第二節(jié)　爛疔（壞死性筋膜炎和氣性壞疽）

皮肉間迅速腫脹疼痛，壞死潰爛，謂之爛疔。有卸肉疔、水疔、爛皮疔、破皮疔等名稱。此病臨床較為少見，好發(fā)于足、股、腰、背、跨、腹等處。發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，潰爛面大，易于走黃，死亡率高為其特點，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的壞死性筋膜炎和氣性壞疽等。

一、古籍摘要

《諸病源候論·丁瘡候》云：“亦有肉突起，如魚眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結(jié)皆變至爛成瘡，瘡下深孔如大針穿之狀……令人惡寒、四肢強(qiáng)，二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根腳強(qiáng)，全不得近，酸痛，皆其候也。在手足、頭面、骨節(jié)間者最急，其余處則可也。毒入腹，則煩悶，恍惚不佳，或如醉，患此者，三二日便死。”

《備急千金要方》云：“爛疔，其狀色稍黑，有白斑，瘡中潰，潰有膿水流出，瘡形大小如匙面。”

《瘍科綱要·論外瘍清熱之劑》云：“足背亦有所謂水疔者，初則紅腫蔓延，大熱大痛，不一二日，而腐化甚巨。”

《外科集驗方》云：“五曰火疔其狀如湯火燒灼，瘡頭黑靨，四邊有煙漿，又如赤粟米者，忌火燒烙?！?/p>

《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》云：“爛疔潰出膿水，大如匙面，色稍黑，有白斑，忌沸湯、熱食、爛物?！?/p>

《外科集驗方》云：“爛疔，其狀色稍黑有白斑，瘡中潰有膿水流出，瘡形大小如匙面，忌沸熱食爛物。

二、病因病機(jī)

此病多由肌膚破損，或腠理不密，接觸潮濕泥土、臟衣等，外染濕熱毒邪，邪毒熾盛，旁竄走散，氣血凝結(jié)，而致皮死筋壞肉腐；或因外傷調(diào)治不當(dāng)，傷口遂合，瘀血郁閉，氣血凝滯，加之濕熱火毒內(nèi)蘊，與外因相合，蘊結(jié)于皮肉之間而發(fā)。如毒入營血，內(nèi)攻臟腑，則成走黃重證。

三、治療

（一）辨證論治

此病可分為兩個證型：一是偏于火毒熾盛，肌膚出現(xiàn)干性壞死，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的壞死性筋膜炎；二是偏于濕毒熾盛，肌膚出現(xiàn)濕性壞疽，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的氣性壞疽等。

1.火毒熾盛證　可無明顯的外傷史。開始皮膚起一暗紅色丘疹或斑塊，1～2日內(nèi)迅速蔓延擴(kuò)大，小若匙面手掌，大者如盤盈尺，宣浮腫脹，平塌散漫，焮熱疼痛。數(shù)日后大片皮膚由暗紅變紫褐，瘡面呈現(xiàn)凹陷，外周赤腫，繼續(xù)蔓延。多伴惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或緊數(shù)。血白細(xì)胞總數(shù)增高，紅細(xì)胞和血紅蛋白顯著下降（圖6-9～圖6-12）。病之初期，毒邪尚在肌表，是治療的最佳時期，方用涼血敗毒湯：當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，生地黃10g，牡丹皮10g，牛蒡子10g，黃芩10g，黃連10g，梔子10g，甘草10g，連翹20g，蒲公英50g，金銀花50g。壯熱口渴加石膏，便秘加大黃，持續(xù)高熱加犀角，驚厥加羚羊角，神昏譫語配服安宮牛黃丸或紫雪丹。若早期延誤治療，毒邪熾盛，毒邪沿筋膜迅速旁竄走散，可波及更大范圍。大片皮膚由紫褐變灰黑色壞死塌陷，高熱持續(xù)，煩躁干噦，神昏譫語，溲赤便秘，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈滑數(shù)或洪數(shù)（圖6-13和圖6-14）。此屬疔瘡毒邪走散，內(nèi)入營血，客于臟腑。治宜清熱解毒，涼血開竅。方用犀角地黃湯加減：犀角粉（沖服，現(xiàn)已禁用）2g，生地黃10g，赤芍10g，牡丹皮10g，黃芩12g，黃連15g，蒲公英100g，金銀花100g，連翹30g，板藍(lán)根30g，大黃10g，梔子10g，甘草10g，茵陳30g。配服紫雪丹、安宮牛黃丸。若7～10天熱勢漸退，腫勢漸減，瘡腫壞死局限，瘡面灰白枯黑，漸與正常肌膚分離、脫落，流稀水少許，新肉漸生，低熱，體倦，納差，自汗，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉數(shù)（圖6-15），證屬大毒已去，正氣耗傷，宜補氣活血，清熱解毒。方用四妙散加味：當(dāng)歸30g，黃芪30g，金銀花50g，蒲公英30g，連翹15g，陳皮12g，太子參15g，川芎9g，甘草10g。或用顧步湯加減。若病至三候，瘡面壞死枯黑，灰白不腐，或軟陷無膿，腐而不脫，神疲納呆，四肢厥冷，形體消瘦，面色?白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱；或瘡面腐肉已盡，新肉不生，光亮如鏡，膿水稀薄，久不斂口，五心煩熱，低熱盜汗，舌質(zhì)紅無苔，脈沉細(xì)數(shù)（圖6-16和圖6-17）。為疔毒走黃之證，氣血虛弱，非大補不收功。方用人參養(yǎng)榮湯、十全大補湯加減。

2.濕毒熾盛證　多發(fā)生在外傷后1～4天。初起患處有沉重緊迫感，繼之出現(xiàn)脹裂樣疼痛，傷口周圍皮膚暗紅，腫脹光亮，按之凹陷不能即復(fù)，腫勢迅速蔓延成片。日后腫痛劇烈，患處皮膚上出現(xiàn)許多含有暗紅色分泌物的小水皰，積聚形成數(shù)個大水皰，皮色漸轉(zhuǎn)為紫黑色，有淺色死肌，瘡面略成凹形，輕壓口周皮膚可有捻發(fā)音，重按則從潰口溢出淺棕色混濁稀薄膿水，混氣泡，氣味惡臭異常。血白細(xì)胞總數(shù)增高，紅細(xì)胞和血紅蛋白顯著下降；傷口滲液涂片檢查，可見大量革蘭陽性粗大桿菌；X線檢查可見患肢肌群間有積氣陰影。多伴寒戰(zhàn)高熱，頭身疼痛，惡心干噦，煩躁口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)。證屬濕熱毒盛，燔灼營血。治宜涼血清熱，解毒利濕。方用茵陳芩連湯：茵陳100g，黃芩10g，黃連10g，黃柏10g，大黃10g，蒲公英50g，連翹15g，澤瀉15g?；蛩奈镘诉B解毒湯加減：當(dāng)歸10g，赤芍10g，生地黃10g，黃連10g，黃芩10g，梔子10g，牛蒡子10g，甘草10g，金銀花60g，蒲公英60g，連翹15g，澤瀉15g，車前子30g。配服蟾酥丸。若病勢較重，邪毒走散，內(nèi)入營血，客于臟腑，出現(xiàn)高熱持續(xù)，神昏譫語，煩躁不安等疔瘡走黃證候，方用犀角地黃湯合黃連解毒湯或合清瘟敗毒飲加減，配服安宮牛黃丸或紫雪丹（圖6-18～圖6-22），后期參考火毒爛疔治法。

（二）中醫(yī)外治

1.早期　外用青黛拔毒散：青黛30g，雄黃30g，枯礬30g，冰片1g，共研極細(xì)，每日1次?；蚴[根水調(diào)拔毒散，或金黃散濕敷患處，每日2次。

2.發(fā)展期　患處用利刀多處縱行切開排毒，并盡量剪除已壞死的皮膚組織和筋膜，徹底清創(chuàng)，過氧化氫沖洗，摻以五五丹，填塞四黃紗條，敷料覆蓋。

3.疔毒走黃期　潰口摻以靈珍散或八寶丹，外敷生肌玉紅膏油紗或貼加味太乙膏。

（三）西醫(yī)西藥

壞死性筋膜炎查血白細(xì)計數(shù)常超過20×109/L以上，而氣性壞疽白細(xì)胞一般不超15×109/L。二者紅細(xì)胞計數(shù)均迅速降（1～2）×1012/L，血紅蛋白減至30%～40%?？纱罅繎?yīng)用抗生素輸液，多次少量輸血等支持療法。

四、預(yù)防調(diào)護(hù)

1.早期實行徹底清創(chuàng)術(shù)，切除一切壞死及血液供應(yīng)不良的組織，清除異物，清創(chuàng)后用過氧化氫紗布充填，不予縫合。

2.增進(jìn)創(chuàng)傷部位血液循環(huán)，及時糾正休克，注意保暖，避免包扎過緊，上止血帶時間不可太長。

3.隔離傷病員，用過的敷料應(yīng)該焚毀，換藥用具應(yīng)徹底滅菌。

4.神志不清的患者，宜用鼻飼法。

5.注射多價氣性壞疽抗毒血清，有嚴(yán)重污染的肌肉創(chuàng)傷，受傷后即注射抗產(chǎn)氣莢膜梭菌血清1萬單位，抗腐敗弧菌血清5000單位及抗毒性水腫桿菌血清1.5萬單位，傷后超過24小時者，預(yù)防注射量應(yīng)增加3倍，注射前應(yīng)做血清皮內(nèi)敏感試驗。

6.加強(qiáng)宣傳教育，避免赤足勞動，以預(yù)防本病的發(fā)生。