第二章　救援醫學學科的形成和發展

第一節　世界救援醫學發展的歷史概況

人類的歷史，就是與災害不斷斗爭的歷史。人類從誕生開始，就不斷經歷各種各樣的災害。在原始社會，人類受到野獸的襲擊和自然災害的威脅，為了爭奪賴以生存的土地和資源，還要經歷不同部落之間的戰爭。在奴隸社會和封建社會，瘟疫、地震、臺風、海嘯、暴雪、洪澇、火山爆發、戰爭等災害，給人類的生產生活造成了嚴重的影響。隨著近代工業化的發展，新型的災害不斷出現，比如核輻射、空難、恐怖襲擊等。進入21世紀以來，科技日新月異，經濟快速發展，各類災害事件發生的頻率也隨之增加。剛剛邁進2020年，人類就經歷了新型冠狀病毒肺炎全球暴發蔓延、澳大利亞山火持續數月、非洲沙漠蝗災、巴西特大暴雨侵襲、加拿大特大暴風雪等各類災害，全球經濟受到重創，無數人的生命安全和健康受到威脅。在災害的面前，人類雖然渺小，但卻從未退縮；在與災害的不懈斗爭中，人類越來越強大，科技越來越發達。因為病毒肆虐，我們研制了疫苗；因為地震頻發，我們發明了預報儀器；因為災害不斷，我們創立了救援醫學。

隨著社會的發展和文明的進步，人類應對災害的能力不斷地提高，但并不能完全控制災害的發生，各類災害仍然嚴重影響著人們的生產生活。據統計：全世界每年有數百萬人死于各類災害，受傷人數約為死亡人數的數百倍；災害導致眾多受害者落下終身殘疾，由此導致了大量勞動力的減少以及整體醫療費用的增加，每年造成的損失可高達數千億美元。由于災害的不斷發生，一門新的學科應運而生，這就是救援醫學。救援醫學的目的就是當出現自然災害、意外事故等突發事件時，能夠及時給予有效的救援，挽救生命，減少傷殘，將災害的影響減少到最低程度。“使災害不成為災難”是人類的夢想，是救援醫學的使命。

一、現代醫學的發展歷史

救援醫學與醫學密切相關，但又不完全屬于醫學范疇。救援醫學體系龐大，是一門綜合性學科，不僅涉及自然科學和工程技術領域里的醫學、數學、物理學、化學、地質、水文、氣候、氣象、機械工程、信息通信、物流運輸、建筑、消防等，還涵蓋了社會、經濟、管理、人口、軍事、行政、法律、情報等社會科學。救援醫學的發展離不開相關學科的進步；尤其是現代醫學的不斷進步，推動了救援醫學的發展。近代醫學經歷了16—18世紀的奠基，自19世紀開始快速發展；到了20世紀，近代醫學與現代科學技術相結合，發展為現代醫學。

微生物學的發展經歷了漫長曲折的過程。世界上最早報道微生物的人是荷蘭人列文虎克。1676年列文虎克制造出了世界上第一架顯微鏡，并第一次從自然界中觀察到了微生物，為微生物學的建立奠定了基礎。19世紀下半葉，法國科學家巴斯德首先證明了有機物的發酵是由微生物所引起。巴斯德通過用加熱的方法殺滅那些讓酒變酸的微生物。自此，微生物學開始成為一門獨立學科。至今，“巴氏殺菌法”仍是牛奶、飲料等多種食物的殺菌方法，在食品領域應用廣泛。同時期的德國學者科赫發現了霍亂弧菌、結核分枝桿菌及炭疽桿菌等，并改進了培養細菌的方法和細菌染色方法，可將細菌從標本中分離成單一菌落，更利于對細菌的研究。巴斯德還致力于研究狂犬病，他證明了病原體存在于患病動物的唾液及神經系統中，并制成了減毒活疫苗，幫助人們獲得了狂犬病的免疫力，促進了免疫學與預防醫學的發展。

到了19世紀，藥物學逐漸發展起來，科學家們從植物中提取出有效成分，制成了嗎啡、奎寧等藥物，但是抗感染藥物仍未問世，人類對大多數感染性疾病仍無能為力。20世紀抗生素的發明，使得感染性疾病的治療進入了一個新的時代。1908年德國學者埃爾利希發明了治療梅毒的砷凡納明，開創了化學治療的先河。1928年英國微生物學家弗萊明首先發現了青霉素，它由青霉菌產生，具有抑制金黃色葡萄球菌生長的能力。1935年德國細菌學家多馬克成功研制了磺胺藥。1941年弗洛里和錢恩實現了對青霉素的分離與純化，將其真正應用于臨床。1944年美國科學家瓦克斯曼通過放線菌發現鏈霉素，并將其用于治療結核病。隨后新的抗生素不斷被制造出來并用于臨床，使得感染性疾病的治療效果有了明顯的改善。

18世紀之前，外科發展非常緩慢。隨著18世紀解剖學的發展，外科學進入了新的歷史階段，但仍有無數問題阻礙其發展，如疼痛、感染等。隨著19世紀麻醉技術、無菌技術的發展，外科學進入飛速發展的階段。在麻醉藥發明以前，外科手術治療往往意味著難以忍受的疼痛，這也限制了外科學的發展。1799年英國化學家漢弗萊·戴維發現吸入一氧化二氮（笑氣）后疼痛有所緩解。1824年德國醫生希克曼將笑氣用于動物實驗中。1844年美國牙醫韋爾斯在拔牙手術時使用了笑氣。1846年，美國麻省總醫院莫頓醫生首次使用乙醚成功進行了全身麻醉手術，開啟了現代麻醉醫學的篇章。

外科學的發展離不開無菌技術的保障。無菌技術在醫學中的應用無處不在，其重要性不言而喻。1864年匈牙利醫生塞麥爾維斯首先提出在檢查產婦前用漂白粉溶液洗手。1867年英國外科醫生李斯德意識到要防止空氣中的微生物進入人體，率先使用苯酚噴灑手術室，煮沸手術用具，使用紗布覆蓋傷口，為消毒和無菌技術奠定了基礎。1877年德國醫生貝格曼發明了高壓蒸汽滅菌法，建立了現代外科學中的無菌技術體系。1889年德國醫生弗伯提議手術前進行手臂消毒。1890年美國醫生霍爾斯特德建議戴橡膠手套，更加完善了無菌技術。

微生物學的發展、抗感染藥物的問世、現代手術技術的進步，體現了現代醫學的飛速發展，也為救援醫學的發展提供了必不可少的保障。

二、救援醫學的起源與發展

救援醫學的歷史不過短短幾十年，但是卻發展迅速。災害救援醫學（disaster medicine）的概念最早出現在第二次世界大戰中，它是由當時參戰的軍醫創造出來的新詞。之后災害救援醫學這個詞逐漸出現在醫學專業書籍中，但并未受到廣泛關注。英文disaster medicine直接翻譯應為“災害醫學”或“災難醫學”，但這門學科主要研究的問題是關于發生災害之后的救援工作以及防災減災的措施，以我國的語言習慣，將其翻譯為“災害救援醫學”或“救援醫學”更為合適。

1976年10月，在德國的美因茨（Mainz），著名的麻醉科及內、外科醫生發起并成立了專門研討急救和災害救援醫學的組織，稱為“美因茨俱樂部”（Club of Mainz），自此急救醫學與災害救援醫學緊密聯系在一起。這個組織的成立旨在促進世界各國應對日常突發事件和重大緊急災害的院前處理與急診救治的發展。這標志著災害救援醫學的誕生，也標志著災害大救援觀念的形成。之后這個組織更名為“世界災害與急救醫學學會”（World Association for Disaster and Emergency Medicine，WADEM）。這是國際上第一個研究災害救援與急救的學會。WADEM的成員由最初只有幾個國家，發展到現在遍布55個國家，而且涉及眾多學科領域，包括急救醫學、護理學、應急管理、軍事、心理學、社會學等。聯合國將其描述為“國際災害與應急健康專家的集合”。WADEM將災難定義為“當地事件的傷亡超過其醫療資源承受范圍”。WADEM的使命包括：促進學術研究為基礎的教育培訓；通過全球網絡和出版物為各成員解答問題及交換信息；發展和維持循證的急診與災難衛生保健，并為其整合及實施提供引領；整合所收集的數據，提供災難評定標準、評估研究及評估方法；鼓勵在科技出版物及國際會議上發表或提出循證的研究成果。

美國匹茲堡大學國際心肺復蘇研究中心的彼得沙法教授是當代急救醫學的泰斗，他于1995年將研究中心更名為“國際心肺復蘇與災害醫學研究中心”，將研究重點轉向了災害救援醫學。隨著時代的發展，全世界逐漸將目光投向了災害救援醫學。各國開始重視救援醫學的發展，組織建立救援醫學學會進行相關學術研究。

顯然，救援醫學僅僅依靠臨床醫生是遠遠不夠的，它需要多個部門、多個學科的參與。國際性的學術會議也由以前的以醫生為主體，轉為有更多的社會公共部門（如消防、救援機構、城市建筑、保險行業等）人士參加。自1979年開始，WADEM在世界各地每2年舉辦一次學術會議，是國際最高規格的災害救援與急救醫學學術會議，旨在加強各國研究者在災害救援和急救領域方面的交流與合作。最近的一次會議是在2019年5月，由WADEM和昆士蘭科技大學（Queensland University of Technology）共同主辦的第21屆“世界災害與急救醫學大會”，在澳大利亞第三大城市布里斯班市召開。大會的主題是“未來”，包括對未來災害與風險的理解、未來社區的作用與建設藍圖、未來的技術及未來的合作等。來自世界50多個國家和地區的衛生保健及應急管理各領域的近800名專家參加了大會。大會設知名專家演講以及一系列互動性的創新分論壇，旨在最大限度地為與會者提供經驗交流機會，共同為促進防災減災事業和災害醫學的發展做出貢獻。

三、聯合國參與協調災害救援

（一）聯合國人道主義事務協調辦公室

在重大災害發生時，單個國家的應對能力往往有限，這就需要世界各國聯合起來對抗災害，而聯合國在其中發揮了重要的作用。1971年，聯合國大會設立救災協調專員（disaster relief coordinator）一職，并在日內瓦成立了聯合國救災協調專員辦公室。1987年12月，第42屆聯合國大會通過了第169號決議，決定把20世紀的最后10年命名為“國際減輕自然災害十年”，其宗旨是：通過一致的國際行動，以減輕由于自然災害，如地震、風暴（熱旋風、颶風、龍卷風、臺風）、海嘯、洪水、滑坡、火山噴發、自然大火，以及其他自然因素如蝗蟲等病蟲害所帶來的生命和財產損失，尤其是帶給發展中國家的人民帶來的生命損失和財產破壞，以及由此引起的社會和經濟的停頓。1989年12月，第44屆聯合國大會通過了《國際減輕自然災害十年國際行動綱領》。包括我國政府在內的全球各國政府、社團和民眾積極響應并參與這一行動。但是10年之后，全球災害有增無減，形勢依然嚴峻，各國政府認識到減災必須作為長期的任務，減災對于可持續發展有著重要的意義。

1991年12月，聯合國大會通過了46/182號決議，旨在加強聯合國應對緊急狀況和自然災害的人道主義救援的協調能力，加強聯合國采取人道主義行動的有效性。將應急救災協調員（emergency relief coordinator，ERC）作為聯絡員，專門負責人道主義緊急事務，設立了機構間常務委員會。1992年，聯合國設立了人道主義事務部（Department of Humanitarian Affairs，DHA）。1998年，聯合國人道主義事務部被改組為人道主義事務協調辦公室（Office for the Coordination of Humanitarian Affairs，OCHA），它的權責得到擴充，加入了對人道主義應對、發展和訴求的協調功能。應急救災協調員負責領導OCHA的工作，一般由聯合國副秘書長擔任。OCHA與各個政府部門、政府間機構、非政府組織合作，以確保各個部門能在協調一致的框架內更有效地發揮其作用。OCHA的宗旨是協調聯合國在人道主義危機方面的援助，動員和協調國際社會的共同努力，特別是聯合國機構，以協調統一的、及時的行動來滿足那些置身于痛苦中的人們和災害中物質被破壞以及緊急狀況的需要。其主要職能如下：消除由災害或沖突引起的人類困苦；推進備災和減災工作；為受災人群提供及時、有效的國際援助；確保受災害或沖突影響的人群找到應對挑戰的可持續渠道；宣揚人道主義權利。

2000年10月11日，時任聯合國秘書長安南先生說：“我們的世界比任何時候更容易受到災害的傷害。災害造成死亡的人數在不斷加大，災害的經濟損失也迅猛地增長。”他還對“減災”作了進一步的詮釋：“減災十年”最初針對的是“自然災害”，但專家們很快把“減災”擴展至多種災害，這是十分正確的。“減災十年”的另一個意義就是提出了災害預防文化，即在災害發生之前未雨綢繆，不要等災害造成損失之后才去彌補。

2002年12月16日聯合國大會通過的關于“加強國際城市搜索和救援援助的效力和協調”57/150號決議是全球災害救援工作的綱領性文件和依據。OCHA與國際搜救咨詢團（International Searchand Rescue Advisory Group，INSARAG）管理國際救援隊伍的規范化建設與任務執行。聯合國建立了基于因特網的全球災害預警與協調平臺（Global Disaster Alert and Coordination System，GDACS），通過現場的指揮中心（On-Site Operations Coordinating Centre，OSOCC）與網絡上的虛擬指揮中心（Virtual OSOCC）相輔相成，調度國際救援隊伍。

INSARAG成立于1991年，由參與了1985年墨西哥地震和1988年亞美尼亞地震聯合行動的專業國際城市搜救隊（Urban Search and Rescue Team，USAR）聯合發起。INSARAG是一個由災害管理人員、政府官員、非政府組織和USAR隊員組成的政府間人道主義援助機構，在聯合國框架下運作，其被賦予的使命也有助于國際減災戰略的貫徹實施。OCHA與INSARAG倡導的USAR是融合搜索、營救與醫療于一體，即把醫學急救技術與工程脫險技術高度融合的一支新型隊伍，并具備快速反應、自我保障、獨立生存等特點，特別適合地震現場救援需求，因此迅速得到全球推廣。INSARAG根據各成員國的經驗和教訓，反復修訂INSARAG指南，以指導各國救援隊伍建設，并通過國際救援隊伍分級測評與每隔5年的復測，保證救援隊伍技能熟練和能力不減。評估過程包含核對行政審查記錄、許可證、培訓記錄、過去救援任務表現和36h團隊野外實操。目前全球有90多支隊伍加入了INSARAG大家庭。

2005年，聯合國進行了一系列人道主義改革，確保更好地發揮國際人道主義應急體系的預見性、責任與合作關系。從2009年開始，聯合國大會將每年的8月19日設為“世界人道主義日”，通過這種方式在全球范圍內提高公眾對人道主義援助行動的理解與認知。

（二）世界衛生組織主導的災害救援協調

世界衛生組織（World Health Organization，WHO）是聯合國下屬的專門機構，是國際上最大的政府間衛生組織，總部設于瑞士日內瓦。它的宗旨是使全世界人民獲得更高水平的健康。世界衛生組織一直重視災害救援工作，災害給眾多受災者帶來身體上和心理上的創傷，為此世界衛生組織采取了多種措施。

1989年在斯德哥爾摩，世界衛生組織舉辦了“第一屆世界預防事故和傷害會議”，來自50個國家的500多名代表在會議上一致通過了《安全社區宣言》。該宣言指出：任何人都享有健康和安全的權利，這是人的基本權利之一。這也是世界衛生組織推進全人類健康及全球預防意外和傷害計劃的基本原則。世界衛生組織在1993年4月7日“世界衛生日”所發表的文告中指出：長期以來，人們對在家中、路上或工作場所可能遇到的危險認識不足，未能形成公眾輿論；但是，一個新的流行病學模式正在出現，意外事故和肉體傷害行為常常對受害者個人及其家庭造成災害性后果。這是世界衛生組織對日常生活中我們面對的突發事件的特別提示，以提高大家的防護意識。

另外，世界政治形勢嚴峻，貧富差距不斷擴大，反社會行為和恐怖襲擊也在增多，如：1995年4月19日，美國俄克拉何馬州政府大樓的爆炸事件，造成168人死亡；2001年9月11日，美國受到重大恐怖襲擊，造成數千人死亡，震驚世界；2004年3月11日，西班牙發生了旅客列車連環爆炸案，導致200多人被炸死，1 500多人被炸傷。

進入21世紀，天災人禍并沒有因為文明的進步而減少。隨著現代化進程的加快，人與人交往愈加頻繁，交通運輸日趨繁忙，各種交通意外傷害急劇增加，威脅著人們的生命安全和健康。全球每天約有十幾萬人受到交通事故傷害，造成數以千計的人死亡，數萬人殘疾，無數家庭破裂，造成難以估量的后果。2004年，世界衛生組織在“世界衛生日”的主題是“道路交通安全”，這是第一個以交通安全為主題的世界衛生日，旨在提高全社會全人類對交通安全的認識。

為了在災害發生后更有效地進行醫學救援，世界衛生組織在2005年成立了全球健康集群（Global Health Cluster）。它是聯合國機構間常設委員會（Inter-Agency Standing Committee，IASC）集群系統的一部分，是通過建立伙伴關系開展災害醫學救援的多國家、多部門、多組織的協調平臺。它的具體工作是：①提供專業醫學知識；②通過培訓提高各國衛生部門協調員和其他衛生部門工作人員的能力；③收集和傳播合理的災害救援信息，以指導各國家或組織的醫學救援活動；④確定和解決技術、知識方面的差距，形成國際災難醫學救援指南，以確保衛生應對措施遵循全球最佳做法和標準；⑤促進和倡導人道主義衛生行動在全球舞臺上的重要性，以確保全球健康集群獲得所需的政治和財政支持。全球健康集群有700多個合作伙伴，受災國如果需要醫學救援，全球健康集群在世界衛生組織牽頭下，協調多個合作伙伴，共同完成國際災害醫學救援任務。WHO參與現場協調指揮了多次重大國際災害后的國際醫療救援行動，如2010年的巴基斯坦洪災、2013年的菲律賓“海燕”臺風救援行動等。

災害一旦發生，具有人道主義精神的各國醫療隊便前往受災國進行救助。2010年海地地震發生時，參與救援的外國醫療隊多達44支，分別來自18個中、高收入水平國家。在救援過程中暴露出一些問題：有的隊伍不與當地政府或國際組織聯系；有的救援經驗不足；有的醫療服務標準不夠專業；有的只注重創傷救治而忽視當地的醫療需求。由此可見，國際醫療救援需要更規范化的引導。2013年WHO頒布了外國醫療隊（Foreign Medical Team，FMT）注冊及協調的指導文件——《突發性災害情況下外國醫療隊的分級和最低標準》，通過規范隊伍注冊、分級測評、統一行動，加強隊伍規范化建設，以確保參與國際救援的隊伍安全和高效。后FMT改名為應急醫療隊（Emergency Medical Team，EMT）。2015年初全球應急醫療隊的登記與認證工作正式啟動，旨在對國際醫療隊預先進行資格核準和登記，確保在應對大規模突發事件時緊急救援的有序性和有效性。中國國際應急醫療隊和俄羅斯的兩支應急醫療隊伍成為2016年首批獲得注冊的三支隊伍。在2016年的厄瓜多爾地震救援中，WHO首次按EMT標準指南對國際應急醫療隊進行了分級管理與調度部署。

四、其他與救援醫學有關的機構

1984年，國際人道救援醫學學會（International Asociation for Humanitarian Medicine，IAHM）成立。該學會是一個非政府合作、非營利性組織，堅持人道主義精神，主要工作是：為發展中國家患者提供專業醫院援助；為發展中國家提供專業災難援助；為發展中國家提供衛生保健和輔助衛生保健人員培訓；培訓派往發展中國家進行緊急健康援助的衛生保健人員及輔助衛生保健人員。

國際紅十字與紅新月運動的災害救援實踐早于OCHA與WHO，并致力于災害中的醫療救援與人道主義援助，推廣基于社區急救服務的體系建設，出臺系列急救醫療技術培訓與操作標準。目前國際紅十字會已成為WHO的團體會員，愿意遵守WHO的共同章程與綱領，在國際層面與WHO共同開展人道主義救援行動。

不同國家和地區的氣候、地質情況等不同，發生的主要災害也不同，如：沿海國家易發生海嘯；非洲大陸易發生旱災、蝗災；處于地震斷裂帶的國家易發生地震；火山周圍國家容易發生火山噴發。不同國家和地區的救災能力不同，主要和各自的經濟發展、政治體制有關。救援醫學經歷了40多年的發展實踐，經歷了從最早的單災種救援發展到多災種救援，從某個國家獨立救援體系發展為多國聯合一體化救援體系。現在全世界各領域專家已認識到，救援醫學早已逾越了醫學范疇，與自然科學、社會科學等多領域關聯緊密。