四、驗案精選

案例1：木防己湯、穿青海甲湯、小活絡丹等合方加減治療類風濕關節炎

李某，男，55歲。2009年8月21日初診。類風濕關節炎病史2年，肘關節已不能伸直，疼痛明顯，雙腕、膝、踝關節腫痛灼熱，晨僵顯著，未服激素。患者步履艱難，口干口苦，大便干結，小便黃。舌紅，苔白黃干裂，脈滑數。輔助檢查：類風濕因子（RF）234 IU/mL，血沉（ESR）34mm/h，C反應蛋白（CRP）2.44mg/dL。X射線示：關節間隙變窄，骨質疏松，周圍軟組織腫脹。

西醫診斷：類風濕關節炎。

中醫診斷：痹證（濕熱內蘊、氣血痹阻）。

治法：清熱利濕，宣通經絡。

處方：生石膏30g，木防己15g，桂枝15g，青風藤20g，海風藤20g，穿山龍20g，山甲珠15g，羌活10g，桑枝25g，地龍20g，忍冬藤30g，木瓜15g，秦艽15g，生甘草10g，當歸20g，川芎15g，制草烏5g，制川烏5g，乳香5g，沒藥5g，7劑。水煎服，日一劑。早晚飯后一小時加熱服用。

二診（2009年9月4日）：患者肘關節疼痛明顯減輕，各關節腫脹灼熱亦有好轉，肢體活動改善。仍有晨僵，持續約1小時，且服藥后大便稀，日3～4次。舌暗紅，苔干裂，脈滑。原方既效，守方去生石膏30g，加生黃芪20g，再服14劑。

三診（2009年9月15日）：諸癥改善，關節疼痛輕微，肘、腕、膝、踝關節活動幅度加大，唯有肘關節灼熱存在，腹瀉消失，舌暗紅苔白膩，脈滑。王慶國調整如下：前方加生石膏15g，蒼術15g，黃柏10g，21劑。

患者堅持服藥3個多月后，諸癥基本消失，復查各項檢查，指標趨于正常，隨后予中成藥鞏固調理。

按：本案患者濕熱交阻，流注經絡，灌注骨節，著于筋脈，則見雙腕、膝、踝等關節腫痛灼熱；濕熱內盛，阻滯氣機運行，則氣血津液瘀阻于四肢關節而不流通，筋骨失于濡養，而見晨僵顯著；肝火偏盛，熱熾傷津，則口干口苦。故王慶國以木防己湯、穿青海甲湯加味，清利濕熱，祛風通絡，宣通痹阻；配以小活絡丹溫經散寒，痰瘀同治，其中制川烏、制草烏溫經散寒定痛；乳香、沒藥相伍，活血消腫止痛效佳，蓋氣滯血凝于經絡，非大劑辛溫活血不見其功，王慶國治以寒熱同調之法，相得益彰，故患者服藥7劑后，關節灼熱疼痛即見好轉。但患者腹瀉明顯，責之藥力過于寒涼，故二診時去生石膏30g，加黃芪20g，三診時患者腹瀉消失，各關節腫脹疼痛繼續改善，以本方為基礎，患者服藥3個多月，各項檢查指標趨于正常，癥狀穩定，終以收功。

案例2：桂枝芍藥知母湯、木防己湯、穿青海甲湯等合方化裁治療類風濕關節炎

趙某，女，87歲。2015年7月29日初診。主訴：雙腕關節腫脹疼痛半月余。現病史：雙腕關節腫脹、發熱、酸脹疼痛，手關節疼痛腫脹，其他關節尚好，但怕冷，手腳容易涼，口干口苦，納食一般，大便日1次，小便可，睡眠可。舌淡紅苔黃膩，脈弦。輔助檢查：血沉50mm/h，C反應蛋白偏高。

西醫診斷：類風濕關節炎。

中醫診斷：痹證（寒熱夾雜，熱盛為主，濕熱痹阻，瘀血入絡證）。

治法：溫清并用，清利濕熱，活血通絡，宣通痹阻。

處方：穿山龍30g，青風藤20g，海風藤20g，生石膏40g，生地黃40g，生黃芪20g，桂枝10g，桑枝30g，木防己15g，黨參15g，太子參10g，北沙參10g，焦山楂10g，炒神曲10g，白芍25g，知母10g，炒白術20g，制附片10g，乳香3g，沒藥3g，7劑。水煎服，日一劑。早晚飯后1小時加熱服用。

二診（2015年8月5日）：諸癥大減，腕關節腫消，疼痛減輕，手關節疼痛減輕，偶有頭暈，納食可，二便可，舌淡紅苔白黃，脈弦細。前方附片減至5g，繼服14劑。

三診（2015年8月26日）：諸癥穩定，腕關節已經不腫，輕微疼痛，手關節亦大為改善，舌暗紅苔白膩，脈弦滑。前方加陳皮20g，生石膏加至60g，生地黃加至50g，7劑。

四診（2015年9月2日）：上肢關節痛減，但右腰痛牽及右下肢，腰髂關節有壓痛，大腿后有壓痛，怕冷，舌暗苔白黃，脈細。前方加炒白術至30g，加川續斷15g，7劑。

處方：穿山龍30g，青風藤20g，海風藤20g，生石膏60g，生地黃50g，生黃芪20g，桂枝10g，桑枝30g，木防己15g，黨參15g，太子參10g，北沙參10g，焦山楂10g，炒神曲10g，白芍25g，知母10g，制附片5g，乳香3g，沒藥3g，陳皮20g，炒白術30g，川續斷15g，7劑。

五診（2015年9月9日）：腕關節腫消，中指屈伸時疼，左腳踝疼，腰疼，腿乏力，舌淡紅苔白膩，脈滑。生石膏加至80g，加牛膝10g，炙麻黃6g，7劑。

六診（2015年9月16日）：關節腫痛基本控制，無腫脹，現感胸骨后痛連及兩肩，呼吸加深，食欲差，睡眠可，二便可，舌暗紅苔白黃，脈弦細。用2015年7月29日一診方，石膏加至50g，加柴胡10g，半夏10g，香櫞10g，去乳香、沒藥。

處方：穿山龍30g，青風藤20g，海風藤20g，生石膏50g，生地黃40g，生黃芪20g，桂枝10g，桑枝30g，木防己15g，黨參15g，太子參10g，北沙參10g，焦山楂10g，炒神曲10g，白芍25g，知母10g，炒白術20g，制附片10g，柴胡10g，半夏10g，香櫞10g，14劑。

按：本案患者證屬寒熱夾雜，熱盛為主，濕熱痹阻，瘀血入絡，故治宜溫通并用，清利濕熱，活血通絡，宣通痹阻。方用桂枝芍藥知母湯、木防己湯、穿青海甲湯等合方化裁。其中，桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》，曰：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”方中麻黃、桂枝祛風通陽；附子溫經散寒止痛；白術、防風祛風除濕；知母、芍藥養陰清熱；生姜降逆止嘔；甘草健脾調中，其中白術、附子合用，對風濕病肌肉或關節疼痛，有良效。桂枝、麻黃與白術合用，又能起到微汗通陽之功，是治療風濕的主要方法。綜上，全方溫經散寒止痛，祛風除濕，又能滋陰清熱。木防己湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，曰：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。”本方雖只有四味藥，卻具有寒熱并行、攻補兼施的特點。其中木防己辛苦寒，泄利消飲，桂枝辛溫，通陽化氣，二藥相伍，能開結祛飲；人參扶正補虛，石膏清解郁熱。上藥合用，共奏宣通陽氣、消除飲邪、清泄郁熱之功。

穿青海甲湯則為王慶國臨床喜用之經驗方。本方由穿山龍、青風藤、海風藤、山甲珠等組成。方中青風藤、海風藤可祛絡中之風，對游走性肢體疼痛效果較佳，為治療關節不利、麻木拘攣之要藥；穿山龍味苦性平，能祛風勝濕，活血通絡，熱痹多用，可用治風濕痹痛、肌膚麻木、關節屈伸不利等；山甲珠性善走竄，功專行散，力至全身，內通臟腑，外透經絡，直達病所，功善活血化瘀、搜風通絡、破堅通閉，其力甚強，臨床廣泛用治風濕痹痛、關節強直、手足拘攣等，諸藥合用，共奏祛風勝濕、通經活絡之功。由于穿山甲價格很貴，為了減輕患者的經濟負擔，王慶國臨床多用其他藤類藥物代替穿山甲使用。例如：祛風通絡用絡石藤、伸筋藤、透骨草；清熱通絡用忍冬藤、桑枝；和血通絡用雞血藤等。

案例3：穿青海甲湯、木防己湯、麻黃附子細辛湯、桂枝芍藥知母湯合方加減治療類風濕關節炎

徐某，女，17歲。2013年12月5日初診。主訴：類風濕關節炎3年。現病史：患者3年前出現關節腫痛，診斷為類風濕關節炎，經中藥治療（具體不詳）后好轉。后因中考期間精神壓力過大復發，刻診：肘腕關節紅腫、不痛，四指指間關節腫，晨僵嚴重，關節怕冷，舌質紅苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：血沉45mm/h，類風濕因子41IU/mL。

西醫診斷：類風濕關節炎。

中醫診斷：濕熱痹證（濕熱痹阻，經絡不通，寒熱錯雜）。

治法：清熱利濕，宣通經絡，寒熱同調。

處方：穿山龍30g，青風藤30g，海風藤30g，漢防己10g，生石膏50g，桂枝15g，白芍15g，生曬參10g，生薏苡仁20g，木瓜20g，炙麻黃10g，制附片8g，細辛4g，蒼術15g，防風10g，生甘草15g，14劑。

二診（2014年1月21日）：服藥后關節紅腫消失，患者原方續服14劑。現自覺周身困重，前方去生曬參，加生黃芪20g，制附片加至10g，21劑。

三診（2014年2月20日）：服上方后肘腕、指間關節紅腫大為減輕，周身困重改善，唯勞累后癥狀加重，乏力氣短，舌暗淡邊有齒痕，苔薄白。予前方去木瓜，加豨薟草20g，麥冬10g，生石膏改為40g，續服21劑，以觀后效。

按：類風濕關節炎在中醫古籍中并無相對應的病名，按其臨床表現可歸屬于中醫“痹證”“歷節”等病癥，本病的發生常與正氣不足，腠理不密，衛外不固，外感風寒濕熱之邪，導致肌肉、筋骨、關節、經絡痹阻，氣血運行不暢有關。臨床上濕熱為患成痹者亦屬常見，《金匱翼》有云：“熱痹者，閉熱于內也……腑臟經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱。”王慶國治療濕熱痹阻證，以清熱利濕、宣通經絡為主要治法，選用加減木防己湯、桂枝芍藥知母湯、穿青海甲湯等加減治療。本例患者屬類風濕關節炎慢性活動期復發，有典型的晨僵、關節紅腫等表現，屬濕熱痹阻，虛實互見，寒熱錯雜。王慶國以穿青海甲湯合桂枝芍藥知母湯為主方進行治療，且石膏重用至50g，然恐方中寒涼太甚，有遏傷中陽之弊，故在清熱藥中反佐辛溫的桂枝、麻黃、附片、細辛等，寓相反相成之意。二診服藥后效果明顯，仍以前方出入治療。三診時續減清熱之力，佐以補益扶正，以圖后效。

案例4：穿青海甲湯、加減木防己湯合方加減治療類風濕關節炎

吳某，男，73歲。2014年2月13日初診。現病史：患者3年前因勞累受涼后出現雙手近端指間關節（PIP）3～5、掌指關節（MCP）3～4腫脹、疼痛，伴有晨僵＞1小時。患者未予重視，未進行診治。半年后，患者雙手PIP3～5、MCP3～4關節疼痛加重并逐漸累至雙腕、雙足、雙肩、雙踝關節，雙腕、雙肩關節活動受限，影響持物、翻身等活動，遂就診于北京協和醫院，查：類風濕因子（RF）663IU/mL、抗CCP抗體＞200IU/mL、血沉（ESR）120mm/h、超敏C反應蛋白（HsCRP）5.17mg/L。診斷為類風濕關節炎。北京協和醫院予洛索洛芬鈉60mg，每周3次，以消炎止痛；來氟米特20mg，日1次；甲氨蝶呤片10mg，每周1次，以抑制免疫；醋酸潑尼松10mg，日1次，以抗炎止痛治療，并先后注射生物制劑——重組Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）一個療程，疼痛緩解不明顯，炎癥指標持續增高。患者因服用多種藥物出現胃痛、納少的癥狀，癥狀緩解不明顯，前來王慶國處就診。

刻診：全身多關節疼痛，低熱，體溫多波動在36.6～37.3℃之間。以雙手PIP3～5、MCP3～4腫脹、疼痛為主，伴有晨僵＞1小時，關節疼痛處紅腫，局部膚溫高，雙手、雙腕關節活動受限，影響持物、翻身等活動，自汗，眠差，小便可，大便干。舌質淡紅苔白黃，脈滑大有力，來去急速。專科查體：雙手PIP3～5、MCP3～4、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝關節腫脹、壓痛（+）；雙手MCP關節尺偏，輕度半脫位，左手無名指出現“天鵝頸”；雙浮髕試驗（-）；雙4字實驗（-）；四肢肌力4級，四肢肌肉未見明顯萎縮。

西醫診斷：類風濕關節炎。

中醫診斷：尪痹（濕熱痹阻，血分熱毒，經絡不通）。

治法：清利熱濕，涼血解毒，寒熱同調，兼以溫通經絡。

處方：穿山龍30g，青風藤30g，海風藤30g，漢防己15g，水牛角絲30g（先煎），生石膏80g，知母30g，桂枝15g，白芍30g，炙麻黃10g，生薏苡仁30g，木瓜30g，桑枝30g，生白術30g，生甘草20g，7劑，水煎服，日一劑。

二診（2014年2月20日）：患者行動仍輕度受限，日常活動尚能自理，精神較前明顯改善，全身多關節疼痛較前明顯緩解，關節疼痛處仍紅腫，局部膚溫較前降低為基本正常，小便可，大便溏。舌質淡紅苔白黃，脈滑大有力，來去急速。繼以穿藤通痹湯加減，石膏減至50g，前方加制附片15g，豨薟草30g，蒼術20g，14劑。

三診（2014年3月6日）：服前方并且配合西藥治療，全身多關節腫痛較前明顯減輕，腫脹及晨僵較前明顯好轉，現覺胃脘及胸脅脹滿，大便溏。舌質淡苔黃膩，脈滑有力。前方加焦三仙各10g，陳皮10g，7劑。

其后仍以穿藤通痹湯加減，患者堅持服藥3個多月，諸癥基本消失，化驗各項指標趨于正常，隨后予中成藥鞏固調理。