灶范圍，減小手術操作對組織的損傷，縮短手術時間。對比于其他標記方式，體表標記具有無創、花費低、重復性強等特點，因而被臨床工作者及患者廣泛接受，具有較高的臨床應用價值。但簡單的體表標記僅是在體表做出相應記號，無法在乳腺組織內對病灶進行精確定位，且當標記的體位與手術體位不一致時，體表標記可能與病灶錯位，尤其是標記下垂型乳房中的病灶及細小病灶中誤差更甚。故臨床上多采用體表標記聯合其他標記方式共同輔助臨床醫生進行病灶手術切除。

體表標記的適應證包括：①乳腺病灶觸診陰性且乳房活動度不大的患者；②需要多種定位方式聯合輔助手術切除病灶的患者；③對于新輔助化療后病灶明顯減小的乳腺癌患者；④病灶切除術后診斷乳腺癌，需要對術后殘腔的定位行再次手術的患者。

二、乳腺金屬定位導絲

近年來，不可觸及乳腺腫物使乳腺外科醫生面臨著新的臨床問題，因為這類病灶在臨床上無法捫及腫塊，腫塊位置較深、較小，且無明顯癥狀，此類病灶進行手術，難度系數很大。因病灶不可觸及導致術中不易判斷準確位置，耗時長，較難切中目標病灶；而且為了完整切除目標病灶，可能造成切除范圍擴大，導致正常乳腺組織的不必要的丟失。術前的精準定位是亟待解決的問題，因此乳腺金屬導絲精準定位應運而生，尤其適用于篩查檢出的不可觸及的乳腺病變。

乳腺金屬定位導絲通常可在乳腺X線、超聲引導下放置，少數情況下也可在MR或CT引導下放置。通常我們選擇顯示病灶最清楚，操作最簡單，并且患者舒適度最高的成像方式來引導乳腺金屬定位導絲的植入。

超聲引導下的乳腺金屬導絲定位適用于超聲成像技術可見的乳腺病灶。在超聲引導下，將乳腺金屬定位導絲平行于超聲探頭方向插入到乳腺中，使其指向病變（最好平行于胸壁，以降低氣胸的潛在風險），使用深度參考標記，將針尖定位到乳腺病變中（深度參考標記相隔1cm），從而達到精準定位的效果。

乳腺X線片引導下的乳腺金屬導絲定位適用于乳腺X線攝影成片中顯示的呈簇狀分布的細小鈣化、較小的實性腫物、僅乳腺X線顯影的組織結構扭曲或結構紊亂等。采用立體定位技術，精準定位X線片中的可疑病灶，有助于指導外科手術。

乳腺MR檢查設備的掃描方案和磁場強度有很大差異，與乳腺X線檢查或超聲檢查不同，MR引導下的乳腺金屬導絲定位活檢適用于：僅在乳腺MR檢查圖像上發現的可疑惡性病灶，或者在乳腺MR引導下空心針活檢時發現的不一致病灶或者非診斷性病灶。當MR顯示的可疑惡性病灶范圍大于乳腺X線檢查或者超聲顯示的病變范圍，或者病變范圍超出之前放置的組織標記物，并且上述病變需要完整切除時，可行乳腺MR引導下的多根乳腺金屬導絲定位。

三、乳腺組織標記定位夾

乳腺組織標記定位夾為已滅菌的單次使用的器械，由一次性穿刺針和可植入金屬組織標記物組成，可在影像引導下經皮穿刺留置于乳腺病灶中，從而為后續影像學檢查提供病灶的精準定位。乳腺組織標記定位夾主要有多方面的應用：

（一）乳腺組織標記定位夾在乳腺病灶活檢后定位中的應用

乳腺組織標記定位夾最初的應用是將其放置于活檢后的目標病灶中。可疑的乳腺病灶被部分或全部切除后，導致術后血腫或活檢組織結構紊亂，在后續治療中難以鑒別。如果活檢時間距離手術時間的間隔較長時，也無法精準定位原發可疑病灶的位置。應在活檢過程結束前，將乳腺定位夾經皮膚放置在活檢腔中，從而可以清晰地標記出原發病灶的位置，為患者的再次手術和后期隨訪提供良好的依據。

（二）乳腺組織標記定位夾在新輔助治療中的應用

新輔助化療為乳腺癌患者提供更多的手術方案選擇。但是部分新輔助化療的患者，可以臨床的完全緩解。這就對影像醫生、外科醫生、病理醫生提出了新的挑戰。在原發乳腺病灶首次穿刺后放置乳腺定位標記夾，則成為唯一有指導價值的標記物[18]，不僅有助于新輔助治療療效的評估和手術定位，而且對術后病理的評估也有一定的指導意義。如果患者有多病灶或衛星灶存在時，建議所有病灶內分別放置形態不同的定位夾。對于活檢病理證實有淋巴結轉移的患者接受新輔助化療，可在目標淋巴結內置入乳腺標記定位夾，以定位新輔助治療后標記的腋窩轉移淋巴結并在前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）時被完整切除，從而增加手術切除的成功率。

（三）利用乳腺組織標記定位夾處理多發病灶

乳腺的多發病灶在多個活檢位點可能有不同的病理結果，一些病灶需要切除，而另一些只需要定期隨訪；在這種情況下，標記定位夾可用于精確制訂手術計劃，并有助于乳房影像的后續隨訪觀察。如果是多灶性乳腺癌或范圍較大的導管原位癌，在不同的活檢點放置定位夾有助于手術計劃的制訂。定位夾在影像圖像中很容易被識別，可在術前作為標記物指導導絲的放置，精準地標記出需手術的病灶范圍。定位夾的使用可以減少陽性切緣的發生率，減少再次干預的需要[19]。

（四）有利于術前定位

通過乳腺組織標記定位夾植入可以識別和準確定位活檢病灶。活檢部位在影像圖像上清晰可見，有助于手術計劃的制訂，為術前定位提供了明確的標志。對于較大的病變，最好在腫塊四周進行定位標記，以便準確估計手術需切除的腺體體積。對臨床不能觸及的腫物進行切除時，可利用乳腺組織標記定位夾指導手術切除從而降低切緣陽性率，且切除的乳腺組織量更少，顯著減少對患者的創傷。

（五）在病理診斷中的應用

乳腺組織標記定位夾還能幫助病理醫生在大量標本中快速找到目標區域，節約時間成本。在經皮活檢術后的乳腺切除標本的病理處理中，切除標本的大體檢查可能沒有異常，術中標本快速X線攝影未見明顯異常微鈣化；在這種情況下，定位夾對活檢部位的標記是病理學家選擇乳腺切除標本進行顯微分析的唯一方法[20]。

綜上，乳腺組織標記定位夾應用得越來越廣泛，了解不同類型乳腺組織標記定位夾的特征，掌握其放置的適應證，能幫助醫生在不同的臨床情況下更好地為特定的患者選擇合適的乳腺組織標記定位夾。

四、其他標記物

鈦夾和結扎夾可在X線攝影檢查、CT、MR等影像學檢查中顯影，故在乳腺疾病手術中主要用于標記殘腔切緣以及乳腺癌保乳手術中術腔的定位以便于術后輔助放療的瘤床定位等，便于患者術后復查。由于兩者的應用范圍和方法類似，故一并介紹。

（一）乳腺癌保乳術中術腔定位

在乳腺癌保乳術中進行術腔定位，便于冷凍結果出來后進一步的手術切除。主要的方法是在術腔從十二點鐘方向腔周邊緣位置開始使用鈦夾/結扎夾標記，按順時針方向360°依次標記腔周邊緣，并分別標記為序號①②③④⑤⑥，按順序類推。相應位置的病理標本標記為相同序號標本，從而方便術中冷凍病理結果與再次手術邊緣的位置一一對應。

（二）乳腺癌保乳術術中腫物和鈣化灶邊緣定位

乳腺保乳術中切除的腫物和鈣化灶組織需要明確其方位，從而指導下一步術中鉬靶照片結果的再切問題。在乳腺癌保乳術術中將切取的乳腺腫物和鈣化灶邊緣使用兩個鈦夾/結扎夾標記十二點鐘位點、用一個鈦夾/結扎夾標記九點鐘位點，送術中鉬靶檢查。根據術中鉬靶檢查的影像，評估切取的乳腺腫物標本的邊緣與乳腺腫物的距離，一般距離應≥1cm，若某個方位的乳腺腫物標本切緣不足夠，則在患者乳房術腔相應方位補切，獲得標本與乳腺腫物標本相應位置放置在一起，重新行術中鉬靶檢查。

（三）乳腺癌保乳術后，輔助二次手術定位

當術中冷凍病理活檢結果與術后病理結果不一致，術后病理提示切緣陽性時，患者需要進行二次手術切除至切緣陰性。若二次手術為乳腺癌保乳術，則按原來術區瘢痕切開，找到第一次手術術腔，找到第一次手術標記的十二點鐘方向位點的鈦夾/結扎夾，根據十二點鐘方向位點的鈦夾/結扎夾，分別辨認其余鈦夾/結扎夾標記的乳腺腔周邊緣組織的序號。根據第一次手術術后病理結果，擴大切除某一邊緣組織，取該處剩余邊緣組織送檢，根據術中冷凍病理結果決定下一步手術方案。

（四）乳腺癌保乳術術中術腔定位便于術后輔助放療的瘤床定位

保乳術術后44%～86%的復發發生在原瘤床附近或原腫瘤所在象限，歐洲癌癥研究及治療小組顯示，保乳術后瘤床加量同側乳房內的復發率下降40%。目前，全乳放療加瘤床加量仍然是乳腺癌保乳術術后放射治療的推薦治療模式。精確定位瘤床的范圍是瘤床加量的重點和難點，需要在術中利用鈦夾/結扎夾精準定位瘤床的位置，從而為后續的放療提供精準的范圍和加量的依據。

（劉強　楊雅平　申時雨　蔣小芳）