第二節(jié)　氣管腫瘤

在組織學(xué)上，氣管腫瘤與肺及主支氣管腫瘤相似，且發(fā)病率較低，而氣管惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌為多見。與惡性腫瘤相比，氣管內(nèi)良性腫瘤更罕見，主要表現(xiàn)為軟骨瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、纖維瘤和血管瘤。氣管腫瘤患者最常見的臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性呼吸困難和勞累性氣促，部分患者還會(huì)出現(xiàn)咯血，其中以鱗狀細(xì)胞癌最為常見。支氣管鏡檢查對(duì)于診斷和臨床評(píng)價(jià)氣管腫瘤是必要的，但組織切片檢查有一定的潛在危險(xiǎn)性。氣管腫瘤能否全部切除并完成氣管重建是決定患者預(yù)后的重要因素。

（一）氣管腫瘤可實(shí)施袖狀切除的病變部位（圖1-2-1）

（二）手術(shù)切口與體位

手術(shù)切口及體位可參考第一節(jié)肺實(shí)質(zhì)占位性病變部分相關(guān)內(nèi)容。

（三）手術(shù)方式及基本過(guò)程

支氣管成形術(shù)實(shí)際上是一個(gè)綜合術(shù)語(yǔ)，其目的是在保證足夠切緣距離的前提下，盡可能地保留正常肺組織。相對(duì)于全肺切除，支氣管成形術(shù)能有效避免全肺切除，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和長(zhǎng)期生存均有明顯改善，大大提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量。嚴(yán)格意義上說(shuō)，支氣管袖狀切除術(shù)不包括肺實(shí)質(zhì)，適用于單純氣管腫瘤，且能保證足夠的切緣距離。但是一般習(xí)慣將其與袖狀肺葉切除術(shù)同用。

1.袖狀肺葉切除術(shù)

即肺葉及主支氣管袖狀切除，并將殘余支氣管吻合。將腫瘤遠(yuǎn)、近端分別離斷正常支氣管，證實(shí)殘端切緣陰性后，行氣管斷端吻合。在無(wú)法行支氣管側(cè)壁成形術(shù)或支氣管側(cè)壁成形術(shù)不能保證腫瘤完全切除的情況下，可采用此方法進(jìn)行支氣管側(cè)壁切除。用袖狀肺上葉切除術(shù)（圖1-2-2）舉例說(shuō)明其基本過(guò)程。全身麻醉下行雙腔支氣管插管后，患者行左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。采用第4、5肋間后外側(cè)切開，分層入胸。經(jīng)胸腔探查，證實(shí)右肺中葉、胸膜無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移灶，肺血管完整，經(jīng)支氣管探查，腫瘤位于右肺中葉上葉支氣管起始部。割斷肺下韌帶，從下向上將肺下靜脈分離。把右肺上葉向后牽拉，在肺門前，膈神經(jīng)后部，打開縱隔胸膜，以血管閉合器的方式，游離并暴露上葉肺靜脈離斷。處理葉間裂后，牽拉右肺上葉，將其向后拖出，游離并結(jié)扎右肺動(dòng)脈，用血管閉合器切斷。在右肺門后方游離出右肺上葉支氣管、右肺中間干支氣管和右主支氣管，并分別以縫線作牽引，按預(yù)定切線在中間干支氣管標(biāo)線的近端切斷中間段支氣管，在右主支氣管牽引線的遠(yuǎn)端切斷右主支氣管，將右肺上葉及一段右主支氣管移除，將支氣管切緣標(biāo)本送冰凍病理檢查。回報(bào)陰性后修剪右主支氣管和中干支氣管殘端，用無(wú)創(chuàng)傷可吸收線間斷縫合，先縫合后壁，再縫合前壁。縫好之后，用溫生理鹽水試水。為了降低吻合口支氣管瘺的發(fā)生率，可用帶蒂心包外脂肪組織在吻合口包埋加固吻合。徹底止血后，沖洗胸腔，留置閉式引流管，清點(diǎn)器械，紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)胸，術(shù)畢。

2.支氣管側(cè)壁成形術(shù)

本術(shù)式無(wú)需完全切斷主支氣管，只需在保證切緣陰性的前提下，將已切除部分支氣管縫合、修補(bǔ)即可，使受累管壁部分切除。側(cè)壁成形吻合口的血供保持得較好，因此吻合口瘺切除率低于袖狀切除手術(shù)。但是該方法術(shù)后支氣管易出現(xiàn)狹窄或成角情況，從而影響通氣，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生阻塞性肺炎。

（四）手術(shù)注意事項(xiàng)

在行肺葉袖狀切除術(shù)時(shí)，切斷受累支氣管后，將斷端送至冰凍病理檢查，必須保證遠(yuǎn)、近兩端均無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，才能進(jìn)行縫合。另外，在病理切緣陰性之前，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。重復(fù)擴(kuò)大切除送檢不能達(dá)到切緣陰性要求時(shí)，應(yīng)考慮全肺切除。另外需注意的是，要避免過(guò)多地游離于支氣管斷端，否則更容易造成斷端血運(yùn)差進(jìn)而影響吻合口的愈合。在支氣管吻合術(shù)完成后，請(qǐng)麻醉科醫(yī)師配合檢查吻合口是否漏氣，如發(fā)現(xiàn)漏氣應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。為了降低術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率，可以采用后縱隔胸膜包埋吻合口或心包外脂肪組織包埋吻合口來(lái)增強(qiáng)效果。切開支氣管殘端時(shí)，要注意避開患者氣管導(dǎo)管，也要盡量避免采用全周連續(xù)縫合，以免術(shù)后因局部吻合口愈合不良而松動(dòng)縫線。

（王秋實(shí)　閆宇博　編寫　楊萬(wàn)超　審校　吳立波　制圖）