第四節　檢驗醫師與臨床實驗室

隨著臨床檢驗技術的迅猛發展，臨床實驗室實現了規范化、自動化、多樣化，并向著智能化發展。檢驗項目和手段的快速增加，為臨床提供并呈遞了大量的數據和信息，使臨床科室對于檢驗信息的依賴程度日益提高。傳統上檢驗技師多只負責報告的發放和保證結果可靠，不負責結果的解釋與咨詢。隨著新知識、新技術的高速增長，檢驗科被動充當輔助診療的工作角色已不能滿足臨床診療的新要求。臨床醫師由于專業背景的不同，對標本的留取事項、方法學局限性、影響檢驗結果的因素和部分新開展項目的臨床意義了解有限，尤其當檢驗報告與臨床表現不符合時，容易對結果產生疑慮，不利于疾病的診斷和治療。檢驗與臨床之間亟待加強聯系和溝通，檢驗醫師作為一支新生的醫療隊伍，在順應檢驗醫學的發展潮流中應運而生。

【問題1】什么是檢驗醫師？

思路：

從醫學檢驗至檢驗醫學（laboratory medicine）的學科發展，要求實驗室人員除了提供準確結果外，更需具備結果分析與解釋、新技術宣傳與應用、臨床溝通與交流等綜合能力。2006年原衛生部頒布的《醫療機構臨床實驗室管理辦法》提出：“醫療機構臨床實驗室應當提供臨床檢驗結果的解釋和咨詢服務”。而《醫學實驗室質量和能力認可準則》（ISO 15189：2012）則將“臨床實驗室應開展咨詢服務，包括為選擇檢驗和使用服務提供建議；為臨床病例提供建議；以及為檢驗結果解釋提供專業判斷”列入臨床實驗室的業務范圍，提示臨床實驗室已經不應只是收標本、做檢驗、發報告的單純技術科室，而應該積極主動地參與到臨床疾病的預防、診斷、治療、預后評估等醫療活動中，成為為疾病診療提供實驗診斷信息的診斷科室。這些規定進一步明確了檢驗科在與臨床溝通和交流中的發展要求。檢驗醫師是具備檢驗和臨床兩方面的知識與實踐經驗，通過一系列檢驗與臨床溝通和交流工作，負責推進檢驗與臨床的交流與共同提高，并將有限的檢驗信息更好地被理解、應用并轉化為高效的疾病診治信息，從而更好地服務于患者的一支新生醫療隊伍。

【問題2】檢驗醫師該如何培養？

思路：

檢驗醫師的特殊角色決定了他們必須具備檢驗與臨床兩方面的扎實理論知識及綜合的臨床思維。在國外，不同國家檢驗醫師的培訓與準入要求不盡相同，但一般而言，大部分國家要求醫學院學生畢業后，申請參加專科醫師培訓，完成相應培訓計劃并通過考試后，取得檢驗醫師執業資格。以美國為例，大學生完成4年本科教育后，通過入學考試進入醫學院接受醫學教育，畢業后獲得醫學博士（doctor of medicine，M.D.）學位。畢業后進入住院醫師培訓，并在此期間通過美國醫師執業考試。取得執業醫師資格證書后，醫師還需進入國家認可的病理學專科培訓基地接受專科培訓，通過規范的專科培訓并成功通過筆試與實踐能力考試后，才可獲得臨床檢驗病理專業專科資格證書，從事檢驗醫師的臨床工作。

在我國，檢驗醫師的培養模式在各大醫院做了10多年的探索，雖然有不同的方案和側重點，但目前普遍認為，醫學生畢業后通過參與住院醫師規范化培訓，在檢驗專業及相關臨床科室以輪轉的形式進行理論與臨床實踐學習，并通過執業醫師資格考試，是檢驗醫師主要的培養方式。檢驗醫師通過檢驗專業輪轉后需掌握檢驗醫學基本知識和基本技能、掌握檢驗質量控制、檢驗項目的方法學和臨床意義、保證檢驗結果的準確、評價檢驗方法、評估檢驗能力、開展與宣傳檢驗新技術新項目，以及出具綜合性的檢驗診斷報告等能力。而在臨床科室輪轉中，則需掌握常見病、多發病的診治規律和臨床意義，掌握分析病歷、參與疾病的預防和診斷工作，以及解釋臨床疑難檢驗問題的能力，能理解和掌握檢驗醫學在臨床疾病診治中的應用規律，并從實驗診斷的角度分析和解決臨床疾病診治的問題。通過規范化的培訓，最終培養具有扎實的醫學檢驗科臨床工作能力，熟悉臨床知識和臨床診療技能，有整合分析檢驗結果與病例并出具綜合性診斷報告的能力，并具備良好的職業道德、專業的溝通能力和可獨立從事臨床檢驗咨詢及交流工作能力，能夠進一步指導實驗室檢驗與臨床診療相結合，并為臨床疾病的診斷、預防、治療及康復工作等提供建議和咨詢。

【問題3】檢驗醫師的工作職責有哪些？

思路：

目前，國內不少醫療機構已經在臨床實驗室設立了檢驗醫師崗位。檢驗醫師作為連接臨床實驗室與臨床科室的橋梁、與臨床醫護及患者溝通的使者，在檢驗醫學服務于患者診療、提升檢驗醫學學科水平和地位方面，發揮著越來越重要的作用。從崗位需求來看，檢驗醫師不僅需要專業的檢驗醫學知識，還應具備扎實的臨床功底，同時具備檢驗技師和執業醫師雙重資格，才能勝任檢驗科、臨床科室及患者等之間的溝通、咨詢和解釋工作。

目前，檢驗醫師工作的主要職責如下。

（1）參與日常臨床檢驗工作：

檢驗醫師不但要熟練掌握檢驗科現有各項檢驗項目基本理論知識、操作方法和臨床意義，還需不斷學習新的實驗方法和技術，積極推進和開展有較大診斷價值的新技術、新業務，不斷滿足臨床診療的需要。

（2）參與檢驗質量管理：

檢驗醫師應參照ISO 15189：2012、專業指南和專家共識，參與編寫質量手冊、程序文件和作業指導書等指導性文件，協同質量負責人維持質量體系有效運行，保證檢驗結果的準確性、及時性。檢驗分析前，積極利用醫院網絡、檢驗通信、樣品采集手冊、學術講座等多種形式，向醫院管理層和廣大臨床醫護人員、樣品運送人員介紹全程檢驗質量管理的概念和保證措施，幫助臨床醫師選擇合適的檢驗項目，指導臨床醫護與患者和標本轉運人員正確留取高質量樣品并通過正確的途徑運送至檢驗科實驗室。檢驗分析中，做好實驗室環境和儀器設備的監控，協助檢驗技師做好儀器的質量控制和試劑標準化。檢驗分析后，檢驗醫師需關注檢驗報告是否準確，及時發放，特殊檢驗報告需及時與臨床醫師溝通。此外，還應協助檢驗技師通過建立生物樣本庫、高壓滅菌等方式合理處理剩余標本。

（3）參與臨床活動：

與臨床的溝通與交流是檢驗醫師的一大職責，通過參與一系列的臨床活動，將檢驗與臨床良好結合，更好地服務于臨床診療。

1）參加臨床查房：實

驗診斷新技術、新項目不斷應用于臨床，臨床醫師難免在檢查項目的選擇、方法學評估、臨床意義、結果解釋，標本種類、采集方法、重復次數等方面存在疑問，檢驗醫師通過參加臨床查房等醫療活動，向臨床醫師介紹最新的檢驗項目或診斷技術，以及選擇檢測項目組合，綜合分析、評價各項目的檢測結果及其意義，為臨床提供鑒別診斷、排除診斷的依據。檢驗醫師可根據專業分工選擇性地參與相關臨床科室的查房，最好是參加由臨床科室主任主持的教學查房。在參加查房前，檢驗醫師應事先了解查房時需討論的患者疾病及診療情況，結合檢驗醫師自己的知識體系，思考患者診療過程中存在的各種問題，尤其是從實驗診斷角度分析思考，帶著問題參加教學查房，不斷訓練自身的臨床思維能力。

2）參與臨床會診和病例討論：

檢驗醫師應積極參加臨床會診和疑難病例討論。在參與臨床疑難病例會診和病例討論時，檢驗醫師應側重于從實驗診斷角度解讀檢驗結果，闡明實驗診斷結果與臨床表現的內在聯系，提出進一步實驗診斷的建議。應重點解決檢驗結果的合理解釋和高效利用、檢驗結果正確性的客觀評價、檢驗項目的合理選擇建議及指導標本采集和運送等分析前質量保證宣教等工作，為疑難疾病的進一步診治提出實驗診斷建議。

3）特殊報告的審核和解讀：

部分檢驗報告（如血液形態學、分子診斷、止血與血栓和微生物檢驗等）需要簽發者具備檢驗、臨床的綜合知識，對報告審核者的要求較高。一方面，此類報告的審核需要檢驗醫師主動緊密聯系臨床，對結果評估作出綜合分析；另一方面，面對臨床醫師與患者的疑問需要檢驗醫師作出專業的解讀和交流，從而更好地解決臨床診治中的問題。

4）參與檢驗質量臨床溝通：

檢驗醫師應經常到臨床科室，調研和征詢臨床對實驗室檢驗質量的意見和建議，不斷改進臨床實驗室服務質量。對于臨床提出的檢驗質量疑慮的處理是全面質量管理體系的重要組成部分，臨床實驗室應建立處理抱怨的政策與程序，由檢驗醫師負責質量抱怨的調查和處理，一旦抱怨的問題被確認為檢驗不合格時，應抓住造成問題的根本原因，針對性地制訂糾正措施，并對糾正措施的效果進行有效性評價。除了有糾正措施，還應針對可能存在不合格的潛在原因，制訂所需改進的措施，即預防措施。如出現檢驗結果與臨床表現不符的情況，檢驗醫師應積極組織深入調查分析，從分析前、分析中及分析后三個環節排查原因。分析前環節主要注意分析標本采集與運送、生理性變異或生活習慣影響、臨床用藥的干擾等因素，分析中環節主要注意檢查儀器狀態、試劑質量、室內質控有無失控、人員操作等問題，分析后環節主要關注檢驗結果的及時報告、正確解讀和利用等問題。檢驗醫師參與檢驗質量抱怨的處理，可以幫助臨床實驗室查找質量問題的原因或影響因素，不斷積累經驗，不斷改進和提高檢驗質量。

5）開展檢驗咨詢服務：

可以通過設立檢驗咨詢門診、熱線電話或專業網站等多種方式，解答來自臨床或患者提出的檢驗醫學相關問題。檢驗醫師可有針對性地接診有主觀訴求的患者，通過綜合分析實驗診斷及其他診斷結果對患者進行初步診斷，按照相關專科疾病對患者進行分診，或建議進一步檢驗或檢查；負責門診健康查體或患者的檢驗報告解釋和咨詢服務；協助溝通門診患者與臨床實驗室工作人員，最大可能地增加患者就診滿意度。這種咨詢不僅是解答醫師或患者對檢測結果的疑問，也可以是解答關于檢驗醫學知識與新進展的相關問題。此外，檢驗醫師應變被動咨詢為主動宣傳，注意檢驗專業知識和科普知識的結合，向臨床醫師、患者和社會公眾積極宣傳檢驗醫學新知識、新技術和新動向。

（4）參與臨床科研和教學：

檢驗醫師還應發揮熟悉臨床和檢驗的知識結構和技術優勢，積極參加檢驗與臨床結合的科學研究，包括診斷性試驗新方法與新技術的臨床評價、疾病發病機制研究、疾病實驗診斷指標的參考區間調查和應用規律研究、藥物臨床療效研究等，通過與臨床科室合作開展臨床研究工作，一方面推動臨床實驗室新業務開展、檢驗醫師業務水平提升，另一方面也贏得了臨床科室的信任和尊重，為臨床溝通奠定堅實基礎。

檢驗醫師還應發揮熟悉臨床疾病實驗診斷的知識特長，承擔部分醫學課程的帶教，幫助醫學生建立檢驗與臨床相結合的思維，注重與臨床實驗室的溝通，充分利用好實驗診斷的信息資源，為疾病診療服務。

（王　前）