干眼自評表

年齡

小于25歲　男（0分）　女（0分）

25～45歲　男（1分）　女（3分）

超過45歲　男（2分）　女（6分）

1.您是否接受過包括眼藥水在內(nèi)的干眼相關治療？

是（6分）　　不是（0分）　　不確定（0分）

2.您是否有過下述的眼部癥狀？

（有，跳轉(zhuǎn)問題3；沒有，跳轉(zhuǎn)問題4）

疼痛　　眼癢　　干燥　　沙粒感　　燒灼感

3.這些眼部癥狀發(fā)生的頻率是怎樣的？

偶爾（0分）　間歇性（1分）　時常（4分）　總是（8分）

4.您覺得眼睛對香煙、煙霧，空調(diào)和暖氣特別敏感嗎？

是（4分）　　有時候（2分）　　不是（0分）

5.您在氯化物消毒過的水中游泳時眼睛是不是容易發(fā)紅和有刺激感？

是（2分）　　有時候（1分）　　不是（0分）

6.飲酒后眼睛是不是發(fā)干和有刺激感？

是（2分）　　有時候（1分）　　不是（0分）

7.您使用下列藥物嗎？

①　抗組胺眼藥水　②利尿藥　③安眠藥　④口服避孕藥

使用上述①到④中的1種或1種以上的，均為2分

⑤消化道藥　⑥降壓藥　⑦其他藥物

使用上述⑤到⑦中的1種或1種以上的，均為1分

8.您患有關節(jié)炎嗎？

是（2分）　　不是（0分）　　不清楚（0分）

9.您是否有口、鼻、咽喉的干燥感？

從不（0分）　有時候（1分）　時常（0分）　總是（4分）

10.您患有甲狀腺疾病嗎？

是（2分）　　不是（0分）　　不清楚（0分）

11.您是否發(fā)現(xiàn)自己睡覺時眼睛沒有完全閉合？

是（2分）　　不是（0分）　　不清楚（0分）

12.您睡醒后是否出現(xiàn)眼刺激感？

是（2分）　　不是（0分）　　不清楚（0分）

自評總分______分。如果超過14分，您可能有干眼。