經水或先或后時多時少

原文

經水或前或后，時多時少，時止時來，乃氣血不和，宜【四物調榮湯】。

當歸　生地　白芍各二錢　川芎一錢　熟地四錢　山萸　山藥（炒）　香附各一錢五分　益母草　白術各一錢　黑梔　陳皮　茯苓　丹皮　澤瀉各一錢

水煎服。

釋義

月經先后無定期，經量時多時少，來止無定時，是因為氣血不和所致，宜四物調榮湯。

病因病機分析

本病以“經水或前或后，時多時少，時來時止”為主癥，屬于月經病之“月經先后無定期”范疇。月經周期時或提前、時或延后7天以上，交替不定，連續3個周期以上者，稱為“月經先后無定期”，又稱“經水先后不定期”。本病以月經周期紊亂為特征，可連續兩三個月經周期提前，接著又出現一次延后；或兩三個月經周期錯后，接著又可見一次提前；或見提前錯后錯雜更迭不定。其發病機制是肝腎功能失常，沖任氣血失調，血海蓄溢無常。其病因有腎虛、肝郁和肝郁腎虛之異。以方測證，本條病機之“氣血不和”當屬肝郁腎虛證之多臟受累的復雜病機。肝藏血，司血海，主疏泄。肝氣條達，疏泄正常，血海按時滿盈則月經正常。若情志抑郁，或憤怒傷感，肝郁氣結，氣機逆亂，肝為腎之子，肝之為病，子病及母，而致腎之封藏失司，最終導致沖任失司，血海蓄溢失常，故月經或先或后，經血或多或少，時來時止。根據其所選用藥物，推斷其臨床表現當有月經先后不定期，經量或多或少，色暗紅或暗淡，或有塊；經前或經行乳房脹痛，腰膝酸軟，或精神疲憊；舌淡苔白，脈弦細。治法當以補腎、疏肝、調經為要，方用四物調榮湯。

方義分析

四物調榮湯全方十五味藥，由四物湯、六味地黃丸，加香附、益母草、白術、黑梔子、陳皮化裁而來。方中四物湯補血養血，柔肝調經；六味地黃丸補腎養陰；香附為氣之帥，可疏肝、解郁、理氣，合陳皮調經理氣，使補血藥補而不滯；白術、陳皮健脾和中，合山茱萸、山藥先后天同補，使氣血生化有源；生地黃、牡丹皮、益母草清熱、涼血、調經；黑梔子清肝瀉火，與澤瀉、茯苓同用，清熱利濕，使邪有所出。全方一疏肝腎之郁氣，二清肝腎之虛火，三補肝腎之精血。肝氣舒而腎精旺，氣血調和，沖任相資，血海蓄溢正常，則經水自能定期而潮。

歷代古書沿革

本病首見于唐代《備急千金要方·月經不調》“婦人月經一月再來或隔月不來”。宋代《圣濟總錄·雜療門·婦人氣血門》稱本病為“經水不定”。明·萬全《萬氏婦人科·調經章》始提出“經行或前或后”的病名。《景岳全書·婦人規·經脈類》則將本病稱為“經亂”，又分為“血虛經亂”“腎虛經亂”，較詳細地論述了本病的病因病機、治法、方藥、預后和調養的方法，為后世醫家所推崇。清代《醫宗金鑒·婦科心法要訣·調經門》稱本病為“愆期”。《傅青主女科·調經》認為本病為肝腎之郁所致，重在肝郁，由肝郁而致腎虛，方用定經湯?！吨袢萍贰杜瓢賳枴窇盟奈餃游吨委煴静　?/p>

［1］《傅青主女科·調經》：“婦人有經來斷續，或前或后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎？夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續，正腎之或通或閉耳。或曰肝氣郁而腎氣不應，未必至于如此。殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜疏肝之郁，即開腎之郁也。肝腎之郁既開，而經水自有一定之期矣。方用定經湯?！?/p>

［2］《女科百問》：“夫婦人病，多是月經乍多乍少，或前或后，時發疼痛，醫者一例呼為經病，不曾說得是陰勝陽，是陽勝陰，所以服藥少得有效，蓋陰氣盛乘陽，則胞寒氣冷，血不營運，經所謂天寒地凍，水凝成冰，故令乍少而在月后，若陽氣盛乘陰，則血流散溢，經所謂天暑地熱，經水沸溢，故令乍多而在月前，當和其陰陽，調其氣血，以平為福……當歸（去蘆微炒）、熟地（凈洗酒蒸焙干）、川芎、白芍、黃芩（小半）、白術（各等分）?！?/p>

病案舉例

李某，女，25歲，未婚，2010年6月3日初診。

主訴：月經先后不定1年。

現病史：16歲初潮，月經周期22～45天，行經5～6天，末次月經2010年5月13日。經量時多時少，色暗紅；經前乳房脹痛，心煩易怒；平時腰膝酸軟，頭暈耳鳴；舌暗紅，苔白，脈弦細。

診斷：月經先后不定期，證屬肝郁腎虛。

治法：補腎疏肝，調理沖任。

處方：柴胡9g，荊芥穗9g，香附9g，菟絲子15g，熟地黃15g，當歸12g，白芍15g，山藥30g，茯苓15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，炙甘草6g。7劑，1日1劑，早晚分服。

服藥后，經期延后5天，腰膝酸痛、乳房及胸腹脹滿好轉，仍感心煩易怒，舌紅。前方去香附，加生龍骨、生牡蠣各30g，繼服7劑。服藥后，月經來潮，經期提前3天，經量適中，經色變紅，精神明顯好轉，勞累后仍感腰部不適，其余癥狀消失。上方加續斷30g，繼服7劑。隨訪半年，月經周期正常。

（本病例選自《實用中醫藥雜志》2012年第28卷之“肝郁腎虛型月經先后無定期治療體會”）

按：柴胡、荊芥味清香，以疏肝解郁；當歸、白芍養血、柔肝、調經；菟絲子、熟地黃補腎氣、益精血；山藥、茯苓健脾和中而利腎水；女貞子、墨旱蓮補肝腎、調經；香附調理氣血。全方疏肝腎之郁氣，補肝腎之精血，肝氣疏而腎精旺，氣血調和，沖任相資，血海蓄溢正常，則經水自能定期而潮。