膽道慢性疾病是誘因

膽道疾病是膽囊癌、膽管癌發病的高危因素，如膽石癥、慢性膽囊炎、膽總管囊腫、陶瓷樣膽囊、膽囊息肉、胰膽管反流、節段性腺肌瘤、黃色肉芽腫性膽囊炎及慢性膽道細菌性感染（如幽門螺桿菌、傷寒菌感染）等都與膽囊癌的發生發展有關。有數據統計發現53.8%的膽囊結石患者在接受膽石癥手術時被發現是膽囊癌，膽囊息肉有3%～8%的惡性腫瘤風險。所以，我們一定不能忽視膽系慢性疾病，一旦發現，必須去肝膽外科進行診治，并遵醫囑做好定期隨訪。

1.膽道慢性炎癥：膽囊癌、膽管癌的主因

炎癥與癌癥的發生和進展密切相關，腫瘤外源性炎癥由細菌、病毒感染等多種因素引起，可增加癌癥發生風險。

慢性膽囊炎指膽囊的慢性炎癥性病變，是膽囊持續的、反復發作的炎癥過程，其中85%～95%為慢性結石性膽囊炎，少數為非結石性膽囊炎，如傷寒帶菌者。得了慢性膽囊炎，最常見的表現是右上腹部或心窩部隱痛，食后飽脹不適，噯氣，進食油膩食物后會有惡心、嘔吐等感覺。也有某些老年人患病，可無臨床癥狀，稱為無癥狀性膽囊炎。膽囊炎與膽囊結石之間互為因果、互相促進，而膽囊結石也一直被認為是膽囊癌發生的重要影響因素。此外，幽門螺桿菌感染與膽囊癌有關，某些致病菌也參與了膽囊癌的發生發展。另外，腫瘤局部微環境中存在許多炎性細胞（腫瘤浸潤細胞），在膽囊癌發生發展中亦可能發揮不可忽視的作用。

原發性硬化性膽管炎是一種以肝內和肝外膽管炎癥和纖維化為特征的慢性膽汁淤積性疾病，研究表明，此類患者發生膽囊癌的風險明顯增高。原發性硬化性膽管炎患者發生膽囊癌的風險是普通人群的7倍，合并局灶性膽囊息肉者風險更高。一項發表在國際醫學期刊《肝病學雜志》上的研究表明：在原發性硬化性膽管炎患者中發現6.3%有膽囊腫塊，其中55.6%為膽囊癌，并發膽囊息肉的原發性硬化性膽管炎患者膽囊癌發生率高達22%。

一直以來對于膽囊、膽管慢性炎癥，無論有無癥狀，臨床上都存在“激進”與“保守”兩個極端。前者夸大膽囊癌變的風險；后者覺得沒什么關系，難免存在僥幸心理。我們必須認識到膽囊、膽管慢性炎癥是膽囊癌的高危因素，膽囊、膽管慢性炎癥及相關因素（如幽門螺桿菌感染、傷寒菌感染、肥胖、糖尿病、代謝異常等）會增加膽囊癌變的風險！膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化，被認為是癌前病變，體檢時如果發現上述情況，務必提高警惕，進行進一步檢查！

2.膽結石，有時也致命

膽結石，又稱為膽石癥、膽石病，顧名思義就是膽囊或者膽管里面生了“石頭”。雖然名稱叫作膽結石，但是這個膽結石并不是真正的石頭，只不過是形狀跟石頭相似罷了。膽結石是膽管內膽汁的某些成分（膽固醇、膽色素、鈣、黏液物質等）在各種因素作用下，析出、凝聚成石。按結石成分不同有膽固醇結石、膽色素結石及混合性結石，可發生于膽囊、肝內膽管、膽總管等部位。

膽囊癌患者中膽結石者比例高。目前我國人群中膽結石的發病率可達7%～10%，隨著國人生活水平的提高，膳食結構的改變，膽結石（尤其是膽固醇結石）發病率居高不下，甚至有的家庭一家人陸續患上膽石癥的！我國膽囊結石的發病率為10%，膽石癥的收治率占到普通外科手術的11.5%。

有很多人認為，膽結石是常見病，沒啥大不了。其實，同樣是膽結石，有的人終身沒出大問題，但有人卻因結石嵌頓引起膽囊穿孔、繼發性膽管結石、化膿性膽管炎、重癥胰腺炎，甚至發展為膽道惡性腫瘤等，危及生命。

一般情況下，膽囊結石沒有什么癥狀，但是如果結石長期、反復刺激膽囊壁或結石導致膽囊管梗阻，就可能導致膽囊炎。膽結石對膽囊壁可能會存在一個慢性的刺激，還可能引發膽囊癌。專家指出90%的膽囊癌患者與膽囊結石關系密切，膽囊結石≥2.5厘米，年齡＞60歲，女性肥胖、膽囊壁增厚，膽囊癌病變的比例非常高。特別是長期膽結石患者“隱性結石”5～20年后，發生膽囊癌者占3.3%～50%。國內大宗資料報道20%～82.6%的膽囊癌合并有膽結石，國外報道則高達54.3%～100%。

筆者家里有一位女性長輩，多年體檢顯示膽石癥，因為老人身體一直很好，平時也沒什么癥狀，所以也就沒把這膽結石當回事。2017年體檢時提示石頭較大，醫生建議手術，家里孩子咨詢了肝膽外科的醫生后，很快給老人安排了手術，結果手術過程中，術中快速病理顯示膽囊癌，所幸腫瘤細胞并未擴散，僅侵及肌周結締組織，尚未超出漿膜層，立即進行了術中淋巴結清掃，術后一切指標良好，身體健康。事后，老人感嘆道：“這膽結石早手術就好了，真是自己養病養了這么多年??！”

無疑，筆者的這位長輩是幸運的，由于體檢醫生的豐富經驗和家里孩子的高度重視，使得老人的膽囊癌得到了及時的根治，否則后果真的不堪設想！然而大部分膽囊癌患者就沒有這么好的運氣了，多數發現時已處于晚期，預后很差。

有數據顯示膽結石是膽囊癌的高危因素！膽結石患者罹患膽囊癌的風險更是無膽結石人群的13.7倍之多，并且結石越大，患膽囊癌的風險越大！不過不是所有膽囊結石都會進展為膽囊癌，因此也不必“談石色變”。

3.膽囊息肉：定期檢查很重要

隨著定期體檢和超聲檢查的普及，膽囊息肉的檢出率逐年增加。我們平常說的膽囊息肉實際上是膽囊息肉樣病變，又稱膽囊隆起性病變。膽囊息肉的種類很多，大體來說分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，其中非腫瘤性息肉比較多見，主要包括膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，這類息肉一般不會發生癌變或者說癌變的可能性極小；腫瘤性息肉則是指包括腺瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等在內的可產生癌變的惡性息肉，最常見的是腺瘤，膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發生密切相關，總體癌變率為3%。

大部分的膽囊息肉患者平時其實沒有什么不舒適的地方，往往是在健康檢查或人群普查時經腹部B超才偶然發現的。有癥狀者最常見的癥狀為上腹部悶脹不適，但是程度不重，一般都可耐受。若病變位于膽囊頸部，可影響膽囊的排空，餐后常出現右上腹疼痛或絞痛，尤其在脂餐后。合并有膽囊結石或慢性膽囊炎者，腹痛較明顯。

大部分膽囊息肉并非真正意義上的疾病，而是所謂的“影像學疾病”，部分臨床醫生對膽囊息肉采取“一刀切”的極端做法，是不可取的。國內外研究結果顯示：對于直徑≤10毫米的單發膽囊息肉、年齡≥50歲，特別是女性、肥胖癥、膽石癥或膽囊癌家族史患者，建議6～12個月行彩色多普勒超聲檢查動態觀察。如果息肉直徑≥10毫米（約1/4發生惡性變）或息肉數目≥3個，息肉直徑≤10毫米但合并膽囊結石、膽囊炎、單發息肉或無蒂息肉且迅速增大者（增長速度＞3毫米/6個月），應充分認識其惡性變的風險，要盡快進行手術切除并予以病理確認。

4.胰膽管合流異常：增加膽囊癌、膽管癌發生率

胰膽管合流異常是一種發生于胚胎期的先天性畸形，是指膽管、胰管匯合時出現了異常。正常情況下，胰管、膽管分別進入十二指腸壁內，在十二指腸壁內匯合成為一個共同管，開口于十二指腸乳頭，胰管、膽管周圍均有松緊帶作用的括約肌，膽汁與胰液不相混合，各自進入十二指腸參與各種營養物質的消化吸收。如果胰管、膽管不在十二指腸壁內匯合，而在壁外合流，就是合流異常了。這種異常不僅包括形態異常，同時由于Oddi括約肌的功能缺失，造成膽汁與胰液在進入十二指腸前相混合，甚至胰液逆流到膽管內，各種胰酶被激活后破壞了膽管壁的正常組織，造成膽汁淤積、膽道感染，出現膽總管囊腫、膽管穿孔、膽結石，引起膽囊病變。

長期慢性炎癥刺激引起膽管狹窄或膽總管擴張，黏膜反復再生和修復，部分上皮呈不典型增生或腸上皮化生，最終導致膽囊惡性變，在組織學上多表現為乳頭狀癌。約10%的膽囊癌患者合并有胰膽管匯合異常。因此，對于胰膽管匯合異常所致的膽囊良性病變，為了預防膽囊癌的發生，應考慮行膽囊切除術，且膽囊標本應廣泛取材進行病理學檢查。

亞洲人的胰膽管合流異常更多見。據報道，日本胰膽管合流異?；颊叩陌l病率約3.3%，我國報道約1.72%，成人胰膽管合流異常中，擴張型胰膽管合流異?；颊咧心懝馨┘澳懩野┑陌l生率分別為6.9%、13.4%，非擴張型胰膽管合流異?；颊咧心懝馨┘澳懩野┑陌l生率分別為3.1%、37.4%。在普通人群中，膽系腫瘤的發生率約為0.014%，而胰膽管合流異?；颊吣懩野┌l生率升高200倍以上，膽管癌發生率甚至高達800倍！胰膽管合流異?；颊叩哪懼哂袧撛诘拇侔┗钚?，其膽囊黏膜的增殖性亦高于非胰膽管合流異?；颊?，提示其發生膽囊癌變的可能性更高！

5.不可輕視膽管良性腫瘤

膽管良性腫瘤主要包括乳頭狀瘤、腺瘤等，可引起膽管梗阻，出現腹痛、腹脹、皮膚鞏膜黃染等。其中乳頭狀瘤與華支睪吸蟲病、原發性硬化性膽管炎、反復膽道感染、膽道畸形、遺傳、結石、胰管內乳頭狀瘤等有關，屬于癌前病變，好發于老年人。且惡性程度與年齡成正比，也就是說，年齡越大，癌變風險越大！

膽管腺瘤屬于膽管的良性病變，膽管腺瘤的發生與膽管的發育不良關系密切。另外，環境因素、飲食因素與膽管腺瘤的發生也有密切的關系。膽管腺瘤會引發患者的膽管出現炎癥性病變，這時候患者會出現腹痛、腹脹、發熱、黃疸等臨床癥狀，有極少部分膽管腺瘤生長速度快，體積又大，這時候有可能還會出現癌變。

6.2型糖尿病：增加膽囊癌的發病風險

糖尿病早已成為大家熟悉的一種常見慢性病。糖尿病患者有多少？全球約有4.63億成人患糖尿病，而其中有1.16億患者來自中國，占比達到了25%。

越來越多的研究發現，2型糖尿病與癌癥這種可怕的疾病有著“糾纏不清”的關聯。2型糖尿病與多種癌癥風險升高有關，尤其是在患2型糖尿病后的6～8年內，整體患癌風險升高了近40%。2型糖尿病患者整體患癌風險比未患2型糖尿病者升高21%，其中膽囊癌風險升高33%。糖尿病導致的內部代謝紊亂、胰島素抵抗、高胰島素血癥、血糖控制異常以及炎癥等多種因素，再加上環境因素的影響，從整體上推高了該類患者的癌癥發病率。

一項針對糖尿病與膽管癌病例對照研究的Meta分析顯示，膽管癌患者中糖尿病患病率高達24.66%，糖尿病是膽管癌的獨立危險因素。糖尿病與膽囊結石在膽囊癌的發生發展過程中也同樣具有協同作用，糖尿病不僅促進膽囊結石的發生，也可增加膽囊癌的發病風險。高血糖還可促進膽囊癌的浸潤和轉移，盡早控制血糖能夠改善合并糖尿病的膽囊癌患者預后。

7.膽囊腺肌癥：膽囊癌的重要來源

膽囊腺肌癥是一種常見的膽囊良性病變，是一種以膽囊腺體、平滑肌慢性增生，伴有黏膜上皮陷入肌層形成羅阿竇為特征的非炎癥性、非腫瘤性病變，有基底型、節段型和彌漫型三種分型，發病率為2%～9%。膽囊癌患者存在膽囊腺肌癥的比例遠高于普通人群，因此膽囊腺肌癥被看作是膽囊癌，特別是意外膽囊癌的重要來源之一。目前普遍認為，在膽囊腺肌癥的所有分型中，基底型、節段型的發病率相對更高，且發生癌變的概率也更高。

但由于膽囊腺肌癥影像學表現與膽囊惡性腫瘤相似，因此術前難以進行準確區分，但是目前多研究數據表明膽囊腺肌癥患者罹患膽囊癌的風險明顯高于其他人群，約為其2倍。所以，臨床上如果遇到難以辨別是否癌變的膽囊腺肌癥患者，且膽囊壁增厚＞10毫米，建議立即手術，并做病理檢查以明確。