推薦序
診斷及其超越

科學始于分類。人類理解自身精神疾病的重要成就，就是ICD（世界衛生組織制訂的國際疾病分類系統）和DSM（美國精神疾病診斷標準）兩個診斷系統所呈現的診斷標準和名稱。其中，約90%的精神疾病分類或診斷都屬于癥狀學診斷，但這并不是最終意義上的科學診斷，真正的科學診斷應該是病因學診斷。限于現在腦科學的發展水平，我們還無法對這些精神疾病做病因學診斷。

所以，在精神疾病的診斷上，我們現在面臨著一個尷尬的局面：的確有了診斷和分類系統，但我們卻不能完全相信它。

比如本書談到的人格障礙。在上述診斷系統里，一個人如果具有某些人格層面的病理性特征，并表現出知、情、意（即認知、情感和意志）等方面的癥狀，便可確定為是人格障礙。在此一般性障礙的基礎之上，如果顯現出某些更精細的特征，則可被診斷為某一具體類型的人格障礙。很顯然，這兩個級別的分類都沒有指出明確的病因。

精神分析學派對人格障礙的成因有詳盡而精彩的論述，并對上述兩個診斷系統有越來越大的影響。但是，真正的生物學層面的人格障礙診斷標準，仍然離我們較遠。

在這樣的歷史局限性中，無論是醫生還是患者，都不可以對絕大部分精神科診斷太較真。對這些診斷的正確態度是：它們讓我們知道了是怎么回事兒，也讓我們知道了不過是怎么回事兒，然后該做什么就做什么，包括藥物的或非藥物的一切。

對這些診斷太較真的弊端在于：涉嫌自我欺騙，忽略了它們只不過是無奈之舉，也忘記了它們在病因學診斷出現之后可能的“灰飛煙滅”。從醫患關系角度來看，這些診斷會導致巨大的情感隔離：那些名稱猶如橫亙在醫者和患者之間的深溝巨壑，使他們變成了人類群體中也許離得最遠的兩類人，其令人傷感之處，尤甚于陰陽兩隔。

本書提到了這些診斷對患者的污名化。唯有人品近佛之人，才會有此細膩之情、悲憫之心。改名是解決這一問題的選項之一，我個人傾向于這個選項，甚至希望每隔幾年便改一批名稱，以規避慢慢堆積在那些文字上的羞辱和惡性暗示。但是我也知道這不現實，原因之一是有些人的人格已經僵化，就會極力反對這些變化；還有一些人，則是害怕喪失貶低他人之后所獲得的優越感。其實，污名不僅貶低了患者，也貶低了醫生。請你想想，當一個人聽到一個精神科醫生的自我介紹后所出現的表情，你就明白了。

還有一個辦法，是把診斷名稱復雜化。比如，把人格障礙描述成“因遺傳和環境等多種原因導致的性格特征群對正態分布的偏離”。但我估計同意這樣做的人數量不會超過個位數。

本書作者則提到了另外一個選項，即讓“人格障礙”變成一個不帶污名化的詞匯，方法是把它普遍化，讓大家都看到，身邊很多人都可能會被診斷為這一障礙。

猶如法不責眾，對少數人才是污名化，如果對很多人，濃度降低了，承受起來就不會太難受。這真是個十分高明的方法。

下面講一個真實的故事。我成為精神科醫生后不久，認識了一個稱得上“智慧”的同行。有一次他跟我說，在精神科從業人員中，人格障礙表現的豐富程度，遠高于他們為之服務的病人群體。我當時聽完便開始大笑，現在回想起來卻覺得有點沉重，當然也有點欣慰。如果我們能夠大方承認自身存在的一些人格障礙級別的毛病，那么投射到病人身上的羞恥感就會少很多。這種自我診斷方法，我可以毫不遲疑地從自己開始。

我甚至會帶一點偏執型人格特征，幻想有朝一日，在精神科醫生的從業標準中，除了專業內容之外，還必須有對自我進行類似人格障礙級別特征的描述，以及對自我這些特征的真實態度，并且要在理論和實踐兩方面考核其對待精神疾病患者的情感和態度情況。

有次在餐桌上，我有幸看到兩個業內專家論戰，當真精彩絕倫。片段之一是：

甲：我討厭××（某知名人士）。

乙：你為什么討厭他？

甲：因為他偏執到了有病的程度。

乙：那你是作為一個普通人討厭一個病人，還是作為一名精神病學專家討厭你的所有服務對象？

甲：（沉思良久，似有所悟，沒直接回答問題，反問道）難道你喜歡他？

乙：不。我也討厭他。

甲：為什么呢？

乙：因為他比我有才華、有名氣。

“人人都有病”這句話，不應只是漫畫家的調侃之語，還應是一種帶有自覺反思意味的全民共識，一種“同是天涯淪落人”的相互體諒，以及在造物主視角下對人類殘缺的精神功能的悲憫。

本書作者，是撰寫ICD診斷系統里人格障礙章節的負責人。他在書中除了詳盡討論與診斷相關的問題之外，也描述了如何治療人格障礙。其中讓我印象深刻的，是談及一個人對自身人格障礙的接納。這個態度，既標志著治療的開始，也同樣是治療手段本身。因為否認一個東西的存在，在效果上其實是維持它繼續存在的最佳手段：不看見便是保護，面對即是改變。

在一個理想的精神科醫生或心理治療師眼里，診斷也許就像武林高手使用的招式，最終應該被完全遺忘掉，以達到“無招勝有招”的境界。曾經有那么一段時間，在中國的各大精神病院里，最高級別的院內學術活動之一，便是全部醫生聚在一起，討論某個患者的癥狀學診斷到底是什么。但愿這樣的活動慢慢成為歷史。

診斷的終極目的，也許并不是用來確定什么，而是用來概念化一些注定要被忽略的已經凝固了的現象，以便開啟一段沒有任何確定性的療愈之旅。

畢竟，不被任何東西隔離的關系，才是療愈最重要的因素，也是其最重要的效果。

曾奇峰
寫于香港
2024年立春