第一節(jié)　民營(yíng)醫(yī)療如何從大亂走向大治？

每年3月15日，媒體喜歡拖出醫(yī)美來示眾，這沒什么不對(duì)，畢竟行業(yè)混亂是客觀存在。從20世紀(jì)90年代中期以來的不到30年時(shí)間里，醫(yī)美業(yè)突飛猛進(jìn)的同時(shí)，伴隨著許多遺憾。一個(gè)行業(yè)，從大亂走向大治，必然要經(jīng)歷野蠻生長(zhǎng)與清理整頓交替的過程，全世界都是如此。我們這一代醫(yī)美人，生逢其時(shí)，是這個(gè)行業(yè)的動(dòng)蕩年代的參與者、責(zé)任者、見證者，因此幫助行業(yè)由亂到治、再到跨越式健康發(fā)展，是我們的責(zé)任。

我們親歷著醫(yī)美等消費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展，目睹中國(guó)消費(fèi)醫(yī)療的“紛亂—整治—大治”漸進(jìn)式過程，發(fā)展到今天，雖然距離大治尚遠(yuǎn)，但的確已經(jīng)到了該徹底認(rèn)識(shí)、理性發(fā)展、重新分類、搞好頂層設(shè)計(jì)的時(shí)候了。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的資金從哪里來？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的支柱，其發(fā)展需要大量資金的長(zhǎng)期投入。世界范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的資金有三個(gè)主要來源：社會(huì)捐助和慈善融資；政府或公益投資；商業(yè)化和社會(huì)化融資。這三種形式在我國(guó)都存在，但資金投向以公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，公立醫(yī)院是疾病醫(yī)療的主力軍。雖然民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量上超過了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在床位占比、衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)、護(hù)、技）占比和收入占比上不到30%，在衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)中處于“補(bǔ)充性”地位。現(xiàn)有制度框架下，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社會(huì)捐助和慈善融資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的“非營(yíng)利屬性”決定了其無法通過IPO（首次公開募股）等融資方式獲得資金。那么營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過直接或者間接形式IPO獲得資金，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到低成本資金的重要途徑。

國(guó)家對(duì)醫(yī)療健康的投入，對(duì)比醫(yī)療健康水平提升需要的邊際成本上升效應(yīng)，肯定會(huì)嚴(yán)重不足，這無疑影響到了人民群眾的“獲得感”。2017年10月黨的十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)：中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。2016年10月國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》第六篇第十七章明確要求：“破除社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的不合理限制和隱性壁壘。逐步擴(kuò)大外資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍。加大政府購(gòu)買服務(wù)的力度，支持保險(xiǎn)業(yè)投資、設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)模化方向發(fā)展，鼓勵(lì)發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。加強(qiáng)政府監(jiān)管、行業(yè)自律與社會(huì)監(jiān)督，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展。”黨和國(guó)家的這些大政方針都鼓勵(lì)全社會(huì)、全行業(yè)大力發(fā)展醫(yī)療健康事業(yè)。醫(yī)療健康事業(yè)需要的大量資金，離不開各種融資渠道并用。

既然稱之為“營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，那么，這些機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)，以營(yíng)利為目的，賺錢是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本質(zhì)屬性之一。而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以疾病醫(yī)療為主業(yè)，承擔(dān)社會(huì)公益的責(zé)任，由醫(yī)保全面或部分覆蓋，這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)橐_保非營(yíng)利屬性，才不應(yīng)該被鼓勵(lì)市場(chǎng)化融資。凡從事疾病醫(yī)療的機(jī)構(gòu)一旦商業(yè)化、市場(chǎng)化融資，就必須營(yíng)利，與其公益屬性背道而馳。

社會(huì)資本辦醫(yī)是對(duì)以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療體系的有效補(bǔ)充。黨和政府歷來高度重視社會(huì)資本辦醫(yī)，以應(yīng)對(duì)人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多元化需求，特別是消費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域。而社會(huì)化融資、商業(yè)化融資是支持社會(huì)辦醫(yī)規(guī)范良性發(fā)展的有效途徑。上市融資是公開市場(chǎng)的股權(quán)融資，適宜于周期較長(zhǎng)的醫(yī)療項(xiàng)目；作為公眾公司，受到證監(jiān)會(huì)和中小投資者的監(jiān)督，公司治理更加規(guī)范，不僅要合規(guī)經(jīng)營(yíng)，而且必須維護(hù)公司的良好聲譽(yù)。

營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市融資會(huì)帶動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，起到合規(guī)經(jīng)營(yíng)的正面示范效應(yīng)。凡能上市者，必是行業(yè)的標(biāo)桿，能夠上市的都是極其規(guī)范的優(yōu)勢(shì)企業(yè)。投資者得到合理的回報(bào)后，有利于吸引更多的社會(huì)資本投入醫(yī)療領(lǐng)域，也利于吸引更多的優(yōu)秀人才。醫(yī)療發(fā)展需要臨床、教學(xué)、科研齊頭并進(jìn)，只有具有良好融資渠道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能在這三個(gè)方面布局均衡，帶動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)趕超國(guó)際先進(jìn)水平。

營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市會(huì)拉動(dòng)社會(huì)資本在醫(yī)療領(lǐng)域的持續(xù)投入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張的瓶頸是人才而不是資本！因?yàn)槿瞬诺呐囵B(yǎng)需要很長(zhǎng)的周期，公司上市后，必然會(huì)加大人才培養(yǎng)的投入；例如愛爾眼科上市后與中南大學(xué)的合作辦學(xué)，康寧醫(yī)療與溫州醫(yī)科大學(xué)合辦的精神醫(yī)學(xué)學(xué)院。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張，必須取得牌照，牌照的審批權(quán)在政府手里，這正是醫(yī)療行業(yè)與其他無序擴(kuò)張行業(yè)最顯著的區(qū)別；同時(shí)，上市公司的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)可以防止無序擴(kuò)張，因?yàn)橐苊饷つ客顿Y造成資源浪費(fèi)。

一項(xiàng)我國(guó)醫(yī)學(xué)生就業(yè)意向調(diào)查顯示：選擇繼續(xù)學(xué)習(xí)深造的醫(yī)學(xué)生占比高達(dá)80.67%，只有14.63%的醫(yī)學(xué)生選擇直接就業(yè)，畢業(yè)后選擇臨床專業(yè)三年后轉(zhuǎn)行從事非臨床專業(yè)的比例高達(dá)30%[1]。其原因離不開醫(yī)療行業(yè)為臨床專業(yè)提供的發(fā)展機(jī)會(huì)較少，收入水平相對(duì)較低。民營(yíng)醫(yī)療、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果能快速發(fā)展，可以為醫(yī)療臨床專業(yè)畢業(yè)生提供更多的就業(yè)選擇，壯大醫(yī)療服務(wù)人員隊(duì)伍。畢竟我國(guó)臨床醫(yī)生只有三百多萬人，未來需要大量增加和成長(zhǎng)，而臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)需要臨床實(shí)踐，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)大發(fā)展，這離不開巨量資金投入，資金投入不可能通過向財(cái)政“等靠要”解決，而是要拓展融資渠道。

綜上，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市融資，才是正確方向；這同時(shí)是消費(fèi)醫(yī)療行業(yè)治理的有效手段，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)置于全體股民的監(jiān)督之下。

二、醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行二次分類，為消費(fèi)醫(yī)療立法勢(shì)在必行

2019年3月28日《人民法院報(bào)》第七版刊登了一篇文章——《醫(yī)療美容合同糾紛可適用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》。文章指出：醫(yī)療美容合同具有消費(fèi)性，就診者符合消費(fèi)者特征，應(yīng)該將其納入消費(fèi)者予以保護(hù)。2021年北京某法院便出現(xiàn)了這樣的判例，退一賠三，算是正式承認(rèn)了消費(fèi)醫(yī)療的存在。2023年4月，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局將《醫(yī)療美容消費(fèi)服務(wù)合同（示范文本）》列入文本庫(kù)，更代表了國(guó)家級(jí)監(jiān)管部門對(duì)消費(fèi)醫(yī)療的確認(rèn)。

2022年3月15日這一天，最高法院的微信公眾號(hào)發(fā)表“最高人民法院發(fā)布消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)典型案例”。第一個(gè)案例就是2021年北京某法院關(guān)于醫(yī)美糾紛的判例。該案為醫(yī)美患者與某醫(yī)美機(jī)構(gòu)侵權(quán)責(zé)任糾紛案。法院認(rèn)為：首先，本案屬于消費(fèi)型醫(yī)療美容，鄒某為健康人士，為滿足對(duì)美的追求需要接受美容服務(wù)，具有消費(fèi)者的特征；該醫(yī)美機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目的是為獲取利潤(rùn)，具有經(jīng)營(yíng)者的特征。消費(fèi)者為生活消費(fèi)接受經(jīng)營(yíng)者提供服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)受消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法調(diào)整。

這個(gè)案例的典型意義在于，首先，將醫(yī)美糾紛納入醫(yī)療損害責(zé)任糾紛范疇，有助于督促醫(yī)美機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療文書制作及保存工作，規(guī)范其診療活動(dòng)；其次，將消費(fèi)型醫(yī)美糾紛納入消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法范圍并適用懲罰性賠償?shù)囊?guī)定，加大對(duì)商業(yè)欺詐行為的制裁力度，有利于切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

法院的判決書是國(guó)家機(jī)關(guān)公文，是屬于國(guó)家法律效力實(shí)現(xiàn)的文書。本案的歷史意義在于用國(guó)家機(jī)關(guān)公文的形式，承認(rèn)了消費(fèi)醫(yī)療的存在。事實(shí)上，將消費(fèi)醫(yī)療歸類到消費(fèi)品內(nèi)，已經(jīng)是社會(huì)共識(shí)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就持有兩套牌照：衛(wèi)生部門發(fā)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、市場(chǎng)監(jiān)管部門發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

2000年7月18日，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，明確指出營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的財(cái)政、稅收等政策和管理模式，允許營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自主定價(jià)、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、照章納稅”。這是公認(rèn)的第一次醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類，一路走來，已過了20多年。這份文件意義重大，從那個(gè)時(shí)候起，就確立了“衛(wèi)生的歸衛(wèi)生，工商的歸工商”，各管各的。

隨著營(yíng)利性醫(yī)院也可以用醫(yī)保支付，意味著所有制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有營(yíng)利屬性開始變得模糊。是否支持醫(yī)保，有一個(gè)重要的劃分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療行為是否屬于疾病醫(yī)療，也有人稱之為“嚴(yán)肅醫(yī)療”。

相對(duì)于疾病醫(yī)療，消費(fèi)醫(yī)療的項(xiàng)目大多不在ICD國(guó)際疾病目錄之內(nèi)，因其目的是滿足人們的消費(fèi)需求。它沒有財(cái)政支持，且依法納稅，所有投資自行解決，除了診療收費(fèi)不用繳納增值稅外，其他方面與一般企業(yè)并無二致。

嚴(yán)管并強(qiáng)力規(guī)范的行業(yè)，一般需具備三個(gè)特征：

一是嚴(yán)格并面面俱到的法律法規(guī)與制度，要做到盡可能地詳盡，但是消費(fèi)醫(yī)療沒有與疾病醫(yī)療分離，所以借用疾病醫(yī)療的管理制度，難免不適應(yīng)，導(dǎo)致很多方面無法可依。

二是行為戒律，在西方多來自宗教信仰，這是對(duì)自己的行為自律。目前醫(yī)美行業(yè)顯然還沒到這個(gè)層次，最有可能形成自律的，只有醫(yī)生群體，他們宣誓過希波克拉底誓言，有作為醫(yī)生的自律信條。

三是大眾約定俗成的行為規(guī)范，如果有人犯規(guī)，人人喊打，這是對(duì)他人行為的監(jiān)督，并且成為社會(huì)群體的共識(shí)，這一點(diǎn)在醫(yī)美行業(yè)恐怕也還做不到。

凡事得一步一步來，第一步，無疑是立法，為消費(fèi)醫(yī)療立法立規(guī)，形成一整套行之有效的制度。

除了立新法，還可以在現(xiàn)有法律法規(guī)框架下不斷優(yōu)化。2021年11月1日國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局發(fā)布《醫(yī)療美容廣告執(zhí)法指南》，引起全行業(yè)高度重視，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療美容廣告起到了積極作用。這是從立法立規(guī)角度得到的非常有益的經(jīng)驗(yàn)。

三、全面實(shí)施醫(yī)生責(zé)任制，是治理行業(yè)亂象的根本

醫(yī)生責(zé)任制，是規(guī)范消費(fèi)醫(yī)療，從亂到治的基礎(chǔ)制度。大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行醫(yī)生責(zé)任制，醫(yī)生為自己的診療行為負(fù)責(zé)，在消費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域，尤其需要如此。

醫(yī)美行業(yè)，以營(yíng)銷為核心的機(jī)構(gòu)，都是由機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，醫(yī)生失去了自主權(quán)與責(zé)任，所以，這就是行業(yè)之亂的根源。

前文說到個(gè)人的自律，醫(yī)生是醫(yī)美行業(yè)最有可能實(shí)現(xiàn)個(gè)人行為自律的群體，但也需要制度的保障。醫(yī)生責(zé)任制，無疑在制度上確定了醫(yī)生們不但要為自己的診療行為負(fù)責(zé)，還要為機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，這就離行業(yè)的大治又近了一步。

我國(guó)目前的醫(yī)療監(jiān)管都以面向機(jī)構(gòu)為主，面向醫(yī)生為輔，因此，沒有實(shí)行全面的醫(yī)生責(zé)任制；但是在營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)生責(zé)任制，是完全有可能的。醫(yī)生的專業(yè)能力與執(zhí)業(yè)資格決定了他能做什么，不能做什么，這也是保障就醫(yī)者安全與權(quán)益的最佳方法。

從最高法院的判例可以看出，醫(yī)美行業(yè)的醫(yī)患之間，既有醫(yī)療合同，同時(shí)也有消費(fèi)服務(wù)合同，也就是商業(yè)合同。這是消費(fèi)醫(yī)療的特殊之處，兩個(gè)合同的責(zé)任主體都應(yīng)該是醫(yī)生。

在醫(yī)美行業(yè)全面實(shí)施醫(yī)生責(zé)任制，是解決行業(yè)亂象的根本之舉。限制營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市融資就能解決行業(yè)現(xiàn)存的那些問題嗎？只能是治標(biāo)不治本的舍本逐末之舉。由實(shí)施醫(yī)生責(zé)任制的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市融資，可以給整個(gè)行業(yè)帶來巨大的增長(zhǎng)和積極變化，應(yīng)該是政策鼓勵(lì)的發(fā)展方向，怎么可能帶來不良的示范效應(yīng)？它只會(huì)與疾病醫(yī)療相互促進(jìn)。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之下，充分發(fā)揮和利用市場(chǎng)自身的調(diào)節(jié)作用，便可以實(shí)現(xiàn)有序擴(kuò)張，無論是在消費(fèi)醫(yī)療市場(chǎng)，還是在資本市場(chǎng)，這難道不是一個(gè)十分淺顯的道理嗎？