二、肛腸病病理特點

（一）發育畸形

1.腸憩室

（1）先天性憩室：

先天性憩室又稱梅克爾憩室，是消化道最常見的一種先天性畸形，是卵黃管未完全閉鎖的結果，其發生率為1%～2%。好發于小腸，尤以距回盲瓣100cm之內的回腸為多見，結腸和闌尾則少見。本病以兒童為多見，亦見于成人。男性多于女性，其比例約為3∶1。患者無癥狀，4%病例可出現腸套疊、憩室炎或腸出血等。

（2）后天性憩室：

也稱假憩室，病因尚不清楚，多因腸壁環形肌有薄弱處，如系膜脈管和神經進入處，慢性便秘導致腸腔內壓持續性升高，年齡增長和肥胖引起的組織變性，導致腸壁黏膜和黏膜肌層呈憩室狀突出而發生，多見于腸壁的系膜側。后天性憩室壁通常只見于所在部位的黏膜、黏膜肌層及黏膜下層。

2.異位組織

可發生于小腸和闌尾，也可見于肛管、直腸和乙狀結腸。

3.巨結腸癥

先天性巨結腸，又稱Hirschsprung病，是一種比較常見的先天性消化道畸形。從新生兒直至老年均可發生，但以新生兒和幼兒為多見。本病發生率為1/（2 000～5 000），是由于結腸位于黏膜下的神經叢和位于肌層的神經叢缺少神經節細胞所致。由于部分腸段發生痙攣，腸蠕動消失，導致腸內容物積聚，腸腔發生代償性擴張和腸壁肥厚而形成巨結腸癥。

（二）炎癥

1.局限性炎癥

局限性腸炎，又稱克羅恩病，病因不明，病變常為復發性肉芽腫。此病屬全身性疾病，有時可伴有關節炎、葡萄膜炎、結節性紅斑、膽石和其他腸道以外的病變。80%的病例累及回腸，也常同時累及結腸。典型的好發部位是距回盲瓣15～20cm的末端回腸，偶見病變僅累及結腸而不累及回腸者。消化道的其他部位，如食管、胃、十二指腸等也可累及。臨床上患者常有腹痛、體重減輕、腹瀉、嘔吐、惡心、發熱、大便帶血、食欲差、便秘等。病變的腸段界限清晰，有時多個病變腸段間有正常腸段，形成跳躍式病變。急、慢性期的腸道病變肉眼觀察形態則有不同。

2.潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎，又稱特發性潰瘍性結腸炎，簡稱潰瘍性結腸炎，病因不明。本病以腸黏膜廣泛急性和慢性炎癥伴潰瘍形成為特點，為全身性疾病，部分病例可伴游走性多關節炎、關節粘連性脊髓炎、葡萄膜炎、肝非特異性炎癥和各種皮膚病變。好發于女性，青年和老年人都可患此病。病變最先累及直腸，后漸向近側的結腸擴展，直至累及整個結腸，約10%的病例可一直擴展至回腸。此病的臨床表現?？煞磸桶l作，第1次發作時多表現為腹痛、腹瀉、帶血性黏液樣便，可持續幾天至數月，然后癥狀漸消失，但間隔數月至數年后可再次發作。病變晚期尚可伴有胃腸道以外癥狀。

3.腸結核

腸結核好發于淋巴組織豐富的回盲部，占全部病例的85%，很少局限于小腸或結腸。根據腸結核病變的不同可分為下列兩型：

（1）增生型：

腸壁局限性或彌漫性增厚，黏膜面形成彌漫性分布的小息肉，腸腔狹窄或梗阻。鏡下主要特征為結核性肉芽腫，伴有干酪樣壞死。

（2）潰瘍型：

較多見，潰瘍常呈多發性，形態不規則，邊緣不齊如鼠咬狀，潰瘍的長軸與腸的長軸相垂直，此系病灶沿帶狀分布的淋巴管方向擴展所致；病灶若累及深部，可致腸的漿膜面形成粟粒狀小結節。

4.腸血吸蟲病

腸道病變常由血吸蟲卵引起，病變部位常見于回腸末端、結腸、直腸等。在結腸中，以盲腸、乙狀結腸和降結腸病變為主。

（1）早期病變：

主要累及腸固有膜和黏膜下層，表現為局部黏膜充血水腫、點狀出血和淺表小潰瘍形成。在鏡下可見灶內有大量嗜酸性粒細胞浸潤，并可形成嗜酸性膿腫，重者局部組織壞死嚴重，且伴有大量中性粒細胞浸潤，表面黏膜上皮破潰而形成潰瘍。

（2）晚期病變：

腸壁明顯增厚，黏膜可增生呈顆粒狀，粗糙不平，甚至形成息肉或黏膜萎縮，皺襞消失。在增生和萎縮的腸黏膜間夾有淺灰色的小潰瘍。切面可見腸壁內有黃色質硬的小結節，此系鈣化蟲卵集結處。有時腸道可有局部腫塊形成，通常由增生的纖維細胞、黏膜上皮、沉積的蟲卵所組成，可被誤認為腫瘤。

（三）良性腫瘤及腫瘤樣病變

1.上皮性良性腫瘤

根據組織學觀察及生物學行為特點，結腸黏膜表面上皮和腺體增生而突出黏膜者大致可分為兩大類：一類為新生物，稱為腺瘤；另一類為非新生物，仍稱息肉。腺瘤可發生于整個胃腸道，以直腸和乙狀結腸為最多見，小腸少見，僅為大腸的1/2。大腸腺瘤占腸道良性腺瘤的1/3～1/2；男性的發病率較高，男女之比約為2∶1，多為青壯年人。腺瘤可單發或多發，后者占全部病例的1/3～1/2。單發性腺瘤按其形態可分為管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤。以管狀絨毛狀腺瘤多見，占總數的45%；其次為管狀腺瘤，占40%；絨毛狀腺瘤占15%。

2.非上皮性腫瘤

血管源性腫瘤可見于各段腸道，單個或為多發，可引起出血或腸阻塞。組織學類型可分為毛細血管型、海綿狀和淋巴血管型。結腸和直腸的血管瘤可引起出血，偶爾可因大出血而危及生命。

（四）惡性腫瘤

腸道的惡性腫瘤多起源于上皮，尤以腺癌最為多見，其次是類癌，而鱗狀細胞癌則在肛管常見。

1.腺癌

腺癌好發于大腸，其中65%的病例發生于直腸和乙狀結腸，其次為盲腸，其余部位發生機會大致相等。盲腸、結腸和直腸腺癌的形狀與其生長方向和過程有關；當腫瘤僅在某一段腸壁內生長，且向腸腔內突出時，稱為隆起型；若腫塊中央大部分組織壞死、脫落后形成潰瘍，邊緣隆起曲折如堤狀，稱為潰瘍型；若癌組織向腸壁呈浸潤性生長，腸壁呈硬管狀，肌層結構分界不清，稱為浸潤型。在鏡下根據病變發展過程可分為原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌。

根據腺癌的組織形態學，可有高分化、中等分化和低分化之分。高分化腺癌細胞多排列成管狀，但其腺體輪廓不規則，腺癌細胞單層或兩層，分泌功能減少或消失；分化較差或中等的腺癌腺腔結構雖存在，但常見相鄰的腺體呈共壁現象，腺癌細胞增生成假復層，細胞核分裂象也多些；低分化癌則缺乏腺腔結構，細胞異形性大，分裂象多。

2.鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌多發生于肛管，偶發生于直腸。發生于肛管的鱗狀細胞癌由于其起源組織的不同，癌的成分和癌的分化程度也不同。肛管近端即齒線以上部分由泄殖腔演化而來，故其癌腫呈現多樣化，有時可伴有移行細胞癌、黏液表皮樣癌。鱗狀細胞癌以低分化、無角化和間橋的類型為多見。肛管遠端為皮膚組織，發生的鱗狀細胞癌多為分化性角化型為主。腺鱗癌十分少見，故診斷時必須以見到細胞間橋和角化細胞為依據。

3.類癌

類癌，又稱嗜銀細胞癌。闌尾最常見，但也可見于小腸、結腸和直腸。類癌體積較小，一般直徑<1.5cm，最大不超過3.5cm。瘤體位于黏膜上皮之上，在黏膜深部及黏膜下層，可向腸腔突出，其表面覆蓋薄層黏膜，有時表面可有潰瘍形成。如累及漿膜層，則常引起纖維增生、粘連和收縮，可導致阻塞。細胞分化可由典型分化良好的直到分化低的小細胞性類癌。典型的類癌細胞呈現多邊形，胞質中等，核圓而染色不深，細胞大小、形狀、染色均勻一致。有時呈卵圓形，少數呈柱狀或短梭形。類癌的惡性程度取決于生物學行為，除非是低分化類癌。腫瘤直徑<1cm者較少轉移，>2cm者幾乎都有轉移；但分化良好者即使有轉移，也能存活數年。

4.非上皮性惡性腫瘤

非上皮性惡性腫瘤，以平滑肌肉瘤為最多見。平滑肌肉瘤可發生于空腸、回腸、十二指腸，也可見于大腸。腫瘤可向腸壁外突出，或向腸腔內生長，大小不等、質軟，常伴壞死。鏡下診斷依據有以下幾點：①每10個高倍鏡視野下見有5個以上核分裂；②細胞異型；③細胞壞死。

如核分裂少于5個而后兩者存在，也足以診斷為惡性。