第三節(jié)　辨病與辨證

一、辨病與辨證的關(guān)系

中醫(yī)診斷有辨證與辨病兩項任務(wù)，兩者都是中醫(yī)學從不同的角度對疾病現(xiàn)象的本質(zhì)判斷，這只要從它們在實際診斷中的不同要求、不同作用，即可以明確彼此存在的不同意義和統(tǒng)一關(guān)系。

（一）中醫(yī)辨病

1.過程分析　即在中醫(yī)學各科理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者大致具備的某類型典型臨床表現(xiàn)，比較性地確定疾病大致所屬的某類獨立病種，并給出反映其全程全貌基本特點和規(guī)律的病種名稱。

例如：內(nèi)科雜病之瘧、痢、疸、痹的診斷，大凡寒熱先后、發(fā)有定時者便為瘧；大凡腹痛腹瀉、里急后重、便下赤白者便為痢；大凡面目肌膚一身盡黃者便為疸；大凡以肢節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)者便為痹。

2.實質(zhì)界定

*　“病”（種）-對較具獨立（完整）過程的疾病其基本特點與基本規(guī)律的總體概括。

基本特點-具有全程或全貌性的病因、病所、病機、病癥等某一方面或幾方面的共同特點（不定性）。

基本規(guī)律-比較固定的發(fā)展過程、傳變趨勢（病勢、病程的一定性），它基本反映了不同疾病各自不同的基本矛盾、基本特點。

*　病（種）名-是對認識比較成熟的病種的規(guī)范命名。

*　病型-是對病種中各具特點的穩(wěn)定亞類的稱謂（同中有異）。

若以病因、病所、病機為分型特點，即已向證型演化，為病與證的間型。

例如：濕熱發(fā)黃-陽黃；陽虛水腫-陰水。

3.特點意義

例如：肺脹-咳逆上氣，肺氣阻滯。

能重點提出疾病全程性或全貌性的一般病變特點，有利于從總體上把握該病的基本規(guī)律與常規(guī)特點（遠見、預(yù)見性強）。

例如：麻疹的基本矛盾（病理）是麻毒內(nèi)伏外發(fā)。

初期階段，證候類似于感冒、風疹、風溫等，若不辨明病種，就易于忽視“麻毒內(nèi)伏”的基本性質(zhì)，限于祛風解表之類，而不能主動采取透疹解毒治法，預(yù)防疹毒內(nèi)陷（如禁忌：避風寒、慎用苦寒冰伏、辛溫助熱等），也不能掌握病勢順逆的指標等。

（二）中醫(yī)辨證

1.過程分析　即在中醫(yī)學基本理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者實際存在的所有臨床表現(xiàn)，分析判斷疾病當前（個體與階段）的主要病因、病所、病機類別及相互關(guān)系，并綜合概括為一個完整的證名（疾病名稱之一類）。

例如：老幼入夏反復(fù)腹瀉，體弱、炎熱也是要充分考慮的體質(zhì)與氣候因素，氣虛受暑。

2.實質(zhì)界定

*　證-是對疾病當前（一定）階段（和個體）其主要病因、病所、病機類別及關(guān)系的綜合概括（簡稱主要病理類別）。它充分反映了病變在不同條件下，病理本質(zhì)中主要矛盾的變更性和差異性。

*　證名-是對完整病證的規(guī)范命名，達到通用、統(tǒng)一。

*　證型-是對臨床上較為常見、穩(wěn)定和典型的病證的稱謂，多有證名。

例如：大腸濕熱。

3.特點意義

例如：陽明傷寒化熱入里。

*　最能提示疾病當前階段，決定其進退順逆的關(guān)鍵病理（主要癥結(jié)、主要矛盾），因此，最能具體而有效地指導(dǎo)當前實際的治療決策。

*　又能隨時根據(jù)病情變化，及時反映病理主要矛盾的變更，因而及時指導(dǎo)治療方法的調(diào)整。

總之，它使治療能更具體貼切地適應(yīng)病情需要，更有的放矢，充分顯示了中醫(yī)“辨證論治”具體問題具體分析、具體處理的辯證法精神。

如：三因制宜的靈活性。

（三）兩者的關(guān)系

1.理論關(guān)系　從醫(yī)學辯證法的角度，以矛盾論的眼光來看，兩類診斷之間是病變基本矛盾與主要矛盾的反映關(guān)系，即辨證診斷旨在揭示疾病不同階段的主要矛盾性，辨病診斷旨在揭示疾病全程全貌的基本矛盾性。兩者各自反映了疾病本質(zhì)的不同方面，故各有所長，也各有所短。

辨證-具體把握了疾病各階段各個體的特殊性與個性問題，但對全程、總體的病變規(guī)律與基本特點預(yù)見性差。

辨病-大體把握了疾病全程與全貌的普遍性及共性問題，但忽略或難以詳切地反映疾病在不同時期、不同個體條件下具體病理變化的多樣性和差異性。

兩者各自反映了疾病的個性與共性，故既相互獨立，又相互統(tǒng)一。即由于病變的主要矛盾與基本矛盾既可相一致，亦可不一致，有時甚至相反，更多的是同中有異、異中有同，因此證病之間，有病同證同者，有病異證異者，更多的是同病異證、同證異病的交叉關(guān)系。

由于病變的病理本質(zhì)既有階段的主要矛盾性又有全程的基本矛盾性，既有個體的個性又有群體的共性，因此辨證與辨病都是疾病診斷不可分割的一部分，是對疾病個性與共性、階段與過程統(tǒng)一關(guān)系的完整反映，兩者不僅可以結(jié)合，而且應(yīng)該結(jié)合，舍去任何一方，診斷都是不完整的，都不能達到對疾病本質(zhì)的全面把握。因此，診斷應(yīng)該證病結(jié)合，取長補短，互相促進，相得益彰。

2.臨床關(guān)系

（1）辨病對辨證的引導(dǎo)作用

1）辨病能提示辨證的常規(guī)范圍，簡化辨證過程。即可將辨證的重心限定在該病的常見證型內(nèi)，從而縮小辨別范圍，減小盲目性。

2）辨病可提示不同證型之間的主變關(guān)系、衍變規(guī)律，實現(xiàn)知常達變，達到對證型轉(zhuǎn)變趨勢的預(yù)見性。病種在全部的病變過程中具有不同的階段性，故可分劃出若干不同的證，而其貫穿始終的基本矛盾對各階段中證的主要矛盾具有一定的制約性，因此，明確了病種，即可確定其證型的常見性與常變關(guān)系。

如：傷寒病（重癥流感）的基本病理是寒邪傷陽。

始于太陽，終于厥陰。

由陽入陰則病進，由陰入陽則病退。

陽復(fù)陰退則病愈，陰極陽絕則病亡。

又如：類中風病的基本病理是水不涵木（本），風動夾痰血上逆，瘀阻清竅（標）。

前期：中風先兆，多屬肝腎陰虧，陽亢欲動肝風（頭暈痛，肢麻顫）。

發(fā)動期：卒中，多屬肝風妄動，夾氣血津液上沖蒙竅（眩仆，昏不知人）。

后遺期：偏癱，多屬痰瘀閉阻竅絡(luò)（半身不遂，歪斜，語謇）。

（2）辨證對辨病的深化作用

1）辨證能更深入展示疾病全程各階段、全貌各分支的具體病理類型及其演變環(huán)節(jié)，豐富對病種本質(zhì)及其傳變規(guī)律的認識。

2）可明確病與證之間病理類型的矛盾關(guān)系，完整認識疾病本質(zhì)，促進病種的進一步分化。

如：傷寒病（重癥流感），六經(jīng)分證及其傳變規(guī)律。

太陽傷寒：（主證）若從陽化熱，成為陽明實證，進而為厥陰熱厥，陰復(fù)則生，不復(fù)則死；若從陰傷陽，則為少陰虛寒，進而為厥陰寒厥，陽回則生，不回則死。

又如：類中風病的病型分類中，有風中、痰中、氣中、火中等不同，治療也相應(yīng)各異，如風中型以羚羊角湯加減；痰中型以控涎丹加減；氣中型以八味順氣散加減；火中型以黃連清心丸加減。

總之，辨病有助于提高辨證的簡捷性與預(yù)見性，辨證有助于辨病的具體深化和準確分類，從而使診斷全面完整。