第五章　手術基本技術

第一節　基礎技術

一、徒手穩定技術

開放手術：要求燈光無影、視野敞亮，直視下操作。直視不足之處，術者可借助頭燈補充光源，也可靠手指觸摸探查術區情況。充分利用雙眼雙手，講求穩定系統操作。

（一）穩定系統（stable system）

是外科醫生手術的基本功。原則是以患者的手術部位為支點，縮短操作力矩，操作力量游刃有余（或刀要鋒利）幾倍超過阻力。操作推進速度慢，每個推進距離要短。也就是大力小用，避免阻力。舉例：

1.切開（cutting）

手落在患者手術部位支點，刀頭離支點很近（力矩），從而使拉動距離不可能很長（圖 5-1）。

2.剪線（cut thread, trim knot）

左手將剪刀的一頁固定于線頭預期剪斷處（支點），右手操縱活動的另一頁（力矩）剪線。保證剪斷點準確穩定（圖5-2）。

3.穿針（threading）

左手拇指示指持針，右手拇指示指持線的頭端，兩手中指互相抵住（支點），穿針活動范圍受限制、移動距離很短，距離支點很近（力矩）。慢慢使針孔套過線頭，繼續推進擠過持線的拇示指間，用捏線的拇示指將線拉過針孔（圖5-3）。

（二）徒手打結（hand knotting）

平結（square knot）、防 滑　結（anti-slippery）、深 部　結 扎 法（deep knotting）（圖 5-4）。

（三）縫合選線

考慮粗細、強弱、軟硬、滑澀、彈性與吸收性。選針原則是針粗于線，減少組織損傷（圖5-5）。目前手術多使用針線一體化合成的成品，鮮少穿針。

二、器械操作技術

（一）雙鉗打結（double clamp knotting）（圖5-6）

（二）防鉗掛線（圖5-7）

以鉗打結，常有鉗軸掛線的問題。把鉗旋轉90°~180°即可不掛線。此外一助可用手中器械（血管鉗、吸引器、鑷子等）在打結線即將進入掛線角前協助把線推向遠端以防掛線。

（三）以鉗開鉗（圖5-8）

有時手不能觸鉗，可用長彎鉗代手開鉗。注意必須從鎖扣的同側插入。

三、顯微外科技術

顯微手術：仍然雙眼雙手操作，但是鏡下操作的感覺，要求大腦定位反應完全兩樣。必須在不同倍數的鏡下反復訓練，達到手眼配合，器械操作熟練，雙人配合默契。

四、鏡管操作技術

鏡管操作指腹腔鏡、胃腸鏡、膀胱鏡、氣管鏡、耳鏡等，只能用單眼單手操作，很難判斷距離。一切操作需先在鏡管視野下確定基點，從基點移動，靠接觸基點的距離感覺，判定距離、方向和力度。每換一個操作，都把器械退回基點，再達到新的目標。這種技術一般很不習慣，應該在模型上訓練單眼觀察下器械操作（圖5-9）。腹腔鏡在全國小兒外科已經廣泛開展，初學者可使用腹腔鏡練習器練習縫合、打結、剪線等，強化訓練，適應屏幕腔及鏡下雙手雙眼配合。

五、屏幕操作技術

屏幕手術指手眼完全分離。手要憑感覺操縱控制柄，眼看屏幕指揮。包括：三維遙控系統，機器人操作系統，程序軟件使用系統。盡管三維成像能反映距離，但與直視感覺不同，均需反復專門訓練才能適應。目前三維設備開始應用于臨床。此類操作只能靠在實際設備上進行系統的練習，進而動物實驗，從易到難反復訓練。必須在動物模型上訓練成熟，方可在人身上使用。