第一章　專業發展

第一節　小兒外科歷史

一、世界小兒外科史

（一）背景

18世紀中葉，哲學家盧梭（Rousseau）認為一半人口死于8歲以前，這是自然規律。17世紀末，婦產科醫生法修（Fatio）在貝索（Basle）出版了世界上第一本有關小兒外科問題的書，據載他還成功地完成了第一例聯體兒分離手術。1802年巴黎首先建立了有200張床的兒童醫院，設有外科，主要由成人外科醫生處理四肢創傷。1852年倫敦大奧爾芒皇家兒童療養所改為兒童醫院，但外科問題（創傷）由成人醫院處理。1860年庫珀·福斯特（Cooper Forster）（英國倫敦皇家兒童療養所的醫生）出版了一本《兒童外科疾病》，成為世界上最早的小兒外科專著。在19世紀，倫敦和巴黎設置了小兒外科病房，是最早設置小兒外科病房的城市。在俄羅斯帝國時代莫斯科兒童醫院也建立了小兒外科專科。

瑞士的弗萊德（Fredet）（1908）和德國的拉姆斯泰德（Rammstedt）（1922）先后采用幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄，獲得良好的療效以后，小兒的腹部手術才得以推廣，醫學界對建立小兒外科（手術）專業的思想才逐漸形成。而當時，小兒外科手術都是由一般成人外科醫生兼顧。第一次世界大戰以后，在西歐開始出現小兒外科專業醫生。在十月革命以后，蘇聯強調婦幼工作，使小兒外科工作的普及量上有較大的發展。

（二）現代小兒外科（手術）的興起

習慣從德國的拉姆斯泰德（Rammstedt）（1922）嬰兒腹部外科的成功與推廣算起。首先要提到的是美國的威廉·賴德（William E.Ladd）和英國的丹尼斯·布朗（Denis Browne）。

賴德1927年任波士頓（Boston）兒童醫院外科主任，并且成為現代小兒外科創始者。約75%的美國著名小兒外科醫生出自他的門下，如第二代小兒外科醫生庫普（Koop）、索爾（Coe）等，特別是他的第一門生格魯斯（Robert E.Gross）最為世界知名。1941年賴德與格魯斯合寫了一本《小兒腹部外科學》，總結了波士頓兒童醫院外科的豐富經驗，成為現代小兒外科的經典，也是后來（1953年）著名的格魯斯《小兒外科學》的原始藍本。傳播到全世界所謂賴德-格魯斯體系，成為國際小兒外科技術的主流。

丹尼斯·布朗爵士在英國的功績是改變了“小兒外科病由成人外科醫生施行手術”的傳統。其在第一次世界大戰后成為倫敦大奧爾芒街兒童醫院（Great Ormond Street Hospital）的院長，并開創了小兒外科，成為“英倫三島”現代小兒外科創始人。許多術式源于他手，眾所周知的如丹尼斯·布朗尿道下裂手術（Denis Browne procedure）就是一例。英國第二代小兒外科醫生大多是他的門生。1953年英國小兒外科學會成立，他為第一任主席。為了表彰和紀念他在小兒外科學方面的貢獻，特別是他熱心于醫學教育，1968年英國皇家醫學會以他的名字設立醫學獎丹尼斯·布朗金獎（Denis Browne Gold Medal），該獎成了世界小兒外科領域最高獎。每年獎勵一位國際名人，獲獎者均為世界著名的小兒外科醫生（表1-1），第一枚獎章授予了美國的格魯斯，我國的張金哲是第33位獲獎者，是我國小兒外科獲獎第一人。亞洲獲獎人還有日本的葛西森夫、印度的甘地和中國香港的譚廣亨，連同張金哲，迄今已經有四人。

（三）現代小兒外科的成熟期

應該算在第二次世界大戰以后。在美國，格魯斯（Gross），人稱小兒外科之父，是賴德的第一代繼承人，1947年繼賴德之后成為波士頓兒童醫院外科主任，至此他成為美國最有影響力的小兒外科醫生。1938年他實施了第一例動脈導管未閉手術，開辟了心血管手術的先河。1970年美國小兒外科學會成立，格魯斯為首任主席。1950年，斯文森（Orvar Swenson）闡明了先天性巨結腸的病理，發明了治療該病的有效手術。2002年5月，斯文森已93歲，還發表了一篇巨結腸總結性文章。美國費城兒童醫院外科主任庫普（Koop），曾擔任美國衛生部長（署長），在神經母細胞瘤方面有重要貢獻。甘斯（Steven Gans）是美國第三代兒外科醫生的杰出代表，他不僅開辟了小兒外科腹腔鏡技術，1969年他還與日本的駿河敬次郎及澳大利亞的梅耶（Nate A Myers）組建了太平洋小兒外科學會（PAPS），并為首任主席。最重要的是，1966年在庫普支持下出版了《美國小兒外科雜志》（The Journal of Pediatric Surgery），并擔任主編直到1993年逝世。該雜志成為第一本國際流行的小兒外科雜志。1986年沙利（Scharli AF）在歐洲出版了《國際小兒外科雜志》（Pediatric Surgery International）成為第二本國際流行的小兒外科專業雜志。

在日本，駿河敬次郎（Keijiro Suruga）是早期創始人。葛西森夫（Morio Kasai）是世界知名的治療膽道閉鎖方面的突破者和開拓者。在印度，甘地（R.K.Gandhi）是創始人。他在1972年與日本的駿河敬次郎及中國臺灣的洪文宗（Hung Wen-tsung）倡導組建了亞洲小兒外科學會（AAPS）。2002年設國際小兒外科甘地金獎，第一枚金獎獎給了我國的張金哲。

（四）現代小兒外科發展的三個里程碑

現代小兒外科是在第二次世界大戰以后才蓬勃發展的專業，這也是醫學發展的自然規律。有了小兒外科技術水平的提高，特別是小兒麻醉技術和水、電解質平衡理論與技術的提高，小兒外科專業的發展才成為現實。因此，小兒外科的發展標志著“兒科醫學”的現代化的水平。

小兒外科雖只是兒科的一部分，但是小兒外科的發展卻是兒科現代化的標志。很多現代化的兒內科工作，不少治療及儀器應用都需要與麻醉和外科技術配合，沒有發達的小兒外科，兒內科工作也就夠不上現代化。隨著生活水平的提高，小兒病種有很大的改變，對小兒外科的要求迅速增長，現在世界上經濟文化水平高的國家，兒童醫院的內外科床位數目大致是1∶1。

第一個里程碑　從1922年Rammstedt手術推廣以后，隨著嬰兒幽門肥厚性狹窄術后的普遍成活，不少新生兒先天性胃腸道畸形的矯治手術陸續成熟，小兒外科成為專業發展由此開始。自從20世紀50年代初，美國格魯斯首先為小兒施行動脈導管未閉手術成功，開辟了心臟大血管畸形矯治手術，打破了小兒心臟手術禁區。到20世紀50年代末，食管閉鎖氣管瘺的成活率已達90%。這是爭取新生兒手術成活的階段。1953年格魯斯的《小兒外科學》，系統地闡述了美國波士頓兒童醫院小兒外科當時豐富的實踐經驗，同時系統介紹了泌尿外科疾病，并且首先介紹了心臟大血管畸形的矯治手術。該書成為第一個里程碑水平的具體記錄文件，在國際上有很大影響。特別是后起的小兒外科單位大都以格魯斯為師，中國的小兒外科也主要是師從賴德-格魯斯的理論與經驗。此后小兒外科在全世界各地紛紛興起，從量到質有了一個大的飛躍。

第二個里程碑　從20世紀50年代末到80年代，突出解決了新生兒手術的三個問題：環境溫度與濕度控制、監護與人工呼吸、腸外營養。于是，新生兒術后成活已有保障，從而把小兒外科的任務重點由爭取成活過渡到恢復和改善功能，這是一個很大的進步。這個階段小兒外科水平一般以新生兒外科為代表，人們對一些嚴重畸形改變了過去的態度，如“巨大臍膨出”可以一次手術縫合，后改為局部保護逐漸還納（膨出的臟器迅速還納入發育不良的腹腔內，可以造成患者呼吸困難，導致手術失敗），而后長期人工呼吸、腸外營養，使之成活。惡性腫瘤可以經超大劑量化療、自家骨髓移植、加以多次擴清手術而提高生存率。先天性巨結腸、直腸肛門畸形的治療重點應在遠期排便功能等。隨著現代化小兒麻醉的進步，手術時間的延長可以不受限制。此階段內一個重要的標志是小兒泌尿外科的興起，它代表了小兒外科手術已無生命危險的顧慮。因為泌尿系畸形不屬于立即危害生命的疾病，同時泌尿器官畸形特別是小嬰兒管道畸形的手術要求很高，遠期功能正常才是治療的目標。因此，小兒泌尿外科強調手術精細徹底，一期做完，避免分期手術留下問題。“一穴肛”修復術，要一次解決排便、排尿及日后性生活問題，手術可能需要進行20個小時，可見其治療的難度，但小兒外科醫生做到了。美國、日本等20世紀80年代小兒外科著名專家，如美國的韓德潤（Hendren）、日本的宮野武（Miyano）等，當年多以泌尿外科為專長。

第三個里程碑　20世紀90年代，小兒外科開始突破生后修復性臨床手術的范疇。隨著現代影像診斷技術的進步，圍生期醫學的發展，分子生物學及基因學的應用，外科手術基本技術的進步（出血、止血與輸血的革命，縫合器的進步，敷料高科技化等）和手術技術的高科技化（包括機器人手術等），胎兒外科、器官移植、微創外科與介入外科等應運而生。目標是消滅外科手術的損傷，恢復正常解剖生理功能。從細胞基因方面達到診斷、治療與預防的效果，將對人類優生優育起到革命性的突破。當前小兒實體瘤的研究趨勢，除進一步引入高科技改進手術方法之外，集中在基因工程的臨床應用。在難治的神經母細胞瘤治療中，已有細胞凋亡療法在小兒手術中迅速發展。1983年美國哈里森（Michael Harrison）的胎兒雙側腎積水手術的成功，宣布胎兒外科正式登上小兒外科的舞臺。現在胎兒鏡技術，又把胎兒外科技術提高一步。以上均代表了第三個里程碑的技術基礎。

20世紀末小兒外科發展非常迅速，與成人外科其他各專業可以相提并論、并駕齊驅。國際開放與交流空前發達，各國有各自的小兒外科組織與專業雜志，不少跨國家的國際組織，全世界幾乎每天都有學術活動。與我國聯系較密切的國際著名兒童醫院有：美國波士頓兒童醫院、費城兒童醫院、洛杉磯兒童醫院、辛辛那提兒童醫院、東京兒童醫院、英國倫敦大奧爾芒街兒童醫院、法國巴黎兒童醫院、瑞士蘇黎世兒童醫院、德國海德堡兒童醫院、俄羅斯莫斯科第二兒童醫院等；有交往的國際性小兒外科學會包括：美國小兒外科學會、英國小兒外科學會、日本小兒外科學會、太平洋小兒外科學會、亞洲小兒外科學會、小兒外科學會國際聯合會等；此外，世界各國多有本國的小兒外科學會組織。聯系較密切的國際性小兒外科專業雜志有：美國小兒外科雜志、國際小兒外科雜志、日本小兒外科雜志、歐洲小兒外科雜志等。每年頒發的小兒外科學術著名國際大獎有：丹尼斯·布朗金獎（英國、全球性，1968年開始）、索爾金獎（Herbert E.Coe Gold Medal）（太平洋學會，1985 年開始）。

20世紀西方現代醫學基本觀點（basic standpoint of medicine）在“宏觀治療”（general treatment）方面也經歷了三個換代，20世紀初在生理解剖知識突出發展的基礎上，把疾病視為個體生物性變化，現在稱為“生物醫學觀點”（biomedicine）；20世紀30年代后逐漸認識身心關系（前蘇聯巴甫洛夫學說）稱為“生物-心理醫學觀點”簡稱身心醫學（psychosomatic medicine）；20世紀 50年代后又把身心醫學擴大到人與社會的關系，而進入“生物-心理-社會醫學觀點”簡稱“人文醫學時代”（humanistic medicine）。小兒外科作為醫學的一個學科，必然受到上述認識轉變的影響。人們已經認識到治療一個孩子的畸形，不但要考慮孩子的生理解剖復原，還要滿足母親的要求，并使患者能參加社交活動，為社會所接受。因此，追求遠期功能與生活質量就成了現代小兒外科的目標。進入21世紀，有人預計到2050年，除了上述的醫學技術進一步發展外，機器人手術將會普及，同時備受人們重視的“以人為本”的人文醫學觀點，將更加深刻地體現在各個治療環節中。總之，醫生要從孩子生前就保證一個健康條件，使人們生活在更美好的時代中。

二、中國小兒外科發展史

（一）背景

1.古代中國的醫學文獻

中國是世界文明古國之一。中醫藥是具有5 000年中華文明的重要內容。從古代伏羲制九針、神農嘗百草的傳說到現代的考古發現，都表明中國的醫藥文明在沒有文字的遠古時期已經發端。《周禮》中有“醫師掌醫之政令，聚毒藥以供醫事”的記載，并有了食醫、瘍醫、疾醫、獸醫之分。從漢代開始，正史中有了專門記載醫學的文獻。《左傳》中記載了“六氣病因學說”（陰、陽、風、雨、晦、明）。《史記》里有關于名醫“扁鵲”（公元前350年左右，比希波克拉底晚約100年）的故事。“扁鵲”的本人名“秦越人”，他的生卒年月與所記載的醫史事實有很多處年代不符，因此，有人認為“扁鵲”是當時名醫的代稱。

《漢書·藝文志》（東漢班固，公元32—92）著錄了春秋戰國時期以后的醫書多卷，但大多已佚。但長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》卻顯示出當時的醫療技術水平：書中記載了刀刃創傷及由此所致的破傷風、嬰兒破傷風等病，描述了痔漏的分類、手術治療等，其中大多為外科疾病。

東漢以后，《后漢書》《三國志》等正史中有較完整記載的名醫有張仲景、華佗、董奉，稱為東漢三大名醫：

張仲景（公元150—219）被尊為“醫圣”，著有《傷寒雜病論》。原著佚，弟子晉太醫王叔和（公元260年左右）整理成為兩冊《金匱要略》與《傷寒論》。《金匱要略》 中提出“辨證論治”，并創建了“經方”（方劑學），可稱個性化靶向治療的原始概念。《傷寒論》中分別論述傳染病的各論。另一弟子杜度著《小兒顱囟方》為兒科專書之先河。內容以發熱傳染病為主。

華佗（公元200年左右）被稱為“外科鼻祖”。《后漢書·方術列傳》中記載他曾使用口服“麻沸散”麻醉后切割療疾。又創“五禽戲”為群眾體育鍛煉的開始。三國初期，華佗曾為曹操的軍醫，因性格高傲而脫離曹操，后被捕入獄，死獄中。傳說著有《青囊書》被焚無存。流傳的《華佗方》為學生吳普所著。

董奉（公元220年左右）為醫德楷模。為人治病，不收報酬，對治愈的患者，只求為其種杏樹兩棵（“杏核兩粒植屋外”），數年后竟蔚然成林。后世用“杏林春滿”稱頌醫家。

文字記載完整的名醫為唐代孫思邈（公元581—682），被尊為“藥王”。著有《千金要方》，涵括內、外、婦、兒、五官各科，及醫德、藥物、養生、食療、解毒、急救、針灸、按摩各章。載方5 300首，以及經、絡、腧穴全圖，被稱為中國第一部臨床醫學百科全書。其中的“大醫精誠”篇為醫德的千古經典著作。

所謂中國傳統醫學經典著作是從北宋（公元1000年前后）林億等人開始，重修《金匱要略》《傷寒論》《黃帝內經》《神農本草經》，共稱為四大經典。然而著名的《本草綱目》（藥物學）則為明代（公元1578年）李時珍所著；后來的《醫宗金鑒》（從理論到臨床各科全書）則為清代（公元1742年）吳謙等人所撰，是收集了各個時代的醫學著作加以整理審定，至今奉為當時官方的醫學百科全書。然而縱觀千年文獻，其中有關小兒外科記載，只能見于各書中零散提及。

2.古代有關小兒外科的文獻記載

公元前秦漢閹人（宦官）史書中記載“七歲凈身”，就是以睪丸切除為主的“手術”。大多數都能夠活下來，沒有一套熟練的操作技術恐非易事。腹股溝疝是兒童常見病之一。《五十二病方》中描述了“腸積”，即腹股溝疝的病征，并記載了疝的修補術。公元610年隋代巢元方著的《諸病源候論》中，就有關于臍炎的描述：“初生斷臍，因浴水入臍或尿濕包裹，風邪侵入，故瘡久不痊，風入傷經脈，則變為癇”，形象地說明了臍炎發生的原因和并發破傷風的可能性。對于膀胱結石，巢氏亦有很好的觀察。宋代著名兒科學家錢乙著《小兒藥證直訣》，其中不少述及小兒外科疾病，如丹瘤（丹毒）、嗓口（噤口）、臍風（破傷風）等。公元3世紀，晉書85卷《魏詠之傳》記載兔唇的醫治：詠之患缺唇，醫曰“可割而補之，但需百日進粥，不得笑語”，魏詠之接受了手術治療，卒獲痊愈。宋代的《小兒衛生總微論方》（公元1156年）對于先天性畸形疾患，如并指、缺唇、侏儒、肢廢等都有闡述，書中記載“兒生下缺唇，亦能彌縫，然不能掩其痕”。元代兒科學家曾世榮著的《活幼心書》中記有：“小兒瘰疬多生于耳后及頸項兩旁。初發只一枚，次必連生，大小十數，纏繞項下，累累如貫珠。逐個先腫，作膿穿破。輕者可愈，重者難除。瘡穴流膿，終歲不干，謂之瘺管。”公元16世紀，明代醫生薛己提出：“小兒生下時，欲斷臍帶，必以蘄艾為拈，香油浸濕，熏燒臍帶至焦方斷。其束帶需用軟帛厚棉裹束，日間視之，勿令尿濕，以防臍風。”薛己在前人的基礎上，對新生兒破傷風的發病與斷臍不潔以及如何預防有了正確的認識。明代醫學家王肯堂著的《外科準繩》中，也述及許多小兒外科疾病，多屬感染膿瘍。還有對腸套疊的描述：“兒生五月至七歲，有結癖在腹，成塊如梅核大，來去或似卵大，常叫痛者，左脅下名痃氣，右脅下名癖氣，如面黑目直視，瀉黑血，口鼻手足冷，不進食者死。”關于小兒外科手術，史書上也曾有記錄。公元16世紀，明代孫志宏著的《簡明醫彀》中有肛門閉鎖手術記載：“罕有兒初生無谷道大便不能者，旬日后必不救。須用細刀割穿，要對孔親切。開通后用綿帛卷如小指，以香油浸透插入，使不再合，傍用生肌散敷之自愈。”從我國豐富的古代醫學文獻中可以看出，人民有需要，醫者責無旁貸。祖國醫學在長期的發展中，對小兒外科疾病的防治不能無所作為。

3.世界古老醫學多已泯滅，唯中國傳統醫學引起世界的研究興趣

中醫基本概念：中國醫學受儒家文化思想的影響，認識自然按照《易經》的思路，把自然界歸納為陰陽、五行、八卦的規律。把人的臟器、生理、疾病都用陰陽五行等詞匯來代表，闡述彼此間的關系。儒學提倡無神論：謂“命受于天，不能更改；身受于父母，不可毀傷”。因此醫學解剖及手術都成禁止之列。儒醫的觀點：“上醫治未病，中醫治已病（靠扶正祛邪、辨證論治），下醫治病深（不得已才考慮割治）。”儒醫（內科）多為高級知識分子，著名者選入太醫院，以方藥治療為主，常留有著作；外科“醫生”屬于技藝，分布在軍隊與民間，又分傷醫與瘍醫。治療以針砭、吸吮、推拿、膏藥，及內外輔以草藥為主。早期的外科醫者多為文盲，醫病主要憑經驗，缺乏文字記載，醫術均為師徒間口頭傳授。

最近考古學家發現新石器時代可能已有開顱手術跡象。在出土的人類顱骨上有整齊的大孔，用現代放射衍射技術證實，并非外傷或自然風化，而是人用工具所為。同時也發現可以開顱使用的各種大小石器及銅器工具，也符合外科的發展是隨著人類狩獵生活應運而生的規律，遠在儒醫甚至文字出現以前。

針灸與經絡學說：是中國古代醫學突出異于其他古國醫學的特有創造，流傳悠久不衰。《黃帝內經》“靈樞篇”專講針灸與經絡。當時古代中國醫生不了解循環系統與神經系統，但也觀察到人體各器官間的功能調節制約與相互交通的聯系。發現了12個主渠道，另加任脈、督脈，曰“經”，多處橫的聯系曰“絡”；經絡上有350多個點曰“腧穴”或“穴”。經皮刺激可以調節有關的器官功能。用針刺入皮下穴稱為“針法”，用艾卷微火烤皮膚穴稱為“灸法”。此法在中國及東亞使用2 000余年，始終不衰，并且發展了小兒特殊針刺技術，不斷有所補充與完善。雖然至今用不少現代科學方法研究，仍未能明確經絡的物質載體，然而針灸療法仍在全世界流行。

20世紀70年代，中國醫界曾經全國推行針刺麻醉下施行現代外科手術，證實了針刺有關穴位對局部的止痛作用。不少科研單位集中做針刺麻醉研究，也觀察到一些現象作了一些科學性的解釋。本書著者張金哲在1971年因患慢性胃痛，持續小量出血，診斷為胃癌。選用了針刺麻醉下手術。在耳輪選三個穴，腹壁切口旁各選一個穴位。細針刺入皮下，用節律性6V直流電代替手工捻轉做節律性刺激。20min后用鑷子試探皮膚失去知覺，開始切開腹壁。無疼痛感，只感到腹壁受重力壓迫（為了避免腹內探查引起嘔吐，開腹后本人要求在太陽叢注射20ml 2%普魯卡因）。歷時4個小時完成Billroth Ⅱ式胃腸吻合，手術全過程無割裂痛感。然而，從備皮、麻醉到術后包扎，全部清醒過程中固定在狹窄硬板手術臺上，長達6個小時絲毫不動體位，雖無痛也難忍受。著名外科醫生親身證明了針刺麻醉可以止痛，但絕不是應予推薦的良好麻醉。20世紀70年代北京兒童醫院小兒外科，多數手術選用基礎加局麻、硬膜外或腰麻（肌內注射硫苯妥鈉睡眠后，局部用普魯卡因注射）。為了響應全國針刺麻醉風潮，在張金哲通過自身采用針刺麻醉手術證明有止痛效果后，在小兒外科手術中推行使用硫噴妥鈉使患者入睡，然后改用針刺麻醉代替普魯卡因注射局部麻醉，也得到成功。張金哲曾在阿根廷14屆世界兒科大會上作了報告，并發表在《中華醫學雜志》英文版上（A clinical analysis of 1474 operations under acupunctural anesthesia among children.Chinese Medical Journal New，1975，1：369）。但是結論只能說小兒使用針刺麻醉可以成功，并無超越局麻、腰麻、硬膜外等麻醉的優越性。特別的困難是麻醉師必須學會生疏的經絡學說，善于正確選穴。因此麻醉的誘導期（探索選穴的麻醉效果）多需20min以上，難以推廣。然而，以上所述，無論如何都能證明經絡與人體器官的聯系似乎確實存在。合適的定點針刺可以止痛，鼓勵人們進一步研究與探索。

4.中國現代小兒外科臨床工作對傳統醫學的利用

雖然古代文獻中沒有真正小兒外科的記載，然而中醫根深蒂固的“扶正祛邪”（順勢療法）的觀念與思想，已廣泛滲入人民群眾的醫療行為之中。例如小兒術后調理“三分治、七分養”的觀點，所有家長都自發遵循。術后常見的并發癥中如：①口炎（鵝口瘡）；②無名發熱；③腹脹滿、大便失常（便秘、腹瀉）、食欲缺乏等，醫生多已司空見慣而多取等待自愈態度。查不出原因，則常服用一些中成藥。即使醫生不用，家長也常常自用（特別是出院后的患者）。多年來，足以證明藥物有效而長期流傳，同時也反映家長對現代醫生無法處理孩子術后痛苦而不滿意、不甘心。

此外，中醫舊方法經過改良，也有的用于現代小兒外科。例如新生兒肛旁膿腫與肛瘺形成的“掛線治療”，就是從中醫藥捻治療演化而來。現代外科治療肛瘺主要靠切開括約肌，敞開瘺管成為肉芽創面，以后瘢痕愈合。但新生兒術后可能引起出血，家長非常緊張。醫生止血也非常困難，反而增加患者痛苦，家長很不滿意。中醫傳統使用藥捻插入瘺管，藥捻用吸水軟紙捻成，裹入腐蝕劑、馨香止痛藥，使瘺管腐蝕擴大。邊腐蝕邊生長，逐漸割斷括約肌，瘺管敞開。避免切割，避免出血。然而腐蝕較難控制，每天更換藥捻也增加痛苦。在此原理下小兒外科醫生在局麻下，用可屈性圓頭探針，插入瘺管，帶入一條細橡皮帶，兩端拉緊對扎成環，類似西醫的Seton深部膿腫引流術（Seton法是用蠶腸線、經皮縫入膿腫，不拉緊，只起保證長期引流通暢作用，避免切開）。靠橡皮帶的彈性拉力，漸漸割開括約肌及皮膚，使瘺管敞開，橡皮帶自然脫落而愈。5min的手術，術后排便后坐浴清潔，3~5天內橡皮帶脫落自然愈合。此外，小兒四肢骨折，一般牽引及固定外，加用中醫骨科小夾板的配合使用，按中醫動靜結合原理，既加強了固定，又保證了關節活動，避免肌肉萎縮與骨質脫鈣。傳統醫學可發展的天地廣闊，全世界都期待中國小兒外科醫生在這方面的貢獻。

（二）創業初期

1950年以前，我國僅有上海與北京兩個很小的兒童醫院，主要診治兒內科疾病。小兒需要手術時，如先天性畸形、急腹癥、腫瘤等，都到成人醫院由成人外科醫生手術和治療。1950年7月，張金哲在即將召開的第一屆全國衛生工作會議小組預備會中，匯報了北京大學醫院1948—1950年兩年間小兒外科患者死亡率為29.6%，而當時成人外科的病死率為4%。反映了新中國成立以前我國小兒外科水平的一個側面。20世紀初，《中華醫學雜志》也曾有腸套疊和嵌頓疝手術復位的個案報告。1943年諸福棠（圖1-1）主編的第1版《實用兒科學》一書中，也包含小兒外科疾病內容，主要是介紹國外知識。1950年全國衛生工作會議（北京）上決定要加快我國的婦幼衛生事業，各省都要籌建婦女兒童醫院及保健院；學習蘇聯建立兒科系，迅速培訓大量兒科醫生。諸福棠教授提出要有專人建立小兒外科，這是“小兒外科”一詞第一次在中國正式使用。于是國內涌現了一批立志從事小兒外科的中青年外科醫師。比較活躍者有：上海馬安權、佘亞雄，北京張金哲，武漢童爾昌等，在一批著名的兒科、外科、麻醉科的老專家們積極支持協助下，分頭在各地創立了中國的現代小兒外科專業。當時西方諸國（主要是西方發達國家）對我國進行經濟和科學技術上的封鎖，企圖孤立我們。所以，我國小兒外科從一開始就走上了具有中國特色的道路。盡管我國現代小兒外科依然是以美國賴德-格魯斯體系觀點為主的西方體系，但引進途徑是多語種多渠道的，如張金哲和馬安權（英語）、佘亞雄（法語）、童爾昌（德語）。20世紀50年代早期，國家保送留學蘇聯歸國的有：濟南季海萍、廣州賴炳耀、沈陽李正、西安王修忠（都用俄語）；留學匈牙利的有北京葉蓁蓁，以及留日的沈陽王慧貞（日語）等，醫學技術觀點各具特色，不完全受美國的傳統限制。主要工作與技術發展還是基于本國大量的臨床實踐。

附：我國早期的現代小兒外科開拓者

馬安權（1911—1977） 男，漢族，廣東省中山縣人，1911年生（圖1-2）。1937年畢業于上海圣約翰大學醫學院。1938年日本攻占上海，他放棄保送美國賓夕法尼亞大學深造的機會，參加抗日戰爭。任中國紅十字會救護總隊外科醫生。奮不顧身搶救傷員，被譽為華僑抗戰英雄（他生于澳大利亞）。1945年抗戰結束，回上海任教于上海圣約翰大學。經該校教授麥克·克拉肯介紹，前往美國賓夕法尼亞大學醫學院，在拉夫丁教授指導下進修2年后，分配到費城兒童醫院學習小兒外科專業，與庫普共事。1949年新中國成立，他毅然回國參加社會主義建設。仍在上海圣約翰大學任教，為上海同仁醫院外科主任，私立兒童醫院會診醫師。1954年上海圣約翰大學與震旦大學合并為上海第二醫學院，成立兒科系，他被任命為小兒外科教研組組長。1954年上海市兒童醫院成立，被聘為小兒外科主任。創辦了小兒外科專業病區。1956年受衛生部委托主編我國第一部小兒外科學教科書，組織北京醫學院的張金哲、上海第一醫學院的王贊堯、上海第二醫學院的佘亞雄、過邦輔共同編寫。也成了我國小兒外科界跨地區聚會的第一聲。1964年中華兒科學會在北京召開第六屆全國大會，第一次組織了小兒外科討論小組。馬安權為組長，全國有20多人參加學術討論并打下組織學會的基礎。馬安權學術根底深厚，謙虛不傲，平易近人，受到同事尊重和愛戴。“文化大革命”期間受到迫害，身患白血病，1973年因病赴美就醫，1977年9月病逝，享年66歲。在美臥病期間仍關心國內小兒外科工作。臨終時囑其子女將骨灰送回祖國安葬。1979年7月28日上海市為馬安權恢復名譽，并將骨灰安放于上海革命公墓。馬安權為我國小兒外科早期創建工作作出了巨大貢獻，為我國小兒外科主要創始人之一。多次負責舉辦全國兒外科進修班，培養了大量人才。遺著有《小兒外科學》（教科書）、《小兒外科學及護理》《小兒急腹癥學》等，以及論文多篇。

佘亞雄（1917—1995） 男，漢族，湖南省長沙市人，1917年10月 18日生（圖 1-3）。1944年畢業于上海震旦大學醫學院。曾任上海震旦大學附屬廣慈醫院和上海第二醫學院附屬新華醫院小兒外科主任，上海市兒科醫學研究所副所長，上海第二醫學院教授。1953年在上海建立第一個小兒外科專業。1960年任上海第二醫學院附屬新華醫院小兒外科主任，1980年成立小兒外科學組時，當選副組長，并任《中華小兒外科雜志》副主編。1987年成立小兒外科學會，為首任副主任委員和中華醫學會上海分會小兒外科學會主任委員。為《國際小兒外科雜志》創刊時第一任中國編委。在腹部外科和食管外科等方面有很深的造詣，多數當時國際新技術都由佘亞雄首次引進。如：巨結腸Duhamel手術、肛門直腸畸形的Stephen觀點等。最突出的貢獻就是腸套疊的空氣灌腸治療，使得絕大多數嬰兒腸套疊避免了手術，推廣遍及全國城鄉以及第三世界國家，受到國際上贊譽。特別致力于小兒外科教學工作。中國的《小兒外科學》（教科書）從第2版開始均由佘亞雄主編，多次組織全國專家修訂、改編。先后發表論文150余篇，編寫著作數十部，其中《小兒外科學》《小兒腸套疊》均為國內最早的專著，獲科研成果獎多項，先后培養了大批小兒外科專業人才和近13名碩士、博士研究生，絕大多數已成為各地的業務骨干。曾任上海市政協第四、五、六、七屆委員及常委，民盟上海市第八、九屆委員。1986年被法國斯特拉堡大學聘為客座教授，1994年獲上海市僑界燭光獎。1995年因肺癌逝世，逝世前一周還在病榻上完成小兒外科名詞修訂稿，如期寄交中華醫學會。

張金哲（1920—）男，漢族，河北省寧河縣（現屬天津市）人，1920年9月25日生。1946年畢業于上海醫學院。現任北京兒童醫院主任醫師，首都醫科大學教授。1950年在北京大學醫院首建小兒外科專業，1955年建立北京兒童醫院外科。1958年開辦小兒外科醫師進修班，學員多成為各地小兒外科骨干。1980年成立小兒外科學組，當選組長，并任《中華小兒外科雜志》副主編。1987年成立中華醫學會小兒外科分會，為首屆主任委員。現為中華小兒外科學會名譽主任委員，《中華小兒外科雜志》顧問，《美國小兒外科雜志》及《國際小兒外科雜志》編輯顧問。有不少外科技術改進，如肌內注射基礎麻醉，腹部手術中的“張氏鉗”（巨結腸手術）、“張氏瓣”（膽腸防反流手術）、“張氏膜”（松解直腸外纖維膜延長直腸殘端）等為國際同行所稱道。各項技術改進50余項，先后發表論文250余篇，著書40余部，獲省部級科研成果獎10多項，先后培養了數百名小兒外科醫生和近20名碩士、博士、博士后研究生。曾任第七屆、第八屆全國政協委員。1997年入選為中國工程院院士；2000年獲英國皇家醫學會小兒外科學會丹尼斯·布朗金獎（圖1-4），被稱為“中國小兒外科之父”。該獎被認為是國際小兒外科界最高貢獻獎。2002年獲印度小兒外科甘地金獎。2010年獲世界小兒外科醫師協會聯合會終身成就獎。

童爾昌（1921—2008） 男，漢族，浙江省寧波市人，1921年3月生（圖1-5）。1945年畢業于同濟大學醫學院。曾任武漢同濟醫學院附屬同濟醫院小兒外科主任，武漢同濟醫學院教授，博士生導師。1950年后從事小兒外科專業，成立了當時全國較早的小兒外科專科。1964年發起并負責編輯全國第一本小兒外科學術雜志——《武漢醫學雜志·小兒外科附刊》。使全國同道夢想成真。“文化大革命”期間雜志被迫停刊，童爾昌也受迫害。困難中仍堅持出版了4期《武漢新醫藥·小兒外科專號》，使小兒外科雜志工作不致中斷。1980年成立小兒外科學組，當選副組長。正式組織出版《中華小兒外科雜志》，并任《中華小兒外科雜志》總編輯。1987年成立中華小兒外科學會，為首任副主任委員，并繼續擔任《中華小兒外科雜志》總編輯。在先天性巨結腸、小兒腸梗阻、腸套疊和新生兒外科等方面造詣很深。發表論文40余篇，編寫了第一部《小兒外科手術學》及《小兒腹部外科學》等大型著作多部。為《中國大百科全書》及《中國醫學百科全書·小兒外科學》的主編。獲科研成果獎多項。1980年擔任全國首批小兒外科研究生導師，培養了大批小兒外科專業人才和多名碩士、博士研究生。曾任第七、八屆全國政協委員，武漢市科協名譽副主席。

（三）我國現代小兒外科初期工作的開展

小兒外科的建立，很快就顯示了良好的效果，例如北京大學醫院1949—1950年嬰兒皮下壞疽的死亡率幾乎為100%；而1951—1952年立刻降至10%以下，以后又迅速降至5%以下。全國各地小兒外科開始時，人手很少，他們依靠成人外科各專業及兒內科醫師、護士的大力協作和支持，首先對急癥患者來者不拒。復雜的專科急癥，先做初步搶救，待病情穩定后再請有關外科專家會診，既積累了危重患者的搶救經驗，又逐步學習了外科各專科技術。首先重點開展了難度不大的疾病的診治，待樹立信譽后，再逐步開展復雜的手術。當時小兒手術最大的問題是小兒麻醉，由于全身吸入麻醉必需的氣管插管缺乏（國外封鎖，國內市場尚不能提供適合于各年齡小兒專用的不同型號插管），當時只有很少的大醫院才能開展小兒手術。北京（在麻醉專家謝榮教授幫助下）首先使用直腸注入和/或肌內注射硫噴妥鈉基礎麻醉加局部麻醉成功并推廣后，小兒外科工作才得以在全國各大城市開展。另外，適合于小兒的手術器械也相當缺乏，只好到處找代用品，并需要醫生自己動手改制器械。業務開展受了很大的限制。然而小兒外科作為一個新興專業已邁開了它不可阻擋的步伐。

20世紀50年代小兒外科的發展，主要靠衛生部的直接領導。各大城市建兒童醫院，北京、上海、天津、武漢、沈陽、廣州，以及全國各省省會等城市的大醫院都有了相當規模的小兒外科病區。在困難條件下，國家特意選拔保送優秀醫學畢業生去蘇聯、東歐等國留學學習小兒外科學。同時在國內籌建醫學院兒科系。1954年在北京，通過兒科系小兒外科教學大綱制定會，使上海佘亞雄與北京張金哲建立聯系。1956年及1957年在上海，由衛生部組織編寫我國第一本小兒外科學教科書（馬安權主編，張金哲、王贊堯、佘亞雄、過邦輔參加編寫）。同年衛生部先后委托北京、上海先后舉辦了小兒外科醫師進修班，大量培養了小兒外科專業醫師，促進了全國大城市小兒外科的創立與發展。此時小兒外科專業的門診、急診、病房、手術室、麻醉、血庫、相關的化驗、X線檢查、教學、查房、進修培訓等都有了比較好的管理經驗及規章制度，部分醫院有了專門的小兒外科進修講義，使小兒外科發展成了獨立的專業科室。20世紀60年代初，我國各大城市都有了相當水平的小兒外科專業及帶頭人，如哈爾濱何應龍，廣州賴炳耀，沈陽李正，西安王修忠，濟南季海萍與張學衡，上海吳守義、馬孝義與金百樣，重慶王贊堯、陳文龍等，都是當地各醫院的第一代帶頭人或創始人。這些人加上小兒外科分專業的先驅如小兒矯形外科的潘少川（北京）、小兒泌尿外科的黃澄如（北京）、小兒心血管外科的丁文祥（上海）等，構成我國分科專業創始人及第一代小兒外科醫生的杰出代表。

20世紀50—60年代，我國小兒外科工作的重點以急癥為主，特別是急腹癥。上海佘亞雄成功推出的“空氣灌腸治療腸套疊”，可以稱為是那個時代的代表性成就。90%的腸套疊早期病例可以不行手術而治愈，技術簡單安全，很快為全國各地掌握，甚至縣醫院也達到90%復位率的效果，國際上廣為贊許。后來，20世紀80年代，沈陽王光大又成功地推出在B超監視下鹽水灌腸治療腸套疊，更為世界矚目。

（四）1960—1980年間我國小兒外科的進展

由于小兒外科專業在全國各地的發展，同行們迫切要求互相交流。1964年，在北京召開的第六屆全國兒科大會上組成小兒外科專題討論小組，推選組長為馬安權。全國各地有20多位小兒外科醫生代表，另加北京本地旁聽人員共40余人（圖1-6），首次相聚在一起，他們提出兩條對中國小兒外科發展意義深遠的要求。第一要成立小兒外科學會，第二要創辦小兒外科雜志。由張金哲、童爾昌分別籌劃組織工作。當年下半年童爾昌就在武漢出版了《武漢醫學雜志·小兒外科附刊》。

1966年6月至1976年，小兒外科工作和其他科學工作都受到很大的影響。一些兒外科專家受到不公正的待遇，有些人甚至被剝奪了做手術的權利。但兒外科全體同仁并未因此而動搖，在當時可能的條件下堅持開展了一些工作。如中西醫結合小兒麻醉，非手術治療急腹癥等。童爾昌在《武漢醫學雜志·小兒外科附刊》被迫停刊后，又組織出版了4期《武漢新醫藥·小兒外科專號》。1973年，解放軍總醫院率先恢復并且正式建立了較強的小兒外科專業（馬承宣、劉貴麟領導）。特別應提到1974年上海丁文祥等，用自制小兒人工心肺機開展小兒心外專業，并親自帶著機器到北京，克服種種困難，爭得衛生部批準試用。以后又獲許開辦小兒心血管外科培訓班，幫助全國很多兒童醫院開展了心血管外科。“文化大革命”期間，醫學教育和學術活動幾乎完全停頓，使小兒外科的梯隊建設斷檔時間超過10年。最大的遺憾是，馬安權病故。1964年提出的成立小兒外科學會倡議，直到1979年在桂林的第七屆全國兒科大會上，才正式批準在兒科學會名下成立小兒外科學組（圖1-7）。

（五）改革開放與四個承認

改革開放之后，學術活動空前活躍。1978年佘亞雄主編的《小兒外科學》（可惜只編了上冊）和童爾昌主編的《小兒外科手術學》相繼出版；1979年佘亞雄在陳文龍的協助下，在重慶召開《小兒外科學》（教科書）新版編寫會議，是當時各地學科帶頭人的一次跨省聚會：1980年由何應龍（哈爾濱醫科大學）、張世恩（哈爾濱市兒童醫院）組織，在哈爾濱召開了第一屆全國小兒外科學術會議，正式成立“中華醫學會兒科學會小兒外科學組”、有120人參加大會，這是我國小兒外科界空前的盛舉。選舉張金哲為組長，佘亞雄、童爾昌為副組長。1980年確定在武漢正式出版了自己的全國性的學術專刊《中華小兒外科雜志》，童爾昌為總編輯。由衛生部確定佘亞雄為教科書主編，定期召開會議再版。形成我國小兒外科學術活動張金哲、童爾昌、佘亞雄三人領導的格局。

這個時期，臨床工作發展迅速，全國各省市基本上都有了新建的兒童醫院或婦幼醫院，共約50余個。專職小兒外科醫生約3 000余人。技術上發展也日臻成熟，從應付搶救生命的急癥，發展到改善功能的細致矯形、成形技術。各個分專業紛紛組成，并都有各自的發展與國內外知名地位。例如黃澄如帶頭開展了泌尿科畸形手術，并且于1998年被選為亞太地區小兒泌尿外科學會（Asia-Pacific Association of Pediatric Urologists，APAPU）的首任主席。潘少川引進了脊柱矯形與Ilizarov骨延長手術，迅速風靡全國。張金哲設計的張氏環鉗（巨結腸手術）與張氏膜松解（肛門成形術）動搖了西方嬰兒肛腸根治手術必先造瘺的傳統。最值得提出的是，丁文祥開創了小嬰兒心血管手術，并且開辦多期訓練班，幫助國內很多醫院開展了心血管手術。由于心血管外科要求內外科以及高級輔助科室的合作，因此把我國小兒外科手術水平，又推進了一個跨科合作的檔次。

1980年后國際學術交流活動頻繁，為我國加入世界小兒外科界并占有一席之地創造了有利的時機。許多國際上著名的小兒外科專家來到我國講學，我國學者也應邀到國外講學及交流，廣交朋友。如美國的Kiesewetter、Gans、Koop Hendren、Grosfeld等教授，英國的Lister、Young、Spitz等教授，日本的駿河、葛西等教授，以及其他上百位國際著名小兒外科專家到我國訪問，介紹了現代小兒外科的新技術、新觀點。同時我國小兒外科醫生也紛紛到國外講學、訪問。近百名中青年兒外醫生和護士，到美國、歐洲、日本、加拿大、澳大利亞等國家和地區學習與交流。

中國小兒外科的四個承認（four approvals of pediatric surgery of China）：1964 年全國　兒　科大會上小兒外科的代表們提出成立學術組織和出版雜志，反映了小兒外科醫師們的自我承認，我們稱為第一個承認。1987年正式批準成立小兒外科學分會，和兒科學分會、外科學分會同級的一級分會。隆重提出“為了制訂診斷與治療的方法與療效標準，反對行業壟斷”的學會宗旨。這個批準標志著小兒外科在我國醫學界得到承認。我們稱為第二個承認。隨著全國小兒外科業務的發展與水平的提高，在國內外的影響擴大，1997年張金哲入選為中國工程院院士。這是國內科技界對我國小兒外科成績的承認。我們稱為第三個承認。2000年7月在第47屆英國小兒外科國際年會（BAPS）上，張金哲接受丹尼斯·布朗金獎，標志了國際小兒外科界對我國小兒外科水平與規模的承認。我們稱之為第四個承認。張金哲的名字代表了中國小兒外科，與世界著名的格魯斯、斯文森、庫普、甘斯、葛西、甘地等30余位小兒外科名人并列。說明中國3 000余名小兒外科醫生已經進入了世界小兒外科的先進行列。

（六）21世紀的發展

隨著醫學教育恢復高考與研究生制度以來，大批受過系統訓練的優秀新人加入了小兒外科。有關的分子生物學基礎研究，成為研究生的熱門課題。臨床上，腹腔鏡與肝移植的發展成為當代的進步標志。2005年李龍、李索林主編的《小兒腹腔鏡手術圖解》已經展示曙光；2002年湖南省兒童醫院創辦了我國第二個小兒外科專業雜志《臨床小兒外科雜志》，都標志了新的發展方向與多方面的要求。與國際上醫學基本觀點轉變的同時，我國小兒外科也正在進行悄悄自我轉變。受到人文醫學與透明行醫思潮的影響，2002年英美內科學會首先提出新的醫師宣言，2005年聯合國正式公布，我國醫師協會及時加入。2002年重慶小兒外科專家金先慶創辦《兒童腫瘤》雜志就體現了改變“以醫生技術分科（內、外科）”為“以患者疾病分科（腫瘤）”，以（病）人為本的人文觀點。2008年北京兒童醫院院長李仲智（著名心外科專家）具體把傳統的心內科與心外科合并成為心臟病科。在今天信息時代，國家有關醫學條例也規定了患者有知情權、參與權。各醫院行醫模式也正在逐漸從神秘行醫轉向透明行醫。

另一個重要的轉變已經引起人們的關注，就是人的因素在醫療工作中的認識。疾病的治療方法很多，大致可以歸納為兩條路線，即順勢療法與對抗療法。順勢療法是指扶助人的生命力，增強免疫力，靠自身的抗病能力和恢復能力克服疾病。對抗療法是指借助外力去除致病的具體病因、病灶而治愈疾病。兩者是相輔相成的。原始的醫學應該說基本上是靠順勢療法。病了休息，等待自己恢復。動物咬傷也只有等待自己愈合。后來逐漸懂得要把異物取出，包扎保護傷口。“神農嘗百草”才逐漸知道一些藥物可以幫助人體抗病。于是出現了醫生研究藥物和器械治療方法。以后更深入地研究了病因病理，發明了很多針對病因的療法幫助人體抗病。這就產生了對抗療法。隨著科學進步，醫學也進入新的時代。病因病理研究突飛猛進，對抗療法日新月異。療效顯著，立竿見影，引起醫者、患者極大的興趣。致使對抗療法突出發展。也因為受生物醫學觀點的影響，忽視人的因素，而使順勢療法相對的落后和被忽視。現時代的西醫進步基本上表現在對抗療法的先進。而世界各地的傳統醫學則保留了一定的順勢療法，并顯示了應有的療效。在今天人們發現順勢療法偏廢的缺點之后，國際上紛紛掀起學習和研究中醫的熱潮，就是明顯的例證。我們是中國的小兒外科，國際上期待著我們在這方面有所貢獻。挖掘中醫寶庫，發展現代順勢療法在小兒常見外科疾病治療中的應用，應該是21世紀中國小兒外科不可推卸的硬任務。

回顧小兒外科發展的歷史，可以看出事物發展的規律。首先是人民的需要，就有人意識到并著手解決。人不能脫離社會，工作必須依靠社會領導、依靠群眾。創造必要條件，才能進行實踐、總結經驗、上升到科學規律。21世紀的人民需要、領導和群眾基礎已是客觀存在，只等待有人著手創造條件、進行實踐，中國小兒外科醫生大有作為。

三、小兒外科創業經驗

以下10條經驗（5條創始，5條發展）是中國小兒外科創業的歷史經驗，介紹如下：

（一）客觀條件

天時，地利，人和。客觀存在，需有人利用。

新中國成立初期百業待興，特別是小兒外科從無到有，是新中國衛生事業的優先發展重點，得到了“天時”；北京接近中央，上海、武漢等大城市都得到了特殊“地利”；兒外科的建立得到廣大兒科界鼎力支持，因而得到了“人和”。客觀條件很難強求，但是客觀并無指定授予的對象。具體事業的發展，還必須要靠有人主動能爭取，能利用。科學不斷進步，人們的要求不斷提高，客觀條件永遠在前面等待利用。小兒外科的發展條件，絕不可能被幾個創始人用盡。

（二）主觀條件

奉獻人生觀，科學勞動世界觀，有事業心。

醫生職業必須樹立奉獻人生觀。患者追求病愈，醫生追求治愈的愉快。這里沒有等價交易。醫生要有科學勞動世界觀。必須尊重科學，以付出勞動取得事業成功為快。有志者應該知難而進。這就是有事業心，有爭取利用客觀的主觀條件愿望。小兒外科與其他臨床專業相比，是空白最多、風險最大、要求最高的醫學專業，主觀修養，尤為重要。

（三）創業戰略

繼承，發展，創新。

醫療工作有史以來都是繼承前人的經驗。人命關天，不容違背。師徒時代如此，學院時代也是如此。然而醫學仍不斷進步，近年來更是突飛猛進，說明發展與創新不可阻擋。小兒外科在世界上也是較晚發展的專業，當時水平很低。我們首先必須全面繼承下來，還要研究存在的問題與改進。愛因斯坦有一段名言“Reasonable man adapts himself to the world. Unreasonable man wants the world to adapt to himself. But world progress depends on unreasonable man.”，也是說明先要適應了世界，再要改造世界適應人們的需要，這就是世界的進步。小兒生病牽動父母、祖父母、外公婆三家的心，更需要慎重和創新。

（四）開始戰術

少數典型項目，要絕對有根據，有把握。堅持重復一年、百次，站穩腳跟。

創業要有勇擔風險的精神，但不能冒險。特別是開始工作絕不能有失誤。開展小兒外科工作，更要慎重。人們看待小兒，特別是媽媽看待自己的孩子比自己的生命還要重。開展工作必須先易后難。先用一定的時間，多做有把握的手術。建立威信與名譽，使外行人看到成績與穩重，內行人相信已積累了足夠的實踐經驗。世界小兒外科的開展也是在Rammstedt的簡單幽門切開手術，大家都能做、都能成功之后，才逐漸有更多的人開展其他腹部手術，甚至突破了心臟等手術禁區。Rammstedt以前有不少人做過小兒開腹手術，包括幽門環肌手術，從Fredet開始20來年，都因為死亡率高而不能廣泛開展。失敗的事實，很難從人們印象中抹掉。我國小兒外科的發展也是如此。20世紀50年代以來不少人熱情開創小兒外科，有的人半途而退，主要原因是沒有站穩腳跟。

（五）穩定戰果

重復成功，熟練技術，發展基礎，奠定聲譽。

工作開展后，不能急于擴大，必先穩定戰果。成熟的典型工作至少重復百次，堅持一年。既熟練了技術，也完善了有關的基礎工作，如：不同年齡小兒的麻醉、輸液、各種特殊醫療護理與生活護理等都需積累經驗。更重要的是，所治的患者安全療效第一，打破“小兒手術危險”的傳統印象，在同行與群眾中都得到信譽。有了一年百例成功的考驗與水平，即使以后偶然失敗，也會得到諒解。就以北京為例：張金哲創辦小兒外科，開始只做8種肯定有把握的手術，兩年無失敗。群眾認可愿意接受手術，同行認可愿轉患者。李仲智開展小兒心臟外科，開始只做4種簡單先天性心臟病手術，兩年200例無死亡。群眾放心，同行認為200例手術順利，經驗可靠。其他各地小兒外科的成功發展大多如此。

（六）來者不拒

負責會診，負責轉院，請人協助。

隨著事業的發展，聲譽的擴大，人們的要求也越來越高。如果只做容易的手術，長期不進步，必令人們失望，反而失去聲譽。特別是給人們一個水平低的印象，也很難扭轉。因此在開始限制復雜病種的同時，還要做到來者不拒。無經驗無把握的患者絕不冒險試治，但要負責會診、轉診、收入院后請專家協助。使就診者不覺得碰壁、白跑，同行們給你轉診也感到可托、可靠。雖然暫時只看簡易病種，而給人印象是小兒外科專科，包治小兒百病。自己治不了，也負責替你設法尋求治療的途徑。立足未穩時，經過負責的會診，可以負責地轉到高級醫院。

（七）擴大發展

依靠外援，引進技術，培訓自家，各有發展前途。

有了基礎后仍不能擅自開展新項目。必須多請專家，引進成人有關技術，參照成人技術發展小兒技術。這樣做，首先表示慎重；拜專家為師，能得到專家支持；使更多專家了解這里是小兒外科專院，對小兒術后有保障。成人專家寧愿把自己的小患者轉到你院，由他來手術，你來管理。漸漸他了解你的水平，放心把所有小兒都轉給你。業務發展，人員增加，不開展新項目，必將發生同行人滿為患的矛盾。小兒外科新專科業務有廣闊天地，每個人都有廣闊的發展前途。

（八）開辟新專業

有人愿干，自露頭角，逐步解決學習、工作、設備、病床、助手與專業護士。

開發新項目，特別是新的分科專業，首先是有人自愿，最好不由領導主觀指派。自愿的人表現在多讀此類書，多看此類患者，討論時多愿發言，眾人中表現了他在這方面知識多，有興趣。如果有機會，則可爭取進修學習，也容易得到領導批準。工作中主動收治此類患者，充實個人經驗。別人收了此類患者，他也主動會診幫助別人。在同事中逐漸自然成為這方面專家。此類患者紛紛轉向他的門診；如果請他會診的患者各病房都有，為了便于管理，大家都愿逐漸集中。于是自然構成專業門診、專業病房（或病房一角）。特殊專業器械可以暫時尋求代用品或從別處借用，甚至從外院借用。工作有了成績自然可以申請添置。有了固定集中床位，自然培養出專業護士。有了固定的工作日程與常規，自然會招來合作助手。于是完整的新專業即告建成。業務發展，同樣是先鞏固信譽再求擴大。試想任何醫院病房都是滿滿的，你要開展小兒腫瘤外科專業，院長從哪里給你找床？憑什么讓你去開展？很多經驗證明，院長硬性指派的，很難干好。

（九）自主創新

發現問題，必須解決。復習文獻與病例，制訂計劃，查書、實驗尋根據，爭取通過試用計劃。

治病基本是繼承前人經驗，但必須不斷創新。新專業、新項目本身自然是創新，成熟的老專業同樣需要創新。首都醫科大學附屬北京兒童醫院總結了40年15 000例闌尾炎無死亡，自認為成績滿意，然而手術室外的媽媽仍在偷泣。天津市兒童醫院開展腹腔鏡微創闌尾切除，就醫者成倍增加，甚至強求醫生必須施行微創手術。說明傳統開腹闌尾手術雖很成功，患者仍不滿意。凡是患者不滿或是醫生感到不便、不安全，都需要改進，都是科研課題。復習文獻不能解決，就要復習病例摸清情況。然后制訂科研計劃。臨床外科研究至少應包括：查書借鑒歷史；機械模型設計手術步驟與器械；尸體試驗手術的可行；動物實驗檢驗術后功能與效果。有了充分的根據才能提出試用，根據各單位管理制度的許可付諸實施。實行了一定例數后，要進行總結，寫出論文爭取發表，以求同道批評與進一步完善。科研創新是體現千方百計為患者的高尚醫德，墨守成規甘為二手醫生，只是明哲保身。就這點來說，我國醫生落后于西方。新發展多來自西方，都有個外國人名。有人說西醫來自西方，東方人自然是二手。然而中醫幾千年來，特別是現代，也未見有突破性進步。創新意識是需要一代又一代不斷培養而成的，不能只以臨床技術熟練、無死亡而自滿。

（十）提高效率

少花錢、多辦事，要推廣、不要壟斷。

西方創新，我們引進、發展有何不好？首先說等待學習別人，永遠落后。目前我國“看病貴”問題已經陷入危機。西方壟斷資本主義研究醫學是為了賺大錢，必須研究“投入多、復雜難學而且換代周期短”便于壟斷的產品，因此新的藥品、器械幾乎半年就換代。提高效果并不很高，而售價可高出幾倍，至少必須把研究成本在半年內賺回。美國人都感到“看病貴”，我們還是發展中國家，如何承受。社會主義國家，需要簡單能推廣的醫療。如果盲目地緊跟西方，以所謂“高科技”含量為評價標準，顯然背離了自主創新的精神。

我們的事業發展要立足本職，面向全國，望眼世界。本職事業不興旺，則根基不固；不面向全國，則難廣泛發展；不看世界，則無先進水平標準。創業不在大小，但要求能存在、能發展、有水平。

四、人文醫學時代的挑戰

20世紀50年代醫學界明確提出治病不只是身體問題，必須同時考慮心理問題，稱為身心醫學（psychosomatic medicine）。以后又認識到社會經濟問題對醫療的影響，從而提出人文醫學（homomedicine，humanistic medicine）。對比過去的醫學模式稱為生物醫學（bio-medicine）。前者是治“病人”，后者只是治“病”。這個轉變直至21世紀開始才確定下來。2002年英國Lancet首先發表倡議，2005年國際上提出了新的“醫師宣言”，我國醫師會也正式聲明參加。回顧20世紀前半個世紀我國醫學的指導思想較為陳舊，很多與現代人文醫學要求不符，并且在某些臨床醫學專業，尤為突出，其中以兒科為典型。

（一）人文醫學時代兒科特點與背景

1.兩幅漫畫

這是20世紀40年代倫敦泰晤士報刊登過的漫畫，說明人們長期不滿意醫生對待孩子的態度。早已萌發了人文醫學的要求。第一張是產科醫生清理新生兒口腔圖“Good slap！”（嘴巴打得好！）。筆者當年在產科實習時，常規施行此項技術，認為完全符合科學要求（圖1-8）。第二幅是典型兒科病房，護欄高床內小兒在哭，金絲鳥籠內黃鶯在唱“Child crying！Lark singing！”（圖1-9A，圖1-9B）。都是揭露醫生不把小兒看做是“人”。

2.白衣天使在小兒心中的形象

大夫代替了馬猴。例如嬰兒夜啼，過去農村媽媽說“別哭！馬猴來了！”；現在這些媽媽說“別哭！大夫來了！”。

3.醫患關系被嚴重扭曲

人文小兒外科，就是要把小兒當做“人”來對待。為孩子治病要求：無痛、無恐、媽媽安心。然而醫院工作者，長期以來受生物醫學影響，普遍認為打針、手術豈能無痛，PATIENT（患者）就是要忍耐。醫務人員已司空見慣、麻木不仁。醫生把孩子當小動物，孩子把醫生當馬猴，媽媽敢怒不敢言，無可奈何、只能暗地流淚。

（二）生物醫學時代對兒科的誤解

1.不能溝通

嬰兒不會說話，無要求，被視為小動物。中醫稱兒科為啞科，動物園獸醫院也常請兒科醫生會診。他們不需問病就能診斷，不需合作就能治療。

2.任憑處理

認為孩子不合作，痛不痛反正也只會哭，醫生只能按照醫療原則處理。事實果真如此？新生兒不懂感情？對1個多月的嬰兒，你對他笑，他也對你笑，你怒視他，他就要哭。小兒不懂要求色香味？嬰兒只吃自己媽媽奶，人工喂養嬰兒換奶瓶就不吃，應該深思。

3.媽媽為第三者

媽媽對孩子病情了解也只是她的主觀判斷，她也不懂醫，常會添亂。試想媽媽認為孩子有病才給你送來，回家后的治療還要靠媽媽喂藥護理。沒有媽媽參加就不可能有兒科的存在。

（三）人文醫學時代對小兒外科的挑戰

外科手術本身就是很大的創傷，損害了孩子正常生活。人文醫學時代的要求，就是要盡量維護各年齡孩子手術期間正常生活。這不是無理要求，而是必須做到。當前急需改進的有下列三項：

1.無痛

這是最根本的問題。現代小兒麻醉應該稱為滿意。然而麻醉以外的止痛則長期無人考慮。特別是小兒外科，孩子不會提意見，哭鬧早已成為自然現象。因此術前準備、術后護理引起疼痛全然不顧。成人外科常用的局部止痛與局部固定等措施，在小兒均已省略。近來雖然使用了術后鎮痛藥物，目的也是減少哭鬧、安靜睡覺，不是維持無痛的正常生活。

2.無損

外科就要切開，孩子小，醫生的手相對的大，切口至少要能容手探查。為了避免牽拉的損害，切口越大越好。眾所周知，創傷越大痛苦越大，恢復也越慢。微創外科的發展應是當務之急，無切口遙控外科（如伽馬刀、聚焦超聲刀）更是發展的前景。

3.無恐

患者痛苦與哭鬧，很大一部分是恐懼，并非真正疼痛。有的傷口換藥，孩子自己揭開就不哭，并且揭得很快。但是醫護一動，他就哭鬧。因此實行透明行醫，讓孩子與媽媽充分理解。如能實行“參與醫學”盡量讓媽媽及孩子自己動手，將是小兒外科的先進模式。

（張金哲）