第二節 認識傷口，知己知彼
一、什么是傷口？
傷口是正常皮膚在外界致傷因子作用下所導致的損害，常伴有皮膚完整性的破壞，以及一定量正常組織的丟失。引起皮膚創面形成的原因大抵可分為外在因素與內在因素。外在因素包括創傷、燒傷、戰傷、手術、感染、壓力、放射損傷等，內在因素包括血管性、神經性、自身免疫性疾病等。
正確地評估傷口、對傷口進行分類分期處理，并選擇合適處理方法是促進傷口愈合的關鍵。
（一）根據傷口愈合時間長短，分為急性傷口、慢性傷口。
急性傷口：急性傷口指突然形成且愈合起于止血階段、能快速正常愈合的傷口，主要是手術切口、創傷后的清潔傷口和部分沾染傷口。
慢性傷口：慢性傷口指因血液供應匱乏，缺少止血階段，不能正常愈合，需借助外力才能愈合的傷口，其愈合時限延長，大于4周，一般是沾染或污染的傷口發生感染后形成。
（二）根據受傷的原因，分為機械性損傷、物理性損傷、化學性損傷、生物性損傷。
（三）根據顏色，歐洲創面RYB分類方法將二期或延期愈合的開放創面（包括急性和慢性創面）分為紅、黃、黑及混合型。創面的愈合是由黑到黃，再到紅色的變化過程，同時慢性創面可同時存在黑、黃、紅的情況。
1.紅色創面：紅色創面可能處于創面愈合過程中的炎癥期、增生期或成熟期，涵蓋了傷口愈合過程的任何階段。
2.黃色創面：黃色創面包括的顏色從黃色到白色、灰色，主要由黃色的脂肪、白色或灰色的肌腱、感染創面或腐痂組成，無明顯愈合傾向。此階段如處于濕潤環境易滋生細菌而致感染，影響愈合時間與質量。如何清除壞死組織與控制感染是本階段治療的重點。
3.黑色創面：黑色創面主要是全層皮膚壞死形成的厚而干的焦痂，常為黑棕色及棕褐色，含有壞死組織，同樣無愈合傾向。此期需要采用各種積極手段清除壞死焦痂和黃色的壞死脫落物，保護創面直至愈合。
傷口RYB分類
（四）根據傷口受污染的情況，分為清潔傷口、清潔污染傷口、污染傷口、感染傷口。
1.清潔傷口：清潔傷口指未受病原微生物污染的傷口和未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口腔等部位的傷口。
2.清潔污染傷口：清潔污染傷口指未受病原微生物感染，但與呼吸道、消化道、泌尿道、口腔等部位有關聯的傷口。
3.污染傷口：如開放性創傷、急性炎癥等傷口。
4.感染傷口：如有壞死組織的外傷傷口、空腔臟器穿孔手術傷口等傷口。
二、什么是傷口愈合？
傷口愈合是指由于遭受外力作用，皮膚組織完整性出現離斷或缺損后的協同愈復過程，包括各種組織再生、肉芽組織增生、瘢痕組織形成。
輕度的創傷僅限于皮膚表皮層，稍重者有皮膚和皮下組織斷裂，并出現傷口；嚴重的創傷可有肌肉、肌腱、神經的斷裂及骨折。前者可直接通過上皮再生愈合，后兩者由于創傷嚴重，皮膚自身無法修復愈合，常需人工干預治療，如進行皮膚縫合或植皮修復手術。如果皮膚附屬器（毛囊、汗腺及皮脂腺）遭完全破壞，則不能完全再生，需通過瘢痕修復。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達到完全再生。
傷口愈合分為三期：Ⅰ期愈合，Ⅱ期愈合及Ⅲ期愈合。
（一）Ⅰ期愈合：Ⅰ期愈合見于組織缺損少、創緣整齊、無感染、經粘合或縫合后創面對合嚴密的傷口，例如手術切口。這類傷口血凝塊較少，炎癥反應輕微，表皮再生速度快，肉芽組織生長良好，2～3周完全愈合，形成的瘢痕較小。
（二）Ⅱ期愈合：Ⅱ期愈合見于組織缺損較大、創緣不齊、對合不良或伴有感染的傷口。這類傷口由于壞死組織多或伴隨感染，可引起局部組織變性、壞死，炎癥反應明顯。待感染被控制，壞死組織被清除以后，再生程序才能被啟動。此外，此類傷口收縮明顯，需依靠從傷口底部及邊緣長出大量的肉芽組織將傷口填平，其愈合的時間較長，形成的瘢痕較大。
（三）Ⅲ期愈合：傷口表面的血液、滲出液及壞死物質干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下進行愈合過程，待上皮再生完成后，痂皮即脫落。表皮再生必須首先將痂皮溶解，然后才能向前生長，故痂下愈合所需時間通常較無痂者長。痂皮使創面相對干燥，不利于細菌生長，故對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲液較多，尤其是出現痂下細菌感染時，痂皮反而阻擋了滲出物引流排出，使感染加重，不利于愈合。
三、傷口是如何愈合的？
傷口愈合的基本階段為：止血/凝血期、炎癥反應期、增殖修復期、成熟穩定塑形期。
（一）止血/凝血期（止血階段）
從創面形成的一瞬間開始，機體首先出現的反應是自身的止血過程。
止血是愈合的第一階段，身體激活人體的緊急修復系統如凝血系統等（形成一個水壩阻止排水）。在此過程中，血小板會與膠原蛋白接觸產生激活聚集效應，中央的凝血酶引發纖維蛋白網狀物的形成，纖維蛋白網狀物將血小板凝聚塊變得更穩定，有效阻止出血。
止血期
（二）炎癥反應期（防御/炎癥階段）
自創面形成開始的前2～3天。
第二階段為防御/炎癥階段，重點在于破壞細菌和清除壞死碎屑，目的是為傷口組織的生長準備傷口床。在第二階段，嗜中性粒細胞（白細胞的一種）進入傷口，以破壞細菌并清除壞死碎片。嗜中性粒細胞數量通常在受傷后24～48小時內達到高峰，3天后數量大大減少。隨著白細胞離開，巨噬細胞到達，繼續清除碎片，同時還分泌生長因子和蛋白質，將免疫細胞吸引到傷口處以促進組織修復。該階段通常持續4～6天，并且常常伴有紅、腫、熱、痛等炎癥反應。
炎癥期
（三）增殖修復期（增殖階段）
可以分為上皮再生和肉芽組織形成兩個階段，發生于創面形成后的2～24天。
一旦壞死組織被清除，傷口進入增生階段，此階段重點是填充和覆蓋傷口。增生階段分為三個步驟：
1.填充傷口：有光澤的深紅色肉芽組織充滿結締組織的傷口床，形成新的血管。
2.傷口邊緣收縮：傷口邊緣收縮并拉向傷口中心。
3.覆蓋傷口（上皮形成）：上皮細胞從傷口床或邊緣產生，并開始以越級方式越過傷口床直到傷口被上皮覆蓋。
增殖期
（四）成熟穩定塑形期（重塑階段）
傷口愈合的最后一個階段，表皮及真皮愈合，但肉芽組織中的膠原蛋白堆積會導致瘢痕的形成。
當創面被再生的上皮細胞完全覆蓋后，創面的愈合過程并沒有完全結束，將進入重塑階段。新生的肉芽組織和上皮細胞還需要進一步分裂、分化、轉型，使其力量增強，最后才使創面得以完全愈合。經歷此階段，膠原纖維重新排列，組織重塑和成熟，拉伸強度總體上增加（最大強度仍明顯低于原本組織強度）。成熟階段時間比較漫長，通常持續21天到1年。
四、出現傷口該怎么處理？
傷口的良好修復關鍵在于正確科學的處理，目的是盡可能在短時間內閉合傷口，完成再上皮化。評價各種傷口處理方法是否科學的標準應是能否實現愈合時間與愈合質量的統一。
（一）清除刺激源
如熱燒傷、化學燒傷必須立即中止致傷源，將傷口置于清水下沖洗30分鐘以上，盡可能祛除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。每次更換敷料時要仔細清除粘附于傷口表面的壞死組織、滲液等，注意勿將敷料棉織纖維遺留于傷口內，使之成為異物，影響傷口愈合。
（二）清除壞死組織
現代傷口護理的觀點認為：對壞死組織應盡早清除。理由如下：
1.壞死組織自溶后經創面吸收可成為毒素，引起機體中毒。
2.壞死組織富含蛋白質等營養，是細菌生長繁殖的良好培養基，易導致感染。
3.壞死組織附著于創面可成為不良刺激源，影響毛細血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而會阻礙傷口愈合。
清創常用方法有4種：外科/機械清創（用外力擦拭，刀剪剪除或鑷子鉗除壞死組織）；酶解清創（用水解酶、枯草桿菌酶等分解壞死組織）；自溶清創（用封閉敷料截住傷口水分，軟化壞死組織，傷口滲出中的酶溶解、液化壞死組織，隨更換敷料時清除）；生物清創（利用無菌環境下培育的蛆蟲，多為絲光綠蠅的幼蟲，吞食、消化壞死組織和致病微生物）。
（三）預防和控制感染
包括清潔傷口（可用無菌生理鹽水清洗傷口）；加強營養支持；更換敷料時無菌操作，預防交叉感染；定期監測傷口感染情況；等等。
（四）保護傷口及其周圍組織
使用減壓墊降低傷口及其周圍組織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預防分泌物、排泄物污染；采取保護性體位或放置保護性支架；等等。
（五）為傷口愈合提供一個濕潤的環境
根據傷口大小、深度、顏色及滲液量等情況，選擇恰當的封閉敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個低氧、濕潤的愈合環境。如使用泡沫敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料等。
（六）控制流出的液體和氣體
對于滲液量較多，特別是感染性滲液傷口，應采用吸收滲液良好的敷料，在吸除滲液的同時減少創面細菌滋生，對于較深的竇道性傷口可用封閉式負壓吸引技術吸除流出的液體和氣體，以免對傷口造成不良刺激和浸漬。
（七）重視身心整體調護
定期進行傷口疼痛評估，換藥操作時重視人文關懷，最大限度減輕不適感。
五、不同類型的傷口，護理時該注意什么？
（一）紅色傷口
保護傷口及其周圍組織，保持傷口部位濕潤清潔。
（二）黃色傷口
清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物和控制局部感染。
（三）黑色傷口
清創，盡早清除壞死組織，清創的方法因人而異。
（四）混合傷口
1.“25%紅色傷口+75%黑色傷口”處理原則為：以清除黑色壞死組織為主，兼顧保護紅色傷口。
2.“25%黃色傷口+75%黑色傷口”處理原則為：以清除黑色壞死組織為主，兼顧去除黃色分泌物，控制局部感染。
3.“50%紅色傷口+50%黃色傷口”處理原則為：以清除黃色分泌物及失活組織為主，兼顧保護紅色肉芽組織。
（五）淺層傷口
防止和減輕感染，保存殘留的上皮組織，為再上皮化提供一個適宜的愈合環境。
（六）全層傷口
盡早去除壞死組織并覆蓋創面，以保存殘留的上皮組織，為再上皮化提供一個適宜的愈合環境。
（七）急性傷口
盡快恢復機體的功能和修復受損的組織。首先穩定病人情緒，估計傷情和傷口情況。然后快速清創，淺表急性傷口用敷料封閉傷口；全層傷口可清創后縫合傷口，以求Ⅰ期愈合；對有張力的傷口，選用恰當的敷料封閉傷口以保護傷口，或用保濕敷料調理傷口，以求Ⅱ期愈合。
（八）慢性傷口
由于慢性傷口形成時間長，都有不同程度的皮膚組織營養不良甚至壞死，因此其護理原則是：正確估計慢性傷口的形成原因、傷口深度及范圍、配合程度、主觀愿望等。采用病人能夠接受的有效方式清創，將慢性傷口轉化為急性傷口狀態，從生理上提供細胞按時間順序愈合的機會，在此基礎上使用合適的敷料進一步做傷口調理、促進愈合。
六、濕性愈合與干性愈合
（一）干性愈合
1.定義??
干性愈合是指受傷后利用機械性辦法反復清創，直至壞死組織完全消除，減少周圍的正常組織被壞死組織的感染，最終達到愈合目的。通俗來說，就是敞開傷口，使傷口接觸氧氣，供給細胞生長各種生化反應所需，促進傷口愈合；同時保持傷口干燥，促進傷口結痂。
干性愈合
2.優點??
價格便宜，材料成本低。
3.缺點?
（1）傳統的紗布敷料容易與傷口新生肉芽組織粘連，且需頻繁更換敷料，在更換敷料時很可能會再次損傷傷口，導致患者疼痛不適，愈合速度慢。（2）無法隔絕細菌的侵入，痂下容易積膿等。（3）遇到滲液量多的傷口，需頻繁更換敷料，增加換藥費用及醫務人員工作量。（4）傷口的溫度和濕度得不到保障，延長了愈合的時間。（5）干痂皮容易被患者自行揭除，造成傷口再次損傷。
（二）濕性愈合
1.定義??
濕性愈合指的是保持傷口局部濕潤，無痂皮生長。在這樣的前提下，護理傷口時創造接近生理狀態的濕性愈合環境，就有利于肉芽的生長，便于皮膚修復細胞的分裂增殖，從而促使傷口的完整愈合。
濕性愈合
2.優點
（1）無痂皮形成，避免表皮細胞繞經痂皮下遷移而延長愈合時間。（2）濕潤和低氧環境能刺激毛細血管的新生，促進成纖維細胞和內皮細胞的生長，有利于角質細胞的增殖。（3）發揮了滲液的重要作用，使敷料不粘連創面，避免新生肉芽組織再次機械性損傷，明顯減輕了換藥時的疼痛，為創面的愈合提供了適宜的環境。（4）保留創面滲液，有利于釋放并激活多種酶和酶的活化因子，促進壞死組織與纖維蛋白的溶解，滲液還能有效地維持細胞的存活，促進多種生長因子的釋放，刺激細胞增殖。（5）密閉狀態下相對微酸環境可直接抑制細菌生長，有利于白細胞繁殖及發揮功能，提高局部的免疫力。
干性愈合VS濕性愈合
3.濕性愈合敷料
（1）水凝膠敷料：水凝膠敷料是一種活性膠質軟膏，呈半透明，無黏性，含水量一般在80%～90%，使傷口產生水合作用，提供理想的濕潤環境。主要適用于部分皮層或全皮層損傷傷口、有黃色腐肉或黑色壞死傷口，促進壞死組織自溶，加速傷口愈合，起到自溶清創作用，同時也具有填充傷口的作用。
（2）水膠體敷料：水膠體敷料具有優越的滲液吸收性能，外層半透膜能防水透氣，預防二次污染。有良好的彈性及自黏性。適用于表淺和部分皮層損傷的傷口，小到中量滲液的傷口；主要特點是由親水性顆粒與疏水性聚合物組成，可以吸收少到中量的傷口滲液，形成潮濕的傷口愈合環境，不撕裂新生肉芽組織，促進上皮細胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，防止細菌侵犯。
（3）藻酸鹽敷料：藻酸鹽敷料以藻酸纖維為主要原料，主要適用于中到大量滲液的傷口，輕度出血的傷口；特點是可以吸收自身滲液重量的20倍滲液量，具有快速吸收能力，且換藥時不會引起傷口疼痛。膠體與創面之間的鈣離子交換可使傷口迅速止血，吸附血小板促進血凝塊生成。同時在為傷口創造濕潤的環境中，起到自溶性清創的作用，促進肉芽組織生長。
（4）泡沫類敷料：泡沫類敷料分為有黏膠和無黏膠兩類，由發泡性高分子材料構成，能夠吸收自身重量的25～30倍滲液，促進肉芽生長；適用于大部分的傷口，特點是吸收中到大量滲液，防止肉芽組織水腫、不浸漬周圍皮膚；吸收滲液后向內膨脹，更契合傷口形狀；柔軟，具有一定厚度，能有效緩沖傷口局部壓力。
（5）離子敷料：離子敷料適用于感染有膿性分泌物的傷口；主要特點是敷料中含銀或銀復合物，能持續有效地釋放銀離子，迅速殺菌，快速大量吸收滲出液，減少皮膚浸漬，保持傷口濕潤，自黏性較好，透氣防水，有較強的抗感染功效，能顯著加快傷口愈合，縮短療程并減少瘢痕的形成。