五、肛門括約肌

（一）肛門內括約肌

為直腸環肌在下部增厚的部分，從肛管直腸線到肛門白線圍繞肛管中上部，厚0.48cm±0.004cm，寬約3cm，屬平滑肌，是不隨意肌，沒有肌內神經節，只需以極少的能量消耗即能維持長時間的收縮狀態而不疲勞，又有幫助排便和括約肛門的功能，具有消化道環肌層易痙攣的固有特性，故而肛管的炎癥刺激可引起痙攣性肛門狹窄及肛裂等病變。

（二）肛門外括約肌

是隨意肌，圍繞肛管。傳統的概念按其纖維走向將其分為皮下部、淺部和深部三層（圖1-1-10）。

1.皮下部

由環形肌束構成，位于內括約肌下方，在肛緣皮下圍繞肛管下部，可觸及，高0.3～0.7cm，厚0.3～1.0cm。前方少量肌纖維附著于會陰中心腱，后方纖維附著于肛尾韌帶，此肌束的上緣與內括約肌下緣相鄰，形成括約肌間溝。兩者之間有聯合縱肌纖維構成的肛門肌間隔穿行至肛管皮下與括約肌間溝相應。

2.淺部

在外括約肌皮下部與深部之間，為扁平肌束，起于尾骨下部后面及肛尾韌帶，延伸至肛管分成兩部，高0.8～1.5cm，厚0.5～1.5cm，從肛管兩側包繞內括約肌于肛管前會合。男性大部分肌纖維止于會陰中心腱，部分繼續向前延伸，越過球海綿體肌達陰囊皺縮肌；女性前方肌束分叉向外側延伸，止于恥骨支并混入陰道括約肌內，少量纖維止于會陰體，淺部前方尚有纖維向外延伸形成會陰淺橫肌。故肛管前后方留有三角形缺口，其前后部位肌肉支持比兩側較弱，也是肛管前后容易發生肛裂的原因之一。

3.深部

為厚的環形肌束，高0.4～1.0cm，厚0.5～1.5cm，環繞內括約肌和直腸縱肌的外面，其后部纖維與上方緊接之恥骨直腸肌纖維相融合，前方有些纖維交叉，向外延伸與會陰深橫肌連續，附著于對側坐骨結節。大部肌束與恥骨尾骨肌沿直腸前壁延伸的纖維聯合，構成肛管直腸肌環的前部。

外括約肌主要由第二、三、四骶神經的肛門神經及會陰神經支配，其作用為平時閉合肛門，排便時舒張幫助排便。

（三）恥骨直腸肌

是維持肛門自制的關鍵性肌肉，起于恥骨下支背面和閉孔筋膜，止于肛管頂部側壁、后壁和骶骨，與對側相應肌束連接形成U形袢，繞過肛管直腸交界處將其向前上方牽引形成肛直角。它位于恥骨尾骨肌內側部的下方，聯合縱肌的外側，外括約肌深部的上緣，該肌在行進中還分出纖維至盆膈裂孔內器官，參與構成各器官的括約肌，如尿道外括約肌、陰道括約肌、肛門外括約肌深部及前列腺肌等，恥骨直腸肌的前后部肌束性狀不同，發育程度亦有個體差異。此外，一部分肌纖維與直腸縱肌層相交織成聯合縱肌下降介于內、外括約肌之間，其肌纖維與內、外括約肌交織。恥骨直腸肌的前部呈水平位，列于前列腺兩側，后部向內下方扭轉變為垂直位，其外面鄰坐骨直腸窩，內側面與恥尾肌聯合縱肌之間隔以恥骨直腸肌內側隙。恥骨直腸肌對括約肛門有重要作用，切斷后將不可避免地造成肛門失禁。

（四）肛提肌

為隨意肌，薄而闊，左、右各一，聯合成盆膈，其上、下面覆蓋著盆膈上、下筋膜。按其肌束的起止和走向，可分為兩部分（圖1-1-11）。

1.恥骨尾骨肌

為肛提肌的重要組成部分，起于恥骨弓后面和肛提肌腱弓前部，其肌纖維向內、下、后走行。內側部肌纖維經前列腺或陰道和尿道兩側成U形袢，一部分纖維止于其壁上，一部分止于會陰中心腱，故而在男性又名恥骨前列腺肌，在女性名恥骨陰道肌，可以協助陰道括約肌使陰道口縮小。外側部肌纖維向后止于尾骨尖及兩側緣的骶骨前韌帶及肛尾韌帶。

2.髂骨尾骨肌

主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘內面，為一退化性肌肉，其前部肌束在肛尾縫處與對側相續，后部肌束附著于骶骨下端，正中肌束附著于肛門和尾骨之間，止于尾骨。

3.肛提肌

組成盆膈，由第二、三、四骶神經的肛門神經或會陰神經支配，其作用為載托盆內臟器，固定直腸，并能升降盆底和肛管，使肛管和直腸保持一定角度，隨意啟閉肛門，維持肛門自制和幫助排便。

（五）聯合縱肌

直腸在穿過盆膈時由直腸縱肌在肛管直腸交界處匯合肛提肌、恥骨直腸肌和盆膈上、下筋膜的一些纖維互相交錯而成，是由平滑肌、橫紋肌和筋膜纖維混合的筒狀結構。向下行于內、外括約肌之間，止于肛管皮膚，并分為內側縱肌、中間縱肌、外側縱肌三層。向下至內括約肌下緣水平面，均止于中央腱，由中央腱分成許多纖維束，內側束向內下斜穿內括約肌至痔環的黏膜下肌，外側束向外下方穿入外括約肌深淺部，末端纖維一部分繞過內括約肌下緣，止于肛門白線；一些纖維向下呈放射狀，穿過外括約肌皮下部，止于肛門皺皮肌，另一些纖維束經外括約肌皮下部與淺部間，附于坐骨結節，形成間隔，將肛門周圍間隙與坐骨直腸窩分開。聯合縱肌將肛管的各種組成縛在一起，保持肛管位置和肛門功能。其穿越內括約肌、外括約肌和肛提肌的肌纖維組成結締組織網，當中央間隙有感染時則可沿這些纖維蔓延，生成各種間隙膿腫。

（六）肛管直腸環

肛門外括約肌的深、淺部，聯合縱肌、內括約肌、恥骨直腸肌環繞肛管直腸連接處所形成的肌環，稱為肛管直腸環。指檢時，在肛管后方及兩側有U形環帶感。其作用是維持肛門括約功能。肛直環收縮時，U形肌束的左右兩支如張開的血管鉗壓迫肛管側壁使其閉合，同時將直腸向上托起使之與肛管形成一個80°～90°的肛直角，腸壁后壁黏膜向腔內突進形成瓣膜樣突起，阻擋糞便下降，起到機械屏障作用（圖1-1-12）。