第一章　胸外科手術類型及手術方式

第一節　肺實質占位性病變

肺部實質占位是指肺組織占位性病變，主要表現為肺部腫瘤和肺部某些良性病變。肺腫瘤包括原發性和轉移性腫瘤。原發腫瘤多為惡性腫瘤，以肺癌最為常見。肺部轉移性腫瘤大部分是由其他組織、器官的惡性腫瘤血行轉移到肺部。世界范圍內肺癌病死率較高，居惡性腫瘤之首。其發病原因尚未完全明確，但長期大量吸煙是肺癌發病的主要危險因素。肺癌中肺腺癌的發病率明顯增加，并且已經超越肺鱗狀細胞癌（簡稱肺鱗癌）成為肺癌最常見的組織學類型。女性患者多發，且發病年齡較小。血行轉移有時在早期發生，淋巴轉移發生較晚。肺鱗癌多好發于50歲以上中老年男性，與吸煙關系密切，一般先經淋巴轉移，后血行轉移。其臨床表現較復雜，多與腫瘤的部位、大小、病理類型、是否侵犯鄰近器官及有無轉移等有關，而早期肺癌，特別是周圍型肺癌，往往沒有任何癥狀。肺良性腫瘤不常見，可見于肺實質、支氣管或臟層胸膜。良性腫瘤主要有肺囊腫、肺膿腫、炎性假瘤、錯構瘤、硬化性血管瘤、支氣管平滑肌瘤、肺脂肪瘤和良性透明細胞瘤等。肺結核灶鈣化、真菌球、肺包蟲囊腫、肺阿米巴病等也常表現為肺實質占位。胸部CT是首選的輔助診斷。對于肺癌來說，尤其是小細胞肺癌，手術治療是獲得長期生存的最重要手段，良性腫瘤也是進行手術的絕對適應證，所以手術對于肺實質占位性病變的治療具有重要意義。伴隨著科技進步和醫療水平提高，胸腔鏡技術無疑給胸外科手術帶來了質的飛躍。由胸腔鏡輔助下小切口到經典的三孔法，再逐步發展為雙孔法，再到單孔胸腔鏡下微創手術，對患者術后的康復有很大的幫助。

（一）常用手術切口

1.胸腔鏡手術切口（video-assisted thoracic surgery，VATS）

（1）經典三孔法（圖1-1-1）：

切口設計常常根據患者的身高、體重和膈肌高度的不同而改變。一般選用腋中線6～8肋間長1～2cm的切口作為胸腔鏡觀察孔，應避免位置過低，以免損傷膈肌和腹腔器官。主要手術孔一般選擇在腋前方與鎖骨中線之間的第3～5肋間，切口長度取決于切除標本的大小，是否有胸腔粘連。副手術孔一般選擇在肩胛下角和腋后線之間的第7、8肋間，取1～2cm作為輔助切口。無需肋骨撐開器，在條件允許的情況下，可采用切口保護套，以減少肋間血管和神經的損傷，從而降低在切口處種植腫瘤的風險，并便于手術器械進出操作。切斷皮膚及皮下組織，止血鉗鈍性切斷肋間肌肉，置入防護套內。做切口時，應囑咐麻醉科醫師保持健側肺行單肺通氣，患側肺萎陷時應避免手術器械進入胸腔對膨脹肺造成傷害。

（2）雙孔法（單操作孔）：

切口位置根據患者的病灶位置和手術目的而定，一般手術孔選擇在腋前方與鎖骨中線之間的第4或5肋間，一般以剛好穿過切口的標本為宜。胸腔鏡觀察孔通常選在腋中線第7或第8肋間。切口及注意事項同三孔法。

（3）單孔法（圖1-1-2）：

切口的位置和大小可以根據手術的具體要求和操作的靈活性而有所改變，一般選擇腋前線和鎖骨中線之間第4～6肋間。進胸腔時同樣應當囑咐麻醉科醫師配合單肺通氣。

2.后外側切口（圖1-1-3）

是外科手術中最常見的一種手術切口，它能很好地暴露手術部位，提供良好的手術視野。最常選用的后外側切口是經第4～7肋間入胸。根據損傷部位的不同，可以選擇不同的肋間手術，原則上第3～10肋間可以進入胸腔。切面呈弧形，沿著背部肩胛骨內側緣和脊柱中間線，在平肩胛岡間下方繞過肩胛下角，向外延伸到腋部。通過皮膚、皮下組織，到達的第一層肌肉是斜方肌和背闊肌，第二層是菱形肌和前鋸肌。一般選擇在聽診器三角區切開，因為該區域組織較薄，血管較少，容易與胸壁分離。識別胸腔內肋間，沿著肋骨方向切開背闊肌和前鋸肌，然后向后切開斜方肌和菱形肌進入胸腔。

3.前外側切口（圖1-1-4）

其優點在于切口較小，此處肌肉較少，組織損傷較輕，易于快速進入胸腔。通常選擇第4、5肋間入胸。在已選擇的肋間作一弧形切口，乳房向上繞過腋下。將第4或第5肋骨縫隙內的皮膚、皮下組織、胸大肌、胸小肌和部分前鋸肌切除。在切開胸骨緣肋間隙時，注意不要損傷胸廓內動靜脈。

4.腋下切口（圖1-1-5）

這一類型手術具有隱蔽性強，對上肢功能損傷小，切口疼痛輕等優點。常用于較簡單的肺葉切除、全肺切除以及開胸活檢術。

（二）手術體位

一般采用健側臥位、折刀位（圖1-1-6）。

擺體位注意事項：患者取健側90°臥位，頭部固定枕頭支撐，注意保證耳廓和眼睛不受壓。維持胸椎與頸椎處于同一軸心，避免頸椎過度側彎，健側腋窩適當墊高，使肋骨間隙增寬，避免腋動脈和臂叢神經受壓。雙上肢前伸放于支架上，固定可靠，保持肩肘關節90°以下的角度，肘部墊上墊子，以防壓迫尺神經。臀部下方放置一軟墊，臀部前后用軟墊或沙袋支撐，避免外陰受壓。使用寬大的約束帶穿過患者的髖部，保持患者側臥位在手術床上，注意避免壓迫坐骨神經。腿部用軟墊隔開，避免對腓神經的壓迫，術側下肢伸直，健側下肢屈曲，有利于穩定。踝關節放置軟墊防止壓迫。

（三）手術種類

1.肺楔形切除　這是一種非解剖型部分肺切除。適合病灶位于肺周圍三分之一肺野的患者。

2.肺段切除　這是對解剖學上肺葉的部分切除。與肺楔形切除相比，肺段切除能在保證充分切緣的基礎上保持殘留肺的良好形態，清除段間淋巴結，減少惡性病變的局部復發。特別是對某些病位較深的肺楔形切除術患者，肺段切除更具優勢。與肺葉切除相比，肺段切除能最大限度地保留正常肺組織，能起到肺功能保護作用。現在建議早期肺癌的患者行肺段切除。若病位距肺門較近，無法保證充分切緣，病灶惡性程度較高，且高度懷疑有淋巴結轉移者則禁用肺段切除術。

3.肺葉切除　這是一種解剖學上的整個肺葉切除。肺葉切除術是最常見的手術方式，它的成功與否，取決于肺解剖知識的掌握程度，肺內動靜脈與支氣管的關系是手術成功與否的關鍵。各種類型的肺葉切除手術基本上都可以通過胸腔后外側切口完成。而在一般情況下，右肺中葉切除可以采用前外側切口。在肺葉切除手術中，可以根據患者術中的具體情況決定肺動、靜脈和支氣管的切斷順序，一般先切斷肺靜脈、肺動脈，最后切斷支氣管的順序來完成肺葉切除。對于肺膿腫、支氣管擴張、大咯血患者可先行支氣管離斷，再行肺動靜脈處理。

4.全肺切除　全肺切除術是指左、右肺全部切除。其主要適應證為中央型肺癌、肺葉間裂或肺門主干血管伴有較大肺腫瘤、肺轉移癌、某些良性病變、肺部炎癥（如肺結核和真菌感染）、創傷和某些先天性肺病。全肺切除術后并發癥發生率和病死率較高，只有在病灶累及范圍較大且袖狀肺葉切除（見本章第二節）難以完成時，才考慮進行全肺切除。術中首先要確定胸壁層有無種植轉移結節，胸腔有無可轉移的胸腔積液等，詳細探查肺門情況，包括腫瘤的位置、大小、肺門是否固定、有無侵犯等。

5.隨著人工智能技術的發展和醫療保健水平的提高，出現了機器人輔助外科手術，并逐漸得到推廣。

（四）手術基本程序

1.肺葉切除、淋巴結清掃術（胸腔鏡手術切口）、全開胸以及介于兩者之間的開胸條件均可進行肺葉切除、淋巴結清掃和肺葉部分切除術。本文主要以右肺上葉切除術為例對相關內容進行闡述。患者全身麻醉后置入雙腔支氣管插管，左側臥位，常規區消毒，鋪無菌巾。于右側第5肋間后外側切開，皮膚、皮下組織和肌肉逐層分開進入胸腔。經檢查胸腔無明顯粘連和積液，確認無轉移后，探查右肺葉腫物，明確腫物位置。引導右肺上葉向后、下方向拉扯，在肺門處打開縱隔胸膜，解剖肺門，顯露上葉靜脈，直至獲得足夠的距離使閉合的血管離斷，如見淋巴結可一并清除。用線切割閉合器處理葉間裂，如果葉間裂發育良好，可以用電刀直接切開，切開時可看到葉間淋巴結并同時清除。向右肺上葉動脈顯露并游離，用血管閉合器閉合離斷。左肺上葉向前牽拉，切開縱隔胸膜，在肺門后方可見右肺上葉支氣管，將上葉周圍淋巴結游離并清掃干凈，用線性閉合器閉合右肺上葉支氣管，并囑麻醉科醫師吸痰、膨肺，確認無誤后行肺分離。殘端消毒，并將右肺上葉組織清除。分離肺下韌帶，并清除其淋巴組織。沖洗胸腔，確認支氣管殘端無漏氣及活動性出血，留置胸腔閉式引流管，清點器械、紗布無誤后，逐層關胸，術畢。

2.胸腔鏡下肺葉切除、淋巴結清掃術　以右肺下葉切除為例，采用胸腔鏡肺葉切除，淋巴結清掃。全身麻醉后行雙腔支氣管插管，患者左臥，常規區消毒，鋪無菌巾。用右腋中線第7肋間切口作胸腔鏡觀察孔，觀察胸腔有無明顯粘連和積液。在第4肋間腋前部與鎖骨中線間作手術孔。切開胸腔，觀察胸膜光滑度，見右肺下葉腫塊。開放葉間裂，用腔鏡直線式切開閉合器依次閉合右肺下葉靜脈、右肺下葉背和基底段動脈及右肺下葉支氣管，并清除2、4、7、9、10、11組淋巴結（表1-1-1）。　證實支氣管、血管殘端和肺組織無漏氣、出血等情況發生，沖洗胸腔，留置胸腔引流管，逐層關胸，術畢。

3.全肺切除術　以左肺切除為例。全身麻醉后行雙腔支氣管插管，患者右側臥位，常規區域消毒，鋪無菌巾。于左側第4或5肋間后外側切開，將肌肉逐層分離入胸腔。仔細探查胸腔，特別是肺門。牽拉左側肺葉，顯露肺下韌帶，自下而上切開至肺下靜脈下緣，同時清除肺下韌帶上的淋巴結，分離肺下靜脈。牽拉左肺上葉，在左肺門前、膈神經后切開縱隔胸膜，顯露并分離出上葉肺靜脈。打開左肺門上的縱隔胸膜，顯露左肺動脈主干并分離出來。這時，麻醉科醫師需要注意肺動脈主干血流阻塞時，患者的心率、血壓及血氧飽和度的變化。確定患者是否能耐受左全肺切除，胸外科醫師采用血管閉合器依次關閉肺內動靜脈，使之閉合分離。牽拉左肺葉上下葉，暴露并游離左主支氣管，沿左主支氣管4、5、6、7、10組淋巴結清掃，用氣管閉合器封閉左主支氣管，間斷縫合加固支氣管殘端，沖洗胸腔，確認左主支氣管殘端無漏氣，可游離心包外脂肪組織對左主支氣管殘端進行包埋。徹底止血，留置胸腔引流管，清點器械，紗布無誤后，逐層關閉胸腔，術畢。

（五）手術注意事項

肺切除術中處理支氣管時，用吻合器夾閉，囑麻醉科醫師吸痰、膨肺，再次確認是否正確離斷目標肺葉支氣管。離斷支氣管后進行“試水”試驗，即在胸腔內注入少量溫生理鹽水，并囑麻醉科醫師吸痰、膨肺，觀察支氣管斷端是否有氣泡冒出，以判斷其完整性。夾閉左肺動脈主干根部阻斷肺動脈血流時，密切觀察患者的血壓、心率和血氧飽和度是否有明顯波動。手術后患者在恢復平臥位時，要注意是否有縱隔移位、心臟疝（全肺切除術心包有損傷者）等并發癥。

（王秋實　閆宇博　編寫　楊萬超　審校　吳立波　制圖）