第三節(jié)　臨床中藥炮制學的發(fā)展概況

中藥炮制是在歷代中醫(yī)藥學家的長期醫(yī)療實踐中產生，并不斷積累和發(fā)展的。在客觀上，中藥炮制是溝通中藥材與臨床應用之間的橋梁。在理論和實踐上，中藥炮制是中醫(yī)藥科學體系的重要組成部分。因此，中醫(yī)臨床不能也不可能離開中藥炮制。在醫(yī)療實踐中，使用炮制品配伍組方，是中醫(yī)用藥的特色和優(yōu)勢。因此，在中藥炮制技術、方法、理論的形成過程中，即伴隨著臨床中藥炮制學的形成和發(fā)展。

一、秦漢時期

中藥炮制是伴隨著中藥的發(fā)現(xiàn)和應用而產生的。人類在尋找食物的過程中發(fā)現(xiàn)了藥物，在應用藥物的實踐中認識到藥物的性質。為了服用食物或藥物，就需要對其進行一定的處理。火被發(fā)現(xiàn)后，人類可以利用火使食物或藥物由生變熟，變化其性質，適用于飲食或醫(yī)療的需要，這實質上即是臨床中藥炮制學的萌芽。在文字產生之前，人們大量的制藥、用藥實踐，靠口耳相傳，在實踐中得以流傳。文字產生后，就有了炮制的記載。迄今發(fā)現(xiàn)的我國最古的醫(yī)方書《五十二病方》中，除有挑揀、干燥、切制等物理性加工的內容外，還有漬、泡、炙、熬、蒸、煮等多種制法，如“取商牢（陸）漬醯（醋）中”等記載，反映了當時采用單味藥治療疾病時，即開始對藥物進行一定的處理。

秦漢時期，隨著生產力的發(fā)展和社會、科學的進步，中醫(yī)藥知識有了質的飛躍。醫(yī)藥學家在以往醫(yī)藥實踐經驗不斷積累豐富的基礎上，開始了理論上的總結。《黃帝內經》的產生，標志著中醫(yī)學理論體系的初步形成；張仲景《傷寒雜病論》的問世，在臨床醫(yī)學上確立了辨證論治的原則；《神農本草經》的成書，是我國藥物學的第一次總結；中藥炮制也在臨床醫(yī)學中獲得了長足的進展。

《黃帝內經·壽夭剛柔》中記載作為“藥酒”時，需先將藥物制成“咀”（即后世的飲片）。“邪客篇”中“半夏秫米湯”中使用的是“治半夏”，《黃帝內經》中還有使用血余炭的記載。反映了在中醫(yī)理論產生之初，藥物炮制與臨床療效即存在著十分密切的關系。醫(yī)圣張仲景在醫(yī)療實踐中，創(chuàng)立了中醫(yī)的辨證論治原則，同時也在醫(yī)療實踐中豐富和發(fā)展了中藥炮制方法。他在《金匱玉函經》“證治總例”中指出：“（藥）有燒煉炮炙，生熟有定……或須皮去肉、或去皮須肉，或須根去莖，又須花須實，依方揀采，治削，極令凈潔。”明確了分選藥用部位、凈制切制的基本要求。《傷寒論》載112方，共用84味藥物，交叉應用，先后出現(xiàn)了536次，其中315次用腳注的形式，對藥物提出了具體的炮制方法和要求，有些藥物在不同的方劑中，分別采用不同的炮制方法，充分體現(xiàn)了依法炮制與辨證論治的密切關系。如甘草在《傷寒論》中入方83個，其中81方用“炙品”，僅二方用生品。“炙甘草湯”即是以炮制品命名的方劑。安神寧志的甘麥大棗湯、緩急止痛的芍藥甘草湯等，均用炙甘草，取其溫養(yǎng)補益之功。唯治“少陰病二三日咽痛”的甘草湯（單方）和桔梗湯重用生甘草，意在清熱解毒，甘緩利咽。通過對甘草的生用、炙用，使之生瀉熟補、作用各異。另外，張仲景在醫(yī)方中，還多次以不同的方式，使用了酒、蜜、醋、膽汁、童便、姜汁等液體藥物，如“瓜蔞薤白白酒湯”“苦酒湯”“蜜煎導方”等，這些應用為后世用液體輔料炮制藥物奠定了基礎。

《神農本草經》是歷史上對中藥學的第一次總結，概括敘述當時應用炮制的基本原則，并明確了藥有生熟的概念。如在藥用部位的選擇方面有“藥有……根、莖、花、實、草、石、骨、肉”的記載；在炮制去毒和改變藥性方面有“藥有……有毒、無毒，陰干、曝干，采造時月，生、熟，土地所出，真、偽，陳、新，并各有法”“若有毒宜制，可用相畏相殺者”。此書記載的炮制方法有煉、蒸、酒、煮、熬、燒等。

總之，秦漢時期開始確立了中藥炮制的一些基本原則，創(chuàng)立了一些炮制的基本方法和炮制品，并且已經把中藥炮制與復方配伍結合起來，應用于臨床醫(yī)療的實踐。

二、魏晉至五代時期

由魏晉至五代時期，是醫(yī)學理論、藥物學、方劑學及炮制各科全面發(fā)展的時期，中藥炮制技術在臨床領域內得到了全面的應用，促進了臨床中藥炮制的發(fā)展。

晉代葛洪《肘后備急方》一書，不僅為臨床醫(yī)學做出了貢獻，而且記載了80多種藥物的炮制方法。其中有許多藥物根據(jù)臨床的不同需要，采用了幾種不同的制法。為使烏頭、芫花、半夏等有毒之品安全地用于臨床，創(chuàng)立了用大豆汁、甘草汁、生姜汁解毒的方法，為后世用輔料炮制解毒積累了經驗。另外，通過炮制制備新藥，擴大藥源，在《肘后備急方》中也有記載。如真竹瀝一藥，即記述了當時用干餾法制備竹瀝的過程。

在藥物學方面，這一時期出現(xiàn)了兩次歷史性總結：其一是梁代陶弘景的《本草經集注》，不僅使所收載的藥物品種較《神農本草經》增加了一倍，并在序言中的“合藥分劑料理法則”中，第一次將零散的炮制方法進行了系統(tǒng)歸納。其二是唐代《新修本草》，此為我國政府頒布的藥典性本草著作。在序中轉錄了《本草經集注》的“合藥分劑料理法則”并作了注，該書把炮制列為法定內容，對保證和提高藥品質量具有重要的作用。書中還明確記載了作蘗（發(fā)芽法）、作曲（發(fā)酵法）以及樸硝的重結晶精制法等。并首次明確了以米酒、米醋入藥等有關炮制輔料的規(guī)定。

一般認為，成書于南北朝劉宋時期的《雷公炮炙論》，是我國藥學史上第一部炮制專著。以此書為標志，中藥炮制單獨作為一個獨立的學科，開始從醫(yī)學中分列出來。雷總結了前人炮制方面的技術和經驗，記述了藥物的各種炮制方法，如揀、去甲土、去粗皮、去節(jié)并沫、揩、拭、刷、刮、削、剝等凈制操作；切、銼、擘、捶、舂、搗、研、杵、磨、水飛等切制操作；拭干、陰干、風干、曬干、焙干、炙干、蒸干等干燥方法；浸、煮、煎、煉、炒、熬、炙、焙、炮、煅等水火制法；苦酒浸、蜜涂炙、同糯米炒、酥炒、麻油煮、糯泔浸、藥汁制等法，廣泛地應用輔料炮制藥物。該書對炮制的作用也作了較多的介紹，如“用此沸了水飛過白堊，免結澀人腸也”“半夏……若洗不凈，令人氣逆，肝氣怒滿”。該書對后世中藥炮制的發(fā)展有較大的影響，其中許多炮制方法具有科學道理，如大黃用蒸來緩和其瀉下作用；莨菪、吳茱萸等含有生物堿，用醋制可以使生物堿成鹽，而增大在水中的溶解度；對揮發(fā)性藥物茵陳，指出“勿令犯火”，即防止高溫處理；對某些含鞣質藥物，如白芍等需用竹刀刮去皮，知母、沒食子勿令犯鐵器，至今仍有指導意義。

唐代藥王孫思邈所著《備急千金要方》與《千金翼方》兩書，集7世紀以前中國醫(yī)學之大成，從基礎理論及臨床各科都做了論述。該書以通則的形式，規(guī)定了各類藥物炮制的基本要求。書中涉及炮炙品種達70余種，在炮制技術、炮制方法、對炮制程度的控制等方面，均有新的發(fā)展和提高。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，唐代有許多醫(yī)學分科專著和總結性方劑著作、本草著作出現(xiàn)，其中均不同程度地涉及炮制內容，反映一些專科用藥的炮制特色，提高了用藥的安全性和有效性。如《千金翼方》中載有反復蒸曝制熟地黃法、鐘乳石水飛取細粉法、煉松脂的精制法等；《外臺秘要》載有麩炒苦杏仁、蜜炙枇杷葉、煅制牡蠣等；《食療本草》開始用童便處理蒼耳；《經效產寶》開始有酒淬鹿角，清炒蒲黃；《仙授理傷續(xù)斷秘方》開始有火煅醋淬自然銅、黑豆蒸制何首烏、米泔水浸蒼術、灰炒天南星等法。

三、宋金元至明清時期

宋代科學技術及手工業(yè)進一步發(fā)展，活字印刷術的發(fā)明，極大地促進了醫(yī)學的發(fā)展和交流，炮制方法和飲片品種更加豐富，應用更加廣泛，為臨床中藥炮制學的完善奠定了基礎。中國傳統(tǒng)藥物學發(fā)展到金元時期，產生了一個重要的轉折，這就是許多醫(yī)藥學家，利用北宋刊行的醫(yī)學經典著作，對藥物應用進行理論上的探討，通過藥性理論的歸納，執(zhí)簡馭繁，指導用藥。在這一潮流的影響下，由金元迄明清，逐步對中藥炮制的作用，進行理論上的歸納，對指導炮制品的臨床用藥，擴大炮制品種影響很大。

宋政府組織編著的大型方書《太平圣惠方》中，不僅在所收眾方中具體記載了大量的炮制內容，還始載乳制法，而且在“論合和篇”中指出：“炮炙失其體性，篩羅粗惡，分劑差殊，雖有療疾之名，永無必愈之效，是以醫(yī)者，必須殷勤注意。”強調了炮制與臨床療效的密切關系。

《太平惠民和劑局方》是宋代頒布的第一部國家制劑規(guī)范，書中對藥物炮制十分重視，有專章討論炮制，充分反映炮制與中藥制劑的密切關系，并總結了一些藥物的炮制作用，如“蒼術米泔浸……不浸……但稍燥爾”“蒲黃破血消腫即使，補血止血即炒用”“當歸補血使頭……止疼破血使尾”等。

宋代臨床醫(yī)學的發(fā)展，極大地豐富了臨床中藥炮制學，如天南星、巴豆這樣的毒性中藥制成膽南星、巴豆霜而降低毒性，供內服治病的例子很多。在藥物學方面，唐慎微所著《經史證類備急本草》一書，幾乎囊括了宋以前主要本草的精華，是中國藥學史上的第四次總結。宋以前的大量古本草、方書及豐富的炮制內容，如《雷公炮炙論》等，全賴此書以存其大概，得以流傳。

元代張元素在《珍珠囊》一書中，認為黃芩、黃連、黃柏、知母等苦寒藥可用酒炒，借酒力升騰以作用于頭面及手梢皮膚，并認為藥物“大凡生升熟降”。元代王好古在《湯液本草》一書中，引述李東垣的《用藥法象》的論述，初步總結了“生瀉熟補”的認識，并歸納出“去濕以生姜”“去膈上痰以蜜”等認識。

元代葛可久在《十藥神書》中，通過對中藥制炭品的應用，總結提出了炭藥止血理論，指出：“大抵血熱則行，血冷則凝……見黑則止。”對后世中藥制炭應用于止血影響很大。

明代陳嘉謨在《本草蒙筌》“制造資水火”一節(jié)中概括指出：“匪故巧弄，各有意存。酒制升提，姜制發(fā)散，入鹽走腎臟，仍仗軟堅，用醋注肝經且資住痛，童便制除劣性降下，米泔制去燥性和中，乳制滋潤回枯助生陰血，蜜制甘緩難化增益元陽，陳壁土制竊真氣驟補中焦，麥麩皮制抑酷性勿傷上膈，烏豆湯、甘草湯漬曝并解毒致令平和，羊酥油、豬脂油涂燒，咸滲骨容易脆斷，有剜去瓤免脹，有抽去心除煩。”這些總結雖有一定的局限性，但簡潔易誦，概括了炮制的一些主要作用，在中醫(yī)藥界廣為流傳，頗具影響。

李中梓撰《本草通玄》對炮制的操作注意事項、輔料制的目的、凈選的目的，如《本草蒙筌》一樣作了精辟概括，指出：“制藥貴得中，不及則無功，太過則傷性。煅則通紅，炮則煙起，炒則黃而不焦，烘則燥而不黃。酒制升提，鹽制潤下，姜取溫散，醋取收斂，便制減其溫，蜜制潤其燥，壁土取其歸中，麥麩資其谷氣，酥炙者易脆，去穰者寬中，抽心者除煩。”

明代李梴在《醫(yī)學入門》中，把一些藥物的炮制作用總結：“芫花本利水，無醋不能通。”“諸石火煅紅，入醋能為末。”“凡藥入肺蜜制，入脾姜制，入腎用鹽，入肝用醋，入心用童便；凡藥用火炮、湯泡、煨炒者去其毒也。”

明代李時珍的《本草綱目》集16世紀以前藥物學之大成，是中國藥學史上的第五次總結。該書收載藥物1892種，其中330種載有“修治”一項，既收列前人記載，又介紹當時的炮制經驗，并提出自己的看法，其內容比已有的炮制專書更為豐富。其“附方”項下，則載有藥物不同炮制品的臨證應用，至今仍為中藥炮制研究的重要資料，如“五味子入補用熟，入咳用生”；黃連“治本臟之火則生用之，治肝膽之實火則以豬膽汁浸炒，治肝膽之虛火則以醋浸炒，治上焦之火則以酒炒，治中焦之火則以姜汁炒，治氣分濕熱之火則以茱萸湯浸炒，治血分塊中伏火則以干漆末調水炒，治食積之火則以黃土研細調水和炒，諸法不獨為之引導，蓋辛熱能制其苦寒，咸寒能制其燥性，在用者詳酌之”。

繆希雍撰《炮炙大法》是繼《雷公炮炙論》之后第二部炮制專著，收載了439種藥物的炮制方法，用簡明的筆法敘述各藥出處、采集時間、優(yōu)劣鑒別、炮制輔料、操作程序及藥物貯藏，大部分內容能反映當時社會生產實際，在前人的基礎上有所發(fā)展，正如作者所說的“自為闡發(fā)，以益前人所未逮”，并將前人的炮制方法歸納總結命名為“雷公炮炙十七法”。

明代傅仁宇在其眼科專著《審視瑤函》中，對藥物的生熟異治論述頗詳，指出：“藥之生熟，補瀉在焉，利害存焉。蓋生者性悍而味重，其功也急，其性也剛，主乎瀉；熟者性淳而味輕，其功也緩，其性也柔，主乎補。如補藥之用制熟者，欲得其醇厚，所以成其資助之功；瀉藥制熟者，欲去其悍烈，所以成其攻伐之力。用生用熟，各有其益，實取其補瀉得中，毋損正氣耳。”

清代有關中藥炮制的方法、理論基本是沿用明代，并略有補充，如張仲巖的《修事指南》在《本草蒙筌》所載炮制理論的基礎上新增“吳茱萸制抑苦寒而扶胃氣，豬膽汁制瀉膽火而達木郁，牛膽汁制去燥烈而清潤……凡修事各有其故，因藥殊制者，一定之方，因病殊治者，變化之用，又須擇地擇人敬慎其事”等內容。

清代還受前代炮制理論的影響，把一些炮制原則推廣到其他藥材，使清代炮制品種大為增加，尤以用多種輔料復制的品種為甚。

四、現(xiàn)代

中華人民共和國成立以后，中藥炮制在繼承方面，各地對散在本地區(qū)的具有悠久歷史的炮制經驗進行了整理，并在此基礎上制定出版了各省市中藥炮制規(guī)范，同時，《中國藥典》中也收載了炮制內容，制定了“中藥炮制通則”。并相繼出版發(fā)表了一些炮制專著論文，將散在民間和歷代醫(yī)籍中的炮制方法及地方炮制方法進行系統(tǒng)的整理，形成了較為完整的文獻資料。在研究方面，中藥炮制研究被列入國家“七五”“八五”“九五”“十五”科技攻關項目，先后完成了何首烏、白芍、草烏、半夏、川芎、巴戟天、千金子、大戟等100余種中藥飲片炮制工藝和質量控制方法的研究，采用現(xiàn)代科學技術就其炮制沿革、炮制工藝篩選優(yōu)化、飲片質量標準制定、炮制基本原理等方面作了系統(tǒng)的多學科的綜合性研究，取得相應科研成果。而飲片企業(yè)實施GMP認證，要求飲片固定包裝，飲片生產機械化等標志著中藥炮制生產的逐步現(xiàn)代化。

目前，全國各中醫(yī)藥院校的中藥專業(yè)都設有中藥炮制課程，并被列為專業(yè)課之一。在教學實踐中，結合地區(qū)特點編寫了教材，經過試用與修訂，不斷充實、提高，于1979年首次編寫出全國高等醫(yī)藥院校《中藥炮制學》統(tǒng)一試用教材，在此基礎上，1985年出版了第二版教材，1996年出版了第三版規(guī)劃教材，2003年出版了新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥炮制學》，目前已有多部《中藥炮制學》教材用于中藥學及相關專業(yè)的教學，為繼承和發(fā)揚中藥炮制學奠定了良好的基礎。

全國各地市縣均建立有中醫(yī)院，并配備“炮制室”，滿足中醫(yī)臨床用藥的需要。富有臨床經驗的中醫(yī)醫(yī)生一方面正確應用炮制品，提高了臨床療效；另一方面對炮制品的臨床療效進行對比研究，驗證了炮制對保證和提高中醫(yī)臨床安全有效的作用，證明了中藥經過炮制以后確實降低了毒性，增強了治療效果。

由于近代學科劃分日趨精細，中醫(yī)中藥人才培養(yǎng)從師徒相傳到院校培養(yǎng)，發(fā)生了根本的變化。但從中醫(yī)院校建立之始中醫(yī)專業(yè)學生就沒有安排開設中藥炮制學的學習，僅在第一學年的《中藥學》介紹部分藥物炮制品的應用，由于每門課的課時有限，因此在中藥學的講授中不可能對中藥炮制的理論方法和重點藥物詳細講解，故學生印象不深，達不到系統(tǒng)掌握之目的。畢業(yè)后在實際工作中往往不能熟練運用炮制這門學科為臨床服務，不了解處方應付的一般規(guī)定，甚至不能恰當運用炮制品，更不能主動進行中藥炮制的研究，逐步造成了“醫(yī)不知藥情，藥不知醫(yī)用”的現(xiàn)狀，中藥臨床效果得不到保證，臨床中毒報道時有發(fā)生。同時還間接造成目前臨床炮制品用量減少，質量下降。這種狀況受到了國內許多中醫(yī)藥專家的重視，呼吁改變目前中醫(yī)專業(yè)人才培養(yǎng)的課程設置，增加中藥炮制等相關課程的學習。2007年《臨床中藥炮制學》教材的出版，滿足了各地中醫(yī)藥院校給中醫(yī)相關專業(yè)的學生開設臨床中藥炮制學課程的需要，收到很好的效果。但十年之中，隨著中藥炮制技術的快速發(fā)展，中藥飲片炮制作用機制研究不斷深入，中藥飲片生產管理逐步規(guī)范，中醫(yī)臨床應用飲片的特色需要進一步突出。

目前，《中華人民共和國中醫(yī)藥法》已由中華人民共和國第十二屆全國人民代表大會常務委員會第二十五次會議于2016年12月25日通過，自2017年7月1日起施行。第二十七條載：“國家保護中藥飲片傳統(tǒng)炮制技術和工藝，支持應用傳統(tǒng)工藝炮制中藥飲片，鼓勵運用現(xiàn)代科學技術開展中藥飲片炮制技術研究。”第二十八條載：“對市場上沒有供應的中藥飲片，醫(yī)療機構可以根據(jù)本醫(yī)療機構醫(yī)師處方的需要，在本醫(yī)療機構內炮制、使用。醫(yī)療機構應當遵守中藥飲片炮制的有關規(guī)定，對其炮制的中藥飲片的質量負責，保證藥品安全。醫(yī)療機構炮制中藥飲片，應當向所在地設區(qū)的市級人民政府藥品監(jiān)督管理部門備案。根據(jù)臨床用藥需要，醫(yī)療機構可以憑本醫(yī)療機構醫(yī)師的處方對中藥飲片進行再加工。”從法律上規(guī)定了中藥飲片在中醫(yī)臨床的地位。因此要求中醫(yī)各專業(yè)學生和中醫(yī)臨床醫(yī)生應進一步學習中藥炮制的基本知識，了解中藥生熟飲片的藥性變化，熟悉中藥飲片炮制和應用，以突出中醫(yī)用藥的優(yōu)勢和特色，提高和保證中醫(yī)臨床療效。