第1節(jié)　微循環(huán)變化及水腫形成機(jī)制

燒傷后毛細(xì)血管通透性增高可分為兩個時相：第一時相發(fā)生在燒傷后30min內(nèi)，主要發(fā)生在微靜脈，可被組胺受體拮抗劑抑制，故認(rèn)為此相的血管通透性增高與組胺有關(guān)；第二時相又稱延遲性血管通透性反應(yīng)，一般在30min以后發(fā)生，4h達(dá)高峰，其不但發(fā)生在微靜脈，還可發(fā)生在其他毛細(xì)血管分支部位，其嚴(yán)重程度和持續(xù)時間均大大超過第一時相變化，而且不受組胺受體拮抗劑的影響，故認(rèn)為與其他化學(xué)介質(zhì)有關(guān)。

一、引起微血管壁通透性增加的體液因素

（一）血管活性胺

1．組胺

組胺的含量取決于燒傷的嚴(yán)重程度，其釋放的時間與水腫形成直接相關(guān)。中度燒傷患者，在傷后1h血中組胺含量達(dá)60～230μg/L（正常值為49μg/L），大面積燒傷時血中組胺含量增加更明顯，可超過1000μg/L。一旦水腫完全形成，則燒傷組織不再釋放組胺。組胺有兩類受體，其對血管的擴(kuò)張作用是通過H₁受體和H₂受體產(chǎn)生效應(yīng)的，在燙傷前或燙傷后給予H₂受體拮抗劑可以抑制微靜脈血管通透性增高所引起的水腫形成。大鼠燙傷后立即給予腹腔內(nèi)注射西咪替丁，在傷后1h、3h、6h，對水和蛋白滲漏有明顯效果，尤以傷后1h的效果最為顯著。如果延遲至傷后12h給藥，則無效。

2．5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）

5-HT可使微靜脈擴(kuò)張，傷后給予5-HT拮抗劑可減輕水腫形成。

（二）緩激肽

燒傷或創(chuàng)傷后，由于血管內(nèi)皮受損，膠原暴露，從而激活激肽系統(tǒng)，其中最顯著的是緩激肽。一般認(rèn)為燒傷后延遲相血管通透性增高有緩激肽參與，是燒傷后水腫形成的因素之一。

（三）前列腺素（prostaglandinE，PGE）

PGE使微血管擴(kuò)張和通透性增高的作用都很強(qiáng)，還能使緩激肽和組胺的血管通透性增高的作用明顯增強(qiáng)。

（四）氧自由基

氧自由基產(chǎn)生系統(tǒng)次黃嘌呤-黃嘌呤氧化酶（HX-XO）與微血管基膜的透明質(zhì)酸反應(yīng)，10min內(nèi)即可有44%的透明質(zhì)酸被降解；O2-和OH-等自由基與生物膜的多價不飽和脂肪酸反應(yīng)，形成脂質(zhì)過氧自由基（ROO-）、脂氫過氧化物（ROOH）等產(chǎn)物而損害內(nèi)皮細(xì)胞。例如燙傷大鼠的肺組織內(nèi)血清脂質(zhì)過氧化物增多與肺血管通透性增加呈平行關(guān)系；經(jīng)HX-XO系統(tǒng)所產(chǎn)生的氧自由基可以改變Ca2＋內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度上升，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮，間隙增大，滲透性增加；氧自由基還間接通過花生四烯酸和白三烯途徑增加毛細(xì)血管通透性。

（五）血小板激活因子（plateletactivatingfactor，PAF）

PAF可使血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架蛋白的分子構(gòu)型改變而影響血管通透性。細(xì)胞膜上存在PAF的特異受體。大鼠燙傷后，燒傷組織滲出液中溶血血小板激活因子（Lyso-PAF）含量在傷后2～6h顯著增加，8h后開始下降，提示PAF是燒傷后引起血管通透性增高的重要通透因子之一。

（六）溶酶體酶

粒細(xì)胞溶酶體中含有各種酶以及非酶物質(zhì)達(dá)數(shù)十種，其中以中性蛋白酶（包括彈力蛋白酶和膠原酶）等最為重要。中性粒細(xì)胞聚集和黏附，釋放出大量溶酶，中性蛋白酶能水解彈性蛋白及基底膜等結(jié)構(gòu)，而組織蛋白酶除直接損傷細(xì)胞外，還可使激肽原變?yōu)榘准?xì)胞激肽，引起血管通透性增高。

（七）纖維結(jié)合蛋白

細(xì)胞表面的結(jié)合蛋白存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，以及皮膚、黏膜、外分泌腺的基底膜和結(jié)締組織中。它使血管內(nèi)皮細(xì)胞之間彼此粘合連接，并使內(nèi)皮細(xì)胞黏附于基底膜上，對穩(wěn)定血管通透性有重要作用。

二、毛細(xì)血管通透性增高的局部機(jī)制

毛細(xì)血管是微循環(huán)的主要血管，其管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，厚約1μm。真毛細(xì)血管與組織細(xì)胞十分靠近，最遠(yuǎn)距離不超過20～25μm，有利于物質(zhì)交換，據(jù)日本山元演男總結(jié)，可將微血管通透性的產(chǎn)生機(jī)制歸結(jié)為以下幾個方面：①經(jīng)過微血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接處狹縫；②微血管內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)（邊突）突入管腔，將微血管管腔內(nèi)容物包裹，然后在內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)中往微血管基底方向推進(jìn)；③微血管內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)形成小凹，以胞飲的方式將管腔內(nèi)容物往基底方向轉(zhuǎn)運(yùn)；④在有“窗孔”型內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的毛細(xì)血管壁內(nèi)，可通過“窗孔”進(jìn)行；⑤由內(nèi)皮細(xì)胞上的凹陷及內(nèi)皮細(xì)胞中的小泡連成一個溝通微血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的小管道，管腔內(nèi)容物從小管道通過；⑥在斷裂型內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的毛細(xì)血管壁內(nèi)，可將內(nèi)容物經(jīng)“斷裂”排出管外；⑦小分子物質(zhì)及脂溶性物質(zhì)可以透過整個內(nèi)皮細(xì)胞滲透出管腔。

休克時內(nèi)皮細(xì)胞的微絲發(fā)生收縮，從而裂縫擴(kuò)大，體液外滲。燒傷休克時有許多因素參與，例如組胺、5-羥色胺及緩激肽生成增加，前列腺素生成增加，氧自由基及一氧化氮（NO）的產(chǎn)生增加等，在各種體液因素直接作用下，微血管通透性明顯增高，尤以毛細(xì)血管微靜脈處特別明顯，嚴(yán)重時發(fā)生滲漏現(xiàn)象，稱為“滲漏綜合征”。

三、燒傷后水腫形成

燒傷后局部最明顯的變化是由于血管通透性增高，大量血管內(nèi)液外滲，導(dǎo)致水腫形成。

燒傷后水腫形成取決于致傷溫度、持續(xù)時間及燒傷面積。豚鼠經(jīng)60℃燙傷5s后，皮膚含水量很少；當(dāng)時間增加3倍時，水腫也遲至30～60min后才發(fā)生；但時間持續(xù)30s或60s，水腫不僅在幾分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)，而且在1h內(nèi)其范圍與量達(dá)最大值（為正常組織含水量的4倍）。此外，如果燙傷溫度達(dá)100℃時，水腫形成更快，傷后5min可達(dá)到最后水腫量的90%。如果致傷時間與溫度不變，水腫形成的速度與量隨燒傷面積的增大而增加，燒傷面積為30%～40%時，傷后3h水腫量達(dá)最大值，24h內(nèi)幾乎不變；燒傷面積為40%時，未燒傷皮膚的含水量沒有明顯增加，而肺含水量有所增加，肝、脾、腎或肌肉含水量則有不同程度的增加。隨著局部水腫形成，特別是環(huán)形焦痂肢體皮膚失去彈性，組織內(nèi)壓力可不斷上升，當(dāng)組織內(nèi)壓上升超過靜脈壓時，回流發(fā)生障礙，滲出更加增多，組織內(nèi)壓繼續(xù)上升，形成惡性循環(huán)，可導(dǎo)致筋膜腔綜合征或遠(yuǎn)端肢體壞死。

由于血管通透性的增高，故燒傷后水腫液、水皰液及淋巴液內(nèi)Na＋、K＋、Cl－、葡萄糖、尿素等物質(zhì)與血清含量基本相同，只是白蛋白含量略少。正常組織液僅含少量蛋白質(zhì)，但燒傷水腫液、水皰液及淋巴液內(nèi)蛋白含量都增高，約含血漿蛋白量的80%，其中主要是白蛋白。血管外與血管內(nèi)白蛋白含量的正常比例為（1.0～1.3）∶1，大面積燒傷患者約為正常值的4倍。

燒傷后2～3d內(nèi)，水皰液蛋白質(zhì)濃度可升高至50g/L，略低于血漿，其后下降。這是因?yàn)檠芡ㄍ感缘幕謴?fù)、淋巴回吸收及可能通過蛋白水解酶而分解所致。除某些β-球蛋白之外，水皰液含有血漿蛋白質(zhì)所有的成分。水皰液還含凝血因子Ⅱ、Ⅹ、Ⅷ，以及抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶原、皮質(zhì)醇和IgG等，而較高相對分子質(zhì)量的化合物如凝血因子V、纖維蛋白原、IgM和IgA在水皰液僅微量存在。此外，水皰液內(nèi)還可檢出乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶以及含嘌呤嘧啶結(jié)構(gòu)的化合物。

淋巴液蛋白質(zhì)的含量隨燒傷的嚴(yán)重程度而變化。嚴(yán)重?zé)齻馨鸵褐械鞍踪|(zhì)含量從正常的10～20g/L上升到50g/L。血漿蛋白質(zhì)的成分都可見于淋巴液中，包括凝血因子I、凝血酶原以及微量血紅蛋白。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，淋巴液內(nèi)白蛋白、血清類黏蛋白、庚珠蛋白、IgG的濃度不僅均有所增加，且傷后不久增至最大值，直至1～2周后尚未恢復(fù)正常。燙傷后，淋巴液與血漿的蛋白質(zhì)濃度比例都增加，說明毛細(xì)血管能通過相對分子質(zhì)量達(dá)300 000的蛋白質(zhì)。

燒傷后淋巴液內(nèi)有無脂蛋白存在尚有爭議。然而，高血脂家兔經(jīng)70℃燙60s，傷腿引流的淋巴液可檢出高密度、中密度和低密度脂蛋白?？赡苁怯捎诿?xì)血管壓增加或熱力對毛細(xì)血管基底膜的直接損害，使膜的孔隙擴(kuò)大或產(chǎn)生新的不同大小的孔隙所致。

此外，燒傷后，由于血管通透性增高，血漿內(nèi)蛋白質(zhì)丟失至組織間隙，血漿蛋白濃度下降，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓急劇下降和組織液升高，也有助于燒傷后水腫形成。

（賀立新）