第二章　下肢靜脈解剖與靜脈病變

第一節(jié)　下肢靜脈解剖

一、下肢淺靜脈

下肢的淺靜脈位于肌筋膜（又稱深筋膜）上方，主要的淺靜脈是大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）和小隱靜脈（small saphenous vein，SSV）。大腿部的大隱靜脈位于深筋膜和隱筋膜之間、隱筋膜的隱靜脈小室內(nèi)。小隱靜脈是小腿后方最重要的淺靜脈。隱間靜脈（又稱Giacomini靜脈）位于大腿后方，連接大隱靜脈和小隱靜脈。在小腿和大腿部位有前、后的隱靜脈屬支。隱股靜脈匯合處是腹股溝靜脈的匯合處，包括大隱靜脈和旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈（股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈）。

1.足背靜脈弓

由趾背靜脈匯合成，位于跖骨遠(yuǎn)側(cè)端皮下。

2.大隱靜脈

為全身最長(zhǎng)的皮下靜脈。起自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)伴隨隱神經(jīng)上行，過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，繞至股骨內(nèi)側(cè)髁后方，再沿大腿內(nèi)側(cè)上行，并逐漸轉(zhuǎn)至前面，在恥骨結(jié)節(jié)下方約3cm處，穿過(guò)隱靜脈裂孔注入股靜脈。在隱靜脈裂孔附近有5條屬支：股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈和陰部外靜脈。當(dāng)下肢靜脈曲張需做大隱靜脈高位結(jié)扎切除術(shù)時(shí)，應(yīng)將其屬支全部結(jié)扎，以防復(fù)發(fā)。大隱靜脈在內(nèi)踝前方位置表淺而恒定，是靜脈輸液或切開(kāi)的常用部位。

3.小隱靜脈

起自足背靜脈弓的外側(cè)端，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面中線上行至腘窩，穿深筋膜注入腘靜脈。大、小隱靜脈之間有交通支相互連接，并借穿靜脈與深靜脈相通。穿靜脈內(nèi)也有瓣膜，開(kāi)向深靜脈。小腿部的穿靜脈和瓣膜數(shù)目比大腿多。當(dāng)瓣膜功能不全時(shí)，小腿部易發(fā)生靜脈曲張。

4.交通支靜脈

交通靜脈在下肢靜脈中占有重要地位。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支主要位于縫匠肌下、內(nèi)收肌管和膝部三處，小腿部以內(nèi)踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要。內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下1/3內(nèi)側(cè)面的靜脈血；外踝交通靜脈引流小腿下1/3外側(cè)面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全往往與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤滯性潰瘍的形成有密切關(guān)系。大、小隱靜脈之間最重要的一個(gè)交通支位于膝部附近。

二、下肢深靜脈

深靜脈和下肢、骨盆的主要?jiǎng)用}相伴行。小腿的深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈）是成對(duì)出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)，腘靜脈和股靜脈也常成對(duì)出現(xiàn)。腓腸肌靜脈以及比目魚(yú)肌靜脈是重要的深靜脈屬支。舊的名詞“股淺靜脈”被新的名詞“股靜脈”替代。股靜脈連接腘靜脈和股總靜脈。

盆腔靜脈包括髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈，匯入下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）。大的生殖腺靜脈在右側(cè)匯入下腔靜脈，在左側(cè)匯入左腎靜脈。

三、交通支靜脈（穿靜脈）

交通支靜脈，又稱穿靜脈（perforating vein）或穿通支靜脈，連接淺靜脈與深靜脈，走行于分離深淺靜脈的深筋膜中。下肢最重要的穿靜脈是小腿中部的穿靜脈。脛后靜脈的穿靜脈（在舊的命名系統(tǒng)里稱為Cockett穿靜脈）連接大隱靜脈后方的屬支，形成低、中、高穿靜脈群，這些穿靜脈位于內(nèi)踝后方（低）、距離足踝下緣7~9cm（中）以及10~12cm（上）。這些穿靜脈與脛骨內(nèi)側(cè)緣的距離通常是2~4cm。脛骨周?chē)拇╈o脈連接大隱靜脈主干與脛后靜脈。在大腿遠(yuǎn)端，股管的穿靜脈直接連接大隱靜脈和股靜脈。

四、靜脈瓣

靜脈瓣是靜脈血管內(nèi)壁上的一種結(jié)構(gòu)，是內(nèi)膜折疊而形成的半月形皺襞，薄而柔軟，凸側(cè)緣附著于血管壁，凹緣向近心方向游離。多成對(duì)排列，在一些較小的靜脈血管內(nèi)偶有單瓣存在。主要功能是防止血流逆流或改變血流方向。靜脈瓣存在于一般中等靜脈，分布很不平衡。一般規(guī)律是：受地心引力較大、血液回流比較困難部位的靜脈瓣特別發(fā)達(dá)，反之則完全無(wú)瓣或數(shù)目較少。例如四肢的靜脈瓣最多，下肢又多于上肢；中等管徑的靜脈其靜脈瓣一般都比較豐富，而小靜脈和大靜脈干內(nèi)很少有瓣。無(wú)靜脈瓣或靜脈瓣受損傷的靜脈容易發(fā)生靜脈曲張。

在下肢淺靜脈中，大隱靜脈通常至少有6個(gè)瓣膜（瓣膜個(gè)數(shù)范圍4~25），正常人群中有85%在距離隱股靜脈交界處（sapheno-femoral junction，SFJ）2~3cm有一個(gè)瓣膜；小隱靜脈通常平均有7~10個(gè)瓣膜（瓣膜個(gè)數(shù)范圍4~13）。下肢深靜脈也有瓣膜，大約63%股總靜脈和髂外靜脈有瓣膜，一般只有一個(gè)瓣膜。大約37%的股總靜脈和髂外靜脈沒(méi)有瓣膜。10%的髂內(nèi)靜脈有一個(gè)瓣膜，9%的屬支靜脈有瓣膜。