第3章　燒傷休克

第1節(jié)　休克期復蘇——五十余年回顧與展望

嚴重燒傷后48h內(nèi)，由于血漿外滲和血細胞破壞，導致血容量下降，很容易誘發(fā)休克，成為威脅燒傷患者生命的第一道難關(guān)，通常把傷后48h稱之為休克期。五十余年來在幾代燒傷研究人員的努力下，大大降低了休克發(fā)生率，進而使休克期病死率和內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

一、休克期復蘇的主要成就

1．確立了嚴重燒傷早期救治原則

20世紀五六十年代，遇有燒傷就盲目轉(zhuǎn)運，貽誤了搶救時機，休克的發(fā)生率很高。實踐中悟出“大面積燒傷優(yōu)先就地搶救”的原則，技術(shù)骨干前伸救援，待平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)院。到達醫(yī)院后先抗休克后清創(chuàng)，清創(chuàng)方式也由全麻下的大刷大洗，改為病情穩(wěn)定后的簡單清創(chuàng)，盡量減少對機體的打擊，這一救治原則的確立大大減少了由于早期處理不當而引發(fā)的休克。

2．提出燒傷面積快速診斷法

燒傷面積的估算，最初是借鑒國外的“九分法”，欠準確。我國經(jīng)過大量人體實測，歸納成以九為計算單位的“中國九分法”。散在部位以五指并攏的手掌面積計為1%的“手掌法”。二者結(jié)合運用便可快速算出相對準確的燒傷面積。

3．休克期補液公式的建立

建科之初休克期補液主要是參考美國的Evans公式，該公式要求燒傷面積超過50%只能按50%計算，顯然不合理。第三軍醫(yī)大學于1962年提出了“第一個24h輸入電解質(zhì)1.0mL/（kg·1% TBSA），膠體0.5mL/（kg·1% TBSA），水分（5%葡萄糖）2000mL；第二個24h晶膠體減半，水分同前”的輸液公式。瑞金醫(yī)院于1965年提出“第一個24h輸乳酸鈉林格液和膠體各0.75mL/（kg·1% TBSA），水分3000～4000mL；第二個24h晶膠體減半，水分同前”。1970年6月在上海舉辦了首屆全國燒傷防治研究學習班，提出了兩種補液公式：①第一個24h晶膠體總量為1.5mL/（kg·1% TBSA），水分2000mL，8h補入總量的一半；第二個24h晶膠體減半，水分同前，被稱之為“七〇公式”；②簡易計算法（南京公式）：年輕人第一個24h補液總量=（燒傷面積百分比×100±1000）mL，面積小者加1000mL，面積大者減1000mL。“七〇公式”已作為全國普及公式指導燒傷休克期補液，對燒傷休克的臨床復蘇發(fā)揮了重要指導作用。南京公式因其簡單易記，適于戰(zhàn)時應用，由于此公式過于粗略，平時很少有人問津。

4．延遲復蘇補液的突破

為了實驗研究的統(tǒng)一，約定俗成地把傷后6h開始接受正規(guī)補液稱之為延遲復蘇。實際上傷后立即補液最好，但不可能，在2h內(nèi)開始補液常被視為較早時機。楊宗城在50%Ⅲ度燒傷犬實驗中證實傷后5min心排血量即見減少，稍后左右心作功和血壓亦隨之降低，若立即輸液，2h心排血量仍減少50%，表明傷后2～3h循環(huán)紊亂已達高潮。如果傷后6h開始補液，在2h內(nèi)補足公式計算量的一半，則心排血量和血壓迅速恢復，死亡率、內(nèi)臟并發(fā)癥和病理損害顯著降低；若傷后6h開始補液，在其后的18h內(nèi)勻速輸入全天的液體，休克未能糾正，心排血量始終在正常值的50%以下，全部發(fā)生多器官衰竭，多在72h內(nèi)死亡。閆柏剛報道延遲復蘇均勻補液的動物全部在12～36h死亡。主張延遲復蘇的患者在入院后2～3h即快速補液到該時段按公式應該補充的液量。這對于快速恢復血容量、改善灌注、糾正休克、防止內(nèi)臟并發(fā)癥具有重要意義。快速輸液過程中密切觀察心肺功能，希望尿量達到1mL/（kg·1%TBSA）。若無血流動力學監(jiān)測條件，可做中心靜脈壓監(jiān)測，既能保證適量輸液盡快恢復血容量，又可避免因輸液過多、過快而導致肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。夏照帆認為延遲復蘇應提倡快速擴容和細胞保護并重的救治理念，應用氧自由基清除劑、蛋白酶抑制劑和鈣拮抗劑，對減輕各組織臟器再灌注損傷有明顯的保護作用。

5．合并有吸入性損傷補液的創(chuàng)新

20世紀80年代以前普遍認為嚴重燒傷伴有吸入性損傷易并發(fā)肺水腫，應予限制補液。第三軍醫(yī)大學圍繞吸入性損傷做了系列研究，發(fā)現(xiàn)犬重度吸入性損傷即使不輸液，傷后2h也出現(xiàn)肺水腫，輸液組并未使肺水腫加重。臨床分析也證明，早期肺水腫的發(fā)生和常規(guī)補液并無直接關(guān)系，考慮到吸入傷后呼吸道和肺組織也會丟失相當多的體液，限制補液是不恰當?shù)摹＝?0余年基本取得共識，合并吸入性損傷的患者休克期不僅不應限制補液，甚至還要適當增多。

6．隱匿性休克的提出

既往休克期復蘇多關(guān)注顯性臨床指標的恢復，而忽略了內(nèi)臟器官灌注量減少出現(xiàn)的隱匿性休克。胃腸道是早期缺血損傷的靶器官之一，在小型豬30%Ⅲ度燒傷的實驗中顯示，傷后24h門靜脈血流量僅為傷前的61%，證實胃腸缺血不僅發(fā)生早，而且難以糾正，利用二氧化碳強力計監(jiān)測胃黏膜內(nèi)pH值，傷后72h仍處于較低水平，這表明胃腸道缺血時間長，也預示著其他器官同時存在血流灌注不足，為其后的腸源性感染和內(nèi)臟并發(fā)癥埋下禍根。提示臨床在加強休克期復蘇補液的同時，加用山莨菪堿可明顯改善胃腸黏膜和多內(nèi)臟的缺血，使細胞維持較高的氧攝取率，可視為盡快糾正隱匿性休克的有效措施。

7．休克發(fā)生機制研究逐漸深化

燒傷休克的主要原因是血容量降低，組織灌注量不足而致的細胞缺血缺氧性損害，構(gòu)成其損害的原因：①心肌損害，心肌營養(yǎng)性血流銳減，氧自由基增多，心肌細胞膜和亞細胞結(jié)構(gòu)受損，線粒體DNA損傷，加重能量代謝障礙，引起細胞功能與結(jié)構(gòu)損害，心肌細胞凋亡。病理檢查發(fā)現(xiàn)心肌纖維濁腫、斷裂、灶性壞死，基本明確了心臟泵血功能不足是燒傷休克的啟動因素。②微循環(huán)障礙是重要的發(fā)病機制，由于內(nèi)皮細胞受損，其維護血管舒縮、血液凝固、血管屏障及炎癥反應功能全面下降，更加促進了血漿成分外滲。③明確了大分子物質(zhì)滲出途徑有兩個：一為內(nèi)皮細胞間裂隙，二為細胞內(nèi)損傷，該研究為血管通透性增加的機制提供了依據(jù)。④血管的低反應性是臨床難治性休克療效較差的重要因素。

8．明確了休克易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥

黎鰲教授統(tǒng)計的全軍部分單位資料表明，不含Ⅲ度燒傷的休克發(fā)生率低，而含有Ⅲ度燒傷且燒傷面積大于70%者有62.01%的患者發(fā)生休克（表3-1）。這說明特大面積深度燒傷仍是抗休克的重點。雖然休克發(fā)生在早期，它的嚴重程度與處理質(zhì)量直接關(guān)系到全身感染和內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。詹建華報道了發(fā)生休克者感染及內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高（表3-2），說明只有改善休克期復蘇，才能降低組織缺氧損害，減少并發(fā)癥。

二、休克期該怎樣補液

1．新休克期輸液公式的建立

1970年提出的“通用公式”（電解質(zhì)和膠體為：1.5mL×面積（m2）×體重（kg），再加水分2000mL），多數(shù)患者都可以度過休克期，但實際補液量大都超過了公式計算量，且不能保證血流動力學在24h內(nèi)恢復正常，更不能使組織微循環(huán)和缺氧得以徹底改善。究竟應該補多少為宜，感到茫然，急切呼喚真正符合患者實際需要的補液公式問世。

解放軍總醫(yī)院燒傷研究所利用Swan-Ganz導管監(jiān)測血流動力學，根據(jù)維持血流動力學各指標正常時所需的電解質(zhì)、膠體及水分量總結(jié)出了新的輸液公式，第一個24h應給電解質(zhì)與膠體各0.75～1.0mL/（kg·1%TSBA），晶膠比例1∶1。依據(jù)燒傷深淺不同，滲出量不同，其補充的電解質(zhì)與膠體的系數(shù)也不同，Ⅱ度燒傷為主，晶膠之和的系數(shù)應為1.5～1.6；偏深的深Ⅱ度和淺Ⅲ度燒傷為主，系數(shù)為1.7～1.8；Ⅲ度燒傷、Ⅳ度燒傷為主，系數(shù)是1.9～2.0；水分（5%葡萄糖）3000～4000mL。對于大體重，Ⅲ度燒傷、Ⅳ度燒傷面積大者，補充水分偏多；第二個24h電解質(zhì)與膠體各0.7～0.75mL/（kg·1% TBSA），水分同前。以此公式補液不僅可使血流動力學指標迅速恢復，而且能維持尿量80～100mL/h［或1～2mL/（kg·h）］。意識清楚，心率100～110次／分，口渴明顯減輕，無惡心嘔吐，血壓正常，呼吸20次／分左右，血紅蛋白≤150g/L，血細胞比容≤0.50，中心靜脈壓4～10cmH₂O（0.39～0.98kPa）。這些臨床指標與血流動力學有良好的相關(guān)性，可依據(jù)這些臨床指標作為滿意復蘇的參考。

2．休克期輸液如何安排

傳統(tǒng)的輸液分配是傷后第一個8h要輸入24h計算量的一半，這是緣于既往認為傷后6～8h為滲出高峰。實際上滲出速度最快的時間段是傷后至2h，筆者通過犬離體肺葉吸入性損傷模型證實，熱損傷后立即有滲出，半小時滲出達1.2mL/min，3h累計損失血漿總量的32.5%。西南醫(yī)院在30%Ⅲ度燒傷犬的研究中發(fā)現(xiàn)2h血漿容量減少的速度為5.5mL/（kg·h），心排血量下降30%，3～8h血漿容量減少0.85mL/（kg·h）。因此傷后2～3h是補液的黃金時間，大面積燒傷來院后即快速靜脈推入液體1000～2000mL，直至精神好轉(zhuǎn)，尿管出尿，心率下降。傷后3～4h內(nèi)輸入第一個24h總量的30%，傷后8h輸入總量的60%～65%。在復蘇補液過程中，能監(jiān)測血流動力學最好，或監(jiān)測中心靜脈壓，使其保持在4～10cm H₂O（0.39～0.98kPa）為佳。

三、休克期復蘇展望

1．綜合防治燒傷休克

燒傷休克系由多因素促成，因此要提倡以補液為主的綜合防治措施，包括加強心肺功能的維護，減輕心肌缺氧損害，增強心泵功能，強化細胞保護，防止內(nèi)皮細胞損害，降低血管通透性，提高血管反應能力，改善微循環(huán)。傷后48h內(nèi)切痂植皮可有效地減輕休克期病理生理反應，再通過行之有效的臨床綜合治療方案，達到“糾正失代償顯性休克，糾正代償性隱匿性休克，清除氧自由基，減輕缺氧損害的目的”。

2．提倡目標復蘇

現(xiàn)行的補液公式尚不夠完善，未體現(xiàn)不同原因和不同深度的差異。也缺乏更全面、更準確的監(jiān)測指標，難以及時評價真正的平穩(wěn)度。現(xiàn)代燒傷醫(yī)學應進一步充實和改善復蘇手段的同時，當前提倡目標復蘇（targeted resuscitation），終極目標（end point）應該達到：維持良好的血液灌注，提供組織有效的氧供，消除氧債，恢復正常需氧代謝，中止細胞死亡。生命體征平穩(wěn)，血氧分析堿剩余（base excess，BE）低于－6,恢復正常心排血量，氧輸送（DO₂）大于500mL/（min·m2），胃黏膜pH恢復正常。

3．繼續(xù)深入理論與實踐相結(jié)合的研究

燒傷學科的進步得益于基礎(chǔ)研究的發(fā)展和臨床治療的改進，繼續(xù)深入開展休克期復蘇的研究不僅能提高早期復蘇療效，還會有利于燒傷全程的治療和預后，解決的途徑依然是臨床與基礎(chǔ)合作，理論與實際結(jié)合，特別是完善復蘇補液制劑，更符合患者的實際需要，也會方便臨床操作。開發(fā)細胞保護劑，增加氧的利用，減輕缺氧損害，開展分子復蘇（molecular resuscitation），治療隱匿性休克。實施“補液、強心、恢復血管通透性和改善線粒體功能”的雞尾酒療法，將可能成為今后研究的熱點。

（賀立新　郭振榮）