經方龍頭時方尾，專病專藥以點睛

徐師將其多年臨床經驗總結成一句話，供我們去理解他的診療思路，以方便我們在跟診時能更準確地抓住核心，即“經方為龍頭，時方為龍尾，專病專藥畫龍點睛”。而這到底寓意為何？首先，經方主要為傷寒經典中的方劑，可為單方，也可為合方。經方是要憑脈診來考慮的，對整個組方起著引導作用。它不僅體現了病位、歸經，也體現了對于病機的層層分析與剝離，更指導了治則治法的大方向。定了準確的龍頭，就相當于抓住了主癥與主證，合入常用、效佳的時方，以加強效力或是對兼證進行處理。最后，辨證與辨病相結合，加入治療患者疾病的專藥或者藥對，力更專，效更強，標本兼治。

下面就從具體的案例來分析吧。

【案一】

某女，56歲。

主訴：胸痛胸悶半月余。

病史：胸痛胸悶半月余，聲音低沉，口苦，眼干。高血壓病史6年，糖尿病病史3年。晨起空腹血糖8mmol/L?？滔聲r有胸悶，偶有便秘，不便秘時會有大便不成形，小便有泡沫，納眠可。左關弦滑尺弱，舌淡胖齒痕、苔薄略黃。

辨證：少陽少陰合病。

治法：調和樞機。

方藥：柴胡10g，姜半夏12g，紅參6g，黃芩9g，茯苓30g，桂枝10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生大黃7g，黃連20g，炙甘草6g，制附子10g，炮姜10g，生姜10g，枸杞子30g，黨參30g，天花粉24g，龍膽草10g，丹參20g，檀香3g，砂仁10g，大棗5枚。10劑。

服藥兩周，胸悶消失，繼續原方鞏固治療。

【案二】

某男，52歲。

主訴：右手手抖3個月。

病史：患者3個月前出現手抖，下肢無力。晨起空腹血糖6.8mmol/L，血壓不穩定?？滔掳Y見口干，二便調，大便成形。脈右弦滑略弱，左關細弦滑，舌紅苔薄胖大齒痕。

辨證：少陽厥陰合病。

治法：和解少陽，清上溫下。

方藥：柴胡10g，半夏12 g，黃芩9g，生牡蠣30g，生龍骨30g，茯苓15g，桂枝10g，烏梅10g，制附子10g，甘草6g，鱉甲10g，龜甲10g，龍膽草6g，珍珠母30g，酸棗仁10g，延胡索10g，全蝎3g，天麻10g，鉤藤24g，生姜10g，大棗5枚。20劑。

服藥后手抖改善，繼續上方，治療月余，諸癥好轉。

此二案皆是以柴胡加龍骨牡蠣湯為龍頭來治療的，此方出自《傷寒雜病論》，原文為“傷寒八九日，下之，腹滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。主治太陽表證誤下，邪氣內陷少陽，三焦樞機不利，表里虛實同病，升降平衡失調。原方由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹（常以他藥替代）構成。其中柴胡、黃芩和里解外，桂枝調和營衛，通達郁陽，以治寒熱往來；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃泄里熱，和胃氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養營，扶正祛邪，在和解少陽的同時，注重調節氣機，且鎮驚安神。徐師用12個字形容本方的特點——“發中有收，收中有透，相得益彰”。徐師在臨床中運用此方十分廣泛。他將“柴龍牡證”患者的望診形態總結為“脖子短，偏胖，臉寬”。

柴胡加龍骨牡蠣湯用治少陽病，但使用時要注意少陽向少陰的轉變，也要注意少陽與厥陰的關系。第一個案例，徐師辨證為少陽少陰合病，此為獨創的辨證，其實這里運用了柴胡加龍骨牡蠣湯與四逆湯的變方，旨在先固其根，之后再治便可撥亂反正。而第二個案例，則是從少陽與厥陰入手，是柴胡加龍骨牡蠣湯與烏梅丸的變方，旨在調整闔與樞的關系，想讓疾病從厥陰回出少陽。

“柴龍牡”的病案使我明白，要想準確地確定經方龍頭，一定要以脈來定。中取定病位，沉取定虛實。確定好龍頭，就是確定了治則的方向，在此情況下，臨證配伍時方，便不會有太大的偏差，療效也一定會出現。而之后，需要積累專病專藥，謹慎辨證，大膽使用。

【案三】

某女，33歲。

主訴：手指晨僵3年。

病史：患者手指晨僵3年，被診斷為類風濕關節炎?？诓桓?，略苦。大便黏，不成形。月經正常。舌紅苔薄白偏干，左右兩關不調。

辨證：少陽太陰合病。

治法：調和肝脾。

方藥：柴胡10g，桂枝10g，干姜3g，天花粉24g，生牡蠣30g，黃芩9g，炙甘草6g，當歸10g，白芍10g，川芎6g，澤瀉10g，茯苓10g，生白術10g，威靈仙20g，青風藤15g，豨薟草15g，透骨草10g，伸筋草10g，全蝎6g，土鱉蟲10g。20劑。

二診：諸癥皆可，改為桂枝芍藥知母湯化裁。

本案是以柴胡桂枝干姜湯為龍頭，其原文為“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”。歷代醫家認為，柴胡桂枝干姜湯治療少陽傳入太陰的疾病。少陽為樞，是表證傳里的樞機，是三陽傳入三陰的樞機。因此少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實的大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景于第146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著又在第147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。傷寒大家劉渡舟老先生在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之?！?/p>

在徐師的這個病案中，患者的主訴即為手指晨僵3年，患類風濕關節炎3年，同時“口不干，略苦”“舌紅偏干”，存在著少陽病，“苔薄白”“大便黏，不成形”提示著太陰的疾病。于是龍頭定為“柴桂姜”，肝脾同治。肝主疏泄，通達氣機，脾生血，為肝提供原料，滿足肝之“體陰而用陽”的特性，從而讓四肢關節得到濡養。柴胡疏肝解肌，通暢血脈。桂枝通絡，助陽化氣，調和營衛，《本草綱目》言：“桂枝……治一切風冷風濕，骨節攣痛，解肌開腠理，抑肝氣，扶脾土，熨陰痹?！备山囟蛔?，溫脾陽。而其他的藥物，在“龍頭”的帶領下又可大致分為兩類，即柔肝與健脾養血。威靈仙、透骨草、伸筋草、青風藤、豨薟草、全蝎、土鱉蟲皆為搜風通絡、疏散肝氣而止痛之品；當歸、白芍、川芎入肝經血分，補血活血，緩急止痛，其中，白芍還與前面的柴胡成為藥對，治療肝之郁而不達，并且柔肝、益陰養血。澤瀉、茯苓、生白術健脾滲濕，使脾之運化正常，一方面助肝之氣機升降正常，另一方面生化氣血，為肝提供物質基礎。值得一提的是，青風藤與豨薟草是徐師常用的經驗藥對，前者主治上肢酸痛，后者主治腰以下酸痛。

第二次就診時，患者諸癥皆有好轉，少陽郁熱及水飲改善。改為桂枝芍藥知母湯，以太陰為本，兼治太陽、少陽。幾個月后，患者基本痊愈。

【案四】

某男，79歲。

主訴：排尿不暢3年，加重兩個月。

病史：患者3年前出現間斷排尿不暢，檢查有前列腺增生。兩個月前行腹膜癌手術，排尿不暢加重，尿痛，尿中泡沫多，但夜尿多。既往有糖尿?。ǔ科鹂崭寡?～9.1mmol/L）、冠心病、高脂血癥。刻下癥見腰酸腰痛，活動后改善，大便可，納可，眠一般，易生氣，心情不爽。舌暗紅胖苔黃略膩邊瘀斑，舌下絡脈青紫明顯，脈兩尺浮弦滑，沉取無力。

辨證：腎不化氣。

治法：填精化氣。

方藥：天花粉24g，附子7g，瞿麥30g，茯苓30g，山藥30 g，秦艽10g，土鱉蟲10g，金蕎麥50g，劉寄奴30g，雞內金15g，水蛭5g，荔枝核10g，女貞子30g，龍葵10g，全蝎5g，烏梢蛇30g，鱉甲10g，三七粉15g，血竭粉9g。10劑。

藥后患者癥狀有改善，繼續治療。

目前最困擾患者的問題是小便不暢，這與既往前列腺病史有關，也與術后元氣不足有關。徐師從少陰水氣紊亂入手，定下化氣、利水、潤燥之法。小便問題與腎和膀胱的氣化關系十分密切，解決氣化問題也是治病之本，故以《金匱要略》中的栝樓瞿麥丸為龍頭，其中附子溫陽化氣，天花粉、瞿麥、茯苓利水潤燥，山藥健脾消積同時填精化氣，全方以“溫”“化”“行”為核心，兼顧脾腎。同時，考慮到患者腫瘤術后，在此基礎上需調理體質，順應前面“化”“行”之法，又用全蕎麥、雞內金消積運化，土鱉蟲、水蛭、劉寄奴、血竭粉、全蝎、三七化瘀通滯，破血通經，荔枝核行氣散結，烏梢蛇搜絡，鱉甲軟堅散結，龍葵清解余毒。

由此可以看出，在每個病案中，龍頭都是一把瞄準靶心的槍，它不僅是對主要癥狀的把握，也是對病機的準確認識與把握，更是對所有藥物的統領。徐師常說，用每一個藥物時，都需要搞清楚它們是起什么作用的，如若說不出來，便不能用。那么，如何明了自己所用藥物的作用呢？一方面是讓這些藥物跟隨著龍頭的經方，另外一方面則是根據其他具體的病理狀況以加減。仲景之方不僅僅妙在簡單的藥物、劑量，更妙在其背后配伍的醫理與指導思想。所以，當辨證無誤，選擇了準確的經方針對核心病機，我們之后的配伍便很靈活，或是加強前面的功效，或是抑制前方的太過，或是彌補前方的不足（如照顧兼證），或是辨病用藥，最終達到標本同治，主次兼顧。總之，掌握了經方背后的深層次含義，一切或許都會迎刃而解。