第5節(jié)　燒傷膿毒癥綜合防治策略

燒傷膿毒癥畢竟不是一種疾病，而是由于微生物侵襲而引起機(jī)體反應(yīng)的一組癥狀的組合，但其病程可能兇險(xiǎn)，一旦演變?yōu)槟摱拘孕菘嘶騇ODS，則治療困難、預(yù)后惡劣。因此臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對其發(fā)病誘因和發(fā)病機(jī)制，盡一切可能實(shí)施預(yù)防措施，是為上策。及早清除創(chuàng)面壞死組織是削弱炎癥反應(yīng)、防治創(chuàng)面侵襲性感染，乃至預(yù)防膿毒性休克、MODS發(fā)生的根本措施之一。一旦大面積燒傷患者出現(xiàn)膿毒癥，特別是創(chuàng)面出現(xiàn)壞死斑時(shí)極易演變?yōu)槟摱拘孕菘恕ODS，其病情兇險(xiǎn)，但在強(qiáng)有力支持治療下，搶切創(chuàng)面有助于改善患者的預(yù)后。

1．誘因防治

在處理嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，應(yīng)對休克的復(fù)蘇高度重視。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為休克的復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到3個(gè)目標(biāo)：首先是及時(shí)、快速、充分地恢復(fù)血容量，使全身細(xì)胞迅速地獲得充足的氧供應(yīng)量。因此在燒傷休克復(fù)蘇時(shí)增加了輸液量，并要求在傷后3～4h內(nèi)輸入估算量的30%，傷后8h輸入總估算量的60%～65%，使尿量達(dá)每小時(shí)80～100mL，心排血量等指標(biāo)迅速恢復(fù)至生理水平。第二個(gè)目標(biāo)是給予諸如山莨菪堿等藥物，迅速恢復(fù)腸道血供應(yīng)，遏制腸黏膜因缺血而加重黏膜損傷，減輕腸道細(xì)菌／內(nèi)毒素移位。第三個(gè)措施是立即給予抗自由基藥物，如甘露醇、維生素C和維生素E等，以減輕再灌注損傷。由于壞死組織不僅是感染發(fā)生的溫床，而且其存在可以誘發(fā)諸多的病理生理變化，因此應(yīng)盡早切除壞死組織，封閉創(chuàng)面。患者入院后，經(jīng)積極抗休克及支持治療，短期內(nèi)（入院后1～3d內(nèi)）盡可能多地切除深度創(chuàng)面。休克期患者胃腸道只要能夠耐受，即可實(shí)施早期腸道營養(yǎng)。此外，合理應(yīng)用抗生素是控制燒傷感染、防治膿毒癥的重要手段之一，嚴(yán)格抗菌藥物的適應(yīng)證，做到“早用早停，敢用敢停”。

2．加強(qiáng)多器官功能保護(hù)和支持治療

主要措施：①營養(yǎng)心肌，保護(hù)心功能；②對伴有中度或以上吸入性損傷的患者早期氣管切開，以保證呼吸道暢通；當(dāng)PO₂降至9.33kPa（70mmHg）以下，而面罩給氧仍不能糾正時(shí)，立即給予呼吸機(jī)支持，但通氣量應(yīng)維持于6～7mL/kg，平臺壓≤3.43kPa（35cmH₂O）。③注意腎功能保護(hù)，避免腎毒性藥物的應(yīng)用，必要時(shí)使用連續(xù)腎替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）。④重視代謝支持，治療過程中要控制高糖血癥，維持血糖在8.3mmol/L之下。⑤基于膿毒癥病理過程中失控性炎癥反應(yīng)與免疫功能抑制并存的事實(shí)，筆者采用新的免疫調(diào)理策略對膿毒癥進(jìn)行干預(yù)，即同時(shí)應(yīng)用廣譜炎癥抑制劑——烏司他丁和免疫增強(qiáng)劑——α1-胸腺肽可顯著改善患者預(yù)后。

3．嚴(yán)重創(chuàng)面膿毒癥及其并發(fā)癥的治療

一旦創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生，采用以創(chuàng)面處理為核心的綜合治療。在足量使用有效抗菌藥物和抗真菌藥物的同時(shí)，給予浸浴和各項(xiàng)支持療法，緊急切除創(chuàng)面，盡可能多地清除已發(fā)生感染的壞死組織，嚴(yán)密覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面膿毒癥并發(fā)休克時(shí)，采用大劑量激素（地塞米松）、山莨菪堿和雙嘧達(dá)莫沖擊治療，有效改善機(jī)體狀況，為決定性的手術(shù)治療贏得時(shí)間。膿毒癥并發(fā)高鈉血癥時(shí)，采用血仿膜無肝素血液透析治療，可將血鈉水平控制在正常范圍，而對凝血機(jī)制又無顯著影響。

近年來，盡管燒傷膿毒癥發(fā)病規(guī)律與基礎(chǔ)研究取得了一定進(jìn)展，但多項(xiàng)膿毒癥、MODS治療的臨床試驗(yàn)并未能取得預(yù)期的效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究與臨床試驗(yàn)大相徑庭的結(jié)果值得反思，暴露了人們對復(fù)雜機(jī)體反應(yīng)過程認(rèn)識的局限性和片面性。這些事實(shí)表明膿毒癥的根本發(fā)病環(huán)節(jié)及作用機(jī)制尚有待深入研究，新的干預(yù)途徑值得進(jìn)一步探索。

（姚詠明　林洪遠(yuǎn)　郭劍穎　盛志勇）