第四章　皮膚性病治療操作技術(shù)

第一節(jié)　常用治療手段

一、換藥

換藥是一項基本的外科技術(shù)，感染、外傷、手術(shù)時應(yīng)用，起到清創(chuàng)作用。

（一）換藥步驟

1.揭敷料動作要輕巧，外層敷料可用手去除，內(nèi)層敷料應(yīng)用無菌的無齒鑷移除。若敷料已干涸而緊貼創(chuàng)面時，應(yīng)用生理鹽水濕潤后再揭除。

2.消毒皮膚縫合的創(chuàng)面，用酒精棉球由中央向外搽洗周圍皮膚。引流后的感染創(chuàng)面則是用酒精棉球由外向中央擦洗，一般擦2～3次。注意酒精棉球不可擦洗創(chuàng)面內(nèi)面。

3.清潔創(chuàng)面用管鉗鉗住生理鹽水棉球輕輕蘸創(chuàng)面內(nèi)滲出物，使用幾只棉球即可蘸凈。但注意勿將棉球遺留在創(chuàng)面內(nèi)。對繼發(fā)感染的創(chuàng)面尤其要注意創(chuàng)面內(nèi)有無線頭等異物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時除去。

4.放置引流物，如果創(chuàng)面需要引流，應(yīng)根據(jù)體位將紗布條、乳膠管等引流物置于創(chuàng)面的最低位，松緊適宜，并要將引流物的末端露于創(chuàng)面外。

5.固定創(chuàng)面覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大、滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，若膠布不易固定時須用繃帶包扎。

（二）換藥常用的幾種溶液

1.生理鹽水有增進(jìn)肉芽組織營養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。

2.過氧化氫溶液通常用2.5%～3.5%溶液，與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷創(chuàng)面、腐敗或惡臭的創(chuàng)面，尤其適用于厭氧菌感染的創(chuàng)面。

3.高錳酸鉀溶液分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔、除臭、防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的創(chuàng)面，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會陰創(chuàng)面。臨床上常用1：5 000溶液進(jìn)行濕敷。

4.0.1%乳酸依沙吖啶（利凡諾）溶液、0.02%呋喃西林溶液，有抗菌和殺菌作用，用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。

5.優(yōu)瑣溶液含氯石灰12.5g，硼酸12.5g，加水至1 000ml，可溶解膿液和壞死組織，但對創(chuàng)面和皮膚有一定刺激性。

6.呋喃西林溶液常用1：5 000溶液，對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有效。

7.新霉素溶液常用0.1%～0.3%溶液，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和銅綠假單胞菌均有效。

（三）注意事項

1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科技術(shù)，換藥者應(yīng)戴口罩、工作帽。如手已接觸感染創(chuàng)口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車，需要物品時由護(hù)士供給或洗手后再取，各種無菌棉球、敷料，從容器內(nèi)取出后，不得再放回原容器內(nèi)。污染敷料須立即放在彎盤或敷料桶內(nèi)，不得隨便亂丟。

2.先換清潔的創(chuàng)口如拆線等，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換嚴(yán)重感染的創(chuàng)口。

3.應(yīng)注意清除創(chuàng)口內(nèi)的異物、線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。換藥動作必須輕柔，注意保護(hù)健康的肉芽組織和上皮。

4.感染創(chuàng)口換藥后，應(yīng)認(rèn)真洗手，然后方可為另一患者換藥。

二、濕敷

濕敷是皮膚性病科常用的一種治療方法，一般選擇具有清潔、收斂、抗菌、消炎作用的藥物水溶液，可以減輕充血水腫和清除分泌物及痂等，對于治療急性濕疹、感染滲出皮損、二度燙傷水皰破潰滲液面等是必不可少的方法。常用的有生理鹽水、2%～4%硼酸溶液、0.05%～0.1%小檗堿（黃連素）溶液、1：8 000高錳酸鉀溶液、1：1 000乳酸依沙吖啶（利凡諾）溶液、0.2%～0.5%醋酸鋁溶液、0.1%硫酸銅溶液等。

（一）分類

可分冷濕敷和熱濕敷，又可分開放式和封閉式，皮膚性病科多采用開放式冷濕敷。

1.冷濕敷

可使皮膚擴(kuò)張的毛細(xì)血管收縮，血流減慢，降低新陳代謝，消除紅斑，抑制滲出，吸收分泌物、清潔創(chuàng)面，并可以鎮(zhèn)靜、止癢。多用于皮膚充血、潮紅、滲出性皮損。在疾病的早期應(yīng)用可阻止疾病發(fā)展，減輕痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

2.熱濕敷

使局部溫?zé)幔铀傺貉h(huán)，促進(jìn)炎癥吸收及癤腫成熟，有顯著的消炎和鎮(zhèn)痛作用。多用于較深的一些浸潤性感染性炎癥，如癤腫、蜂窩織炎、丹毒、結(jié)節(jié)性紅斑等。

（二）具體步驟

1.開放性冷濕敷

將室溫的濕敷液倒入器皿中，把濕敷墊浸透，拿出擰干至不滴水為度，覆蓋于患處，與皮膚緊密貼緊，每10～30分鐘重新更換一次，連續(xù)30～60分鐘，2～4次/d。每次更換濕敷液，濕敷墊用后消毒準(zhǔn)備再用。

2.封閉式冷濕敷

在開放性冷濕敷基礎(chǔ)上，于濕敷墊上加棉花和油紙、塑料薄膜等，用繃帶包扎，每2小時更換濕敷液，適用于夜間有較多滲液時和需要活動的情況。

3.溫?zé)釢穹?/p>

就是在患處先涂一層凡士林，蓋一層紗布，再將濕敷墊用濕敷液煮后，用鑷子擰干至不滴水為度，溫度不宜超過50℃，在濕敷墊上加厚的棉墊保溫。根據(jù)情況，10～30分鐘更換一次。

（三）注意事項

濕敷面積不要過大，不超過體表面積的1/3。面積過大應(yīng)警惕藥物吸收中毒。在冬季特別要注意保溫，防止著涼、感冒。濕敷液應(yīng)新鮮配制為佳。濕敷墊應(yīng)有足夠厚度，6～8層紗布為宜。熱敷要避免燙傷。

三、封包

封包是指采用無滲透作用的薄膜或其他材料（如保鮮膜、塑料袋、繃帶、手套和醫(yī)用輔料等）對涂敷藥物的患處表面進(jìn)行封閉式包裹，從而達(dá)到治療目的的一種療法。常用藥物包括抗角化藥物、促水合藥物、保濕藥，封包時間一般不超過5小時，封包面積不超過體表面積的30%。常見不良反應(yīng)為粟丘疹、萎縮紋、細(xì)菌或真菌感染等，若長期皮膚大面積使用糖皮質(zhì)激素藥物封包可能出現(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。

四、皮損內(nèi)注射

皮損內(nèi)注射常用藥物為糖皮質(zhì)激素類，適用于瘢痕疙瘩、肥厚性瘢痕、囊腫性痤瘡、環(huán)狀肉芽腫、結(jié)節(jié)性癢疹、盤狀紅斑狼瘡、頑固性肥厚性濕疹、硬斑病及斑禿等小面積皮膚損害。操作前先用75%乙醇消毒局部皮膚，在皮損內(nèi)做點(diǎn)狀注射（使注射處皮膚形成皮丘）或做病灶下封閉。注意以下禁忌證：對糖皮質(zhì)激素或局部麻醉藥過敏者、皮膚局部或全身感染性疾病患者、不宜用糖皮質(zhì)激素者（如糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等）。

五、液氮冷凍

冷凍療法是應(yīng)用深低溫作用于病變組織，使其壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，以達(dá)到治療目的。

皮膚性病科常用的制冷劑為液氮，溫度可達(dá)-196℃。冷凍后可見局部組織發(fā)白、腫脹，1～2日內(nèi)可發(fā)生水皰，然后干燥結(jié)痂，1～2周脫痂。不良反應(yīng)有疼痛、繼發(fā)感染、色素變化等。

（一）作用機(jī)制

1.使病變組織壞死

（1）機(jī)械損傷：

在液氮低溫的迅速冷凍下，細(xì)胞內(nèi)外的水分凝固成冰，形成的冰晶使細(xì)胞受損；在冷凍后冰晶的緩慢液化過程中，細(xì)胞間冰晶先熔化而大量吸收周圍的熱能，致使細(xì)胞內(nèi)的冰晶再凝固，形成更大的冰晶，引起細(xì)胞更大損傷。

（2）細(xì)胞中毒死亡：

在低溫作用下，細(xì)胞內(nèi)外水分凝固結(jié)冰，致使組織液中的電解質(zhì)濃度增高，引起細(xì)胞中毒死亡。

（3）微循環(huán)障礙：

低溫使血管收縮，血流減慢，血栓形成，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死，引起組織缺血、壞死。

（4）破壞細(xì)胞膜：

低溫使細(xì)胞的主要成分脂蛋白復(fù)合物變性，而致細(xì)胞破裂、死亡。

2.引起免疫反應(yīng)

應(yīng)用冷凍治療疣、惡性腫瘤時，可致抗原釋放和多種細(xì)胞因子形成，而使遠(yuǎn)處損害消退。

3.冷凍效果影響因素

（1）致冷物質(zhì)的溫度：

溫度越低，組織破壞越大。

（2）冷凍時間：

時間越長，組織破壞越大。

（3）凍融次數(shù)：

冷凍使組織結(jié)成冰塊后，讓其自然溶解，為一次凍融。多次凍融對組織破壞的深度及范圍較一次為甚。

（4）壓力：

在冷凍治療時，施加一定壓力，減少局部血流，可增加冷凍的強(qiáng)度。

（二）適應(yīng)證

1.各類疣　對尋常疣的治愈率可達(dá)95%以上，但是多數(shù)需反復(fù)多次治療。

2.對于皮膚良性贅生物性損害，冷凍是首選療法之一；對于疣狀痣、毛發(fā)上皮瘤、結(jié)節(jié)硬化癥、面部皮脂腺瘤、汗孔角化癥、脂溢性角化癥等損害，冷凍治療不但有效，還能達(dá)到很好的美容效果。

3.對于炎癥性增生性疾病及色素性疾病亦有較好療效。

（三）不良反應(yīng)

1.疼痛

冷凍治療后1～2日內(nèi)局部有疼痛感，尤以1～2小時內(nèi)明顯，疼痛明顯者可遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥。

2.水腫

解凍后局部開始出現(xiàn)水腫，24小時達(dá)到高峰，3～4日水腫開始消退，水腫明顯者可遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素類霜劑外用。

3.水皰

冷凍時間較長者，術(shù)后2～3小時局部可出現(xiàn)水皰或大皰，嚴(yán)重者要及時去醫(yī)院治療。

4.感染

較少見，常由術(shù)后形成的水皰破潰，不注意清潔衛(wèi)生繼發(fā)感染所致。

5.色素沉著斑

冷凍形成的炎癥消退后，部分患者可繼發(fā)色素沉著斑，一般數(shù)月后可自行消退。

（四）注意事項

1.每個瘢痕部位的治療療程為2～3次，時間約為30秒的“凍蝕—解凍”的循環(huán)操作，較嚴(yán)重的瘢痕需2個以上療程，每個療程中間應(yīng)間隔25日。

2.術(shù)后創(chuàng)面保持清潔、干燥，以防止繼發(fā)感染。

3.結(jié)痂后不要強(qiáng)行撕扯，要待其自然脫落。

4.結(jié)痂脫落后盡量避免日曬，防止皮膚色素沉著。

5.治療后應(yīng)清潔、消毒治療器械，以免引起交叉感染。

六、電療法

1.電解術(shù)

用電解針對較小的皮損進(jìn)行破壞，一般用6V、1.5mA的直流電。適用于毛細(xì)血管擴(kuò)張和脫毛。

2.電干燥術(shù)

又稱“電灼術(shù)”，一般用較高電壓、較小電流強(qiáng)度的高頻電源對病變組織進(jìn)行燒灼破壞。適用于較小的尋常疣、化膿性肉芽腫等。

3.電凝固術(shù)

一般用比電干燥術(shù)電壓低、電流強(qiáng)度大的高頻電源，可使較大、較深的病變組織發(fā)生凝固性壞死。適用于稍大的良性腫瘤或增生物。

七、微波療法

微波可使組織中電解質(zhì)偶極子、離子隨微波的頻率變化而發(fā)生趨向運(yùn)動，在高速振動和轉(zhuǎn)動中互相摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。適用于各種疣、皮贅、血管瘤、淋巴管瘤、汗管瘤等的治療。

八、水療法

水療法又稱“浴療”，是利用水的溫?zé)嶙饔煤颓鍧嵶饔茫Y(jié)合加入藥物的藥效治療皮膚病。常見的有淀粉浴、溫泉浴、人工海水浴、高錳酸鉀浴、中藥浴等。適用于銀屑病、慢性濕疹、瘙癢癥、紅皮病等。

九、放射療法

放射療法是用射線照射治療疾病的方法，皮膚性病科常用的放射源有淺層X線、核素，常用核素主要為磷-32和鍶-90等。適應(yīng)證包括各種增殖性皮膚病如血管瘤（特別是草莓狀和海綿狀血管瘤）、瘢痕疙瘩、惡性腫瘤（如基底細(xì)胞上皮瘤、鱗狀細(xì)胞癌、原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤）等，也可用于脫毛、止汗等。在陰囊、胸腺、甲狀腺、乳腺等部位進(jìn)行治療時，一定要注意對腺體的保護(hù)。

十、化學(xué)剝脫術(shù)

化學(xué)剝脫術(shù)又稱“化學(xué)換膚術(shù)”，是利用各種酸、堿性化學(xué)物質(zhì)將表皮或真皮腐蝕，進(jìn)而促進(jìn)皮膚再生的一種治療方法。常用的有果酸、水楊酸、三氯醋酸、間苯二酚等酸性物質(zhì)。根據(jù)所使用物質(zhì)的種類、濃度及其作用深淺的不同，化學(xué)剝脫術(shù)可分深、中、淺三種，臨床上用于不同病變深度皮膚病的治療。